Fracturas de Cuello Femoral no diagnosticadas en Casos Ipsilaterales con la Diáfisis

Dr. Rubén Darío Hernández; Ortopedista y Traumatólogo,
Hospital San Juan de Dios de Cali, Clínica Nuestra
Señora de Fátima de la Policía Nacional – Cali.,
Dr. Andrés Alejo Echeverri Vélez; Profesor Titular y
Jefe Servicio Ortopedia y Traumatología, Universidad
del Valle, Hospital Universitario del Valle

Resumen

Estudio observacional tipo serie de casos, durante el período enero de 1990 hasta diciembre de 1999, de pacientes atendidos en el Hospital Universitario del Valle y que consultaron al servicio de Urgencias de dicha institución. Se tomaron del universo de pacientes atendidos con fracturas de la diáfisis femoral, aquéllos con fracturas ipsilaterales del cuello del fémur y se estudiaron las que no fueron detectadas en el preoperatorio.

En este período se trataron 1954 fracturas de la diáfisis femoral, encontrando 73 casos con fracturas ipsilaterales del cuello del fémur; de éstas, 19 casos (26%) no fueron diagnosticadas al ingreso. De éstas, 5 (7%) fueron detectadas en el intraoperatorio y las 14 restantes (19%) mediante los controles radiográficos postoperatorios inmediatos o tardíos.

Pretendemos llamar la atención sobre este tipo de fracturas, sobre la importancia de sospechar esta fractura concomitante con las fracturas de diáfisis femoral en casos de riesgo, el mostrar el tipo de fracturas encontradas por nosotros y las alternativas de tratamiento empleadas; además, plantear la posibilidad de iatrogenia intraoperatoria por técnica quirúrgica inadecuada o empeoramiento de lesiones más benignas preoperatorias y no detectadas.

Introducción

En los servicios de urgencias de nuestros hospitales es cada día más frecuente el reto que representa el paciente con múltiples traumas, afectando en más del 70% de los casos el sistema musculoesquelético. Dentro de los grupos de población joven, los accidentes automovilísticos y las caídas de altura contribuyen en forma especial en este tipo de pacientes y en ellos hay un alto compromiso de la diáfisis de huesos largos, con fractura femoral en un 48%14.

Dentro de este grupo de pacientes, del 2.3-6% de las fracturas femorales se acompañan de fractura ipsilateral del cuello femoral12 que pueden pasar inadvertidas en proporción variable (del 19 hasta el 50% en diversas series)1, 10, 16. La evaluación sistemática del paciente en las salas de urgencias no tiene en cuenta el considerar esta asociación y el detalle técnico de una radiografía en rotación interna de la cadera afectada sospechosa es imposible de hacer. En muchos casos se hacen valoraciones abdominales y pélvicas con TAC y es en esta ayuda diagnóstica en donde puede ser buscada la fractura que se sospecha previamente; además, este tipo de estudio ha servido para encontrar casos de fractura iatrogénica en forma prospectiva18.

Adicionalmente a su frecuencia, el manejo de las fracturas femorales inicialmente popularizado por Kuntscher ha evolucionado con los nuevos diseños de clavos endomedulares bloqueados, haciéndose un especial énfasis en recomendar la inserción en la fosa piriforme (medial y posterior a la base del trocánter) con el fin de evitar una falsa ruta o un debilitamiento que favorezca una fractura durante la inserción del clavo5, 7, 9.

En la publicación de Simonian y col. utilizando modelos en cadáver, no se confirma la hipótesis de fractura del cuello femoral con los elementos de inserción y deja abierta la posibilidad a la creación de falsas rutas o debilitamientos mediales durante la búsqueda del canal y colocación de la guía. Adicionalmente, se sugiere que algunos cuellos femorales con valgos mayores de 135o favorecen la fractura de la base del cuello durante las maniobras del enclavijamiento11.

Materiales y Métodos

Se realizó un estudio observacional tipo serie de casos, de los pacientes que ingresaron al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario del Valle entre enero de 1990 y diciembre de 1999 y en quienes al egreso se les confirmó el diagnóstico de fractura ipsilateral de diáfisis y cuello femoral.

Los pacientes seleccionados son todos mayores de 15 años y se les realizó manejo quirúrgico de su fractura femoral por diversos métodos, al igual que tratamiento de su fractura del cuello del fémur en tiempo variable según el momento del diagnóstico. Cuando la detección se realizó intraoperatoria, el manejo de la fractura se hizo en forma inmediata y el método de fijación fue escogido a criterio del cirujano y basado en la disponibilidad de material; en los casos diagnosticados más tardíamente, se realizó un segundo procedimiento.

El manejo operatorio y médico de los pacientes fue realizado por los docentes y residentes del Servicio de Ortopedia y Traumatología de la Universidad del Valle y los controles médicos se hicieron en la Consulta Externa del Hospital Universitario del Valle. Los datos tomados de las historias clínicas y estudios radiográficos de los pacientes fueron consignados en un formato diseñado para esta evaluación. Las clasificaciones consignadas están de acuerdo a lo propuesto por Garden para cuello femoral y por Winquist para la diáfisis3, 15.

El seguimiento disponible de los casos osciló entre 4 y 36 meses, para un promedio de 10.2 meses.

Resultados

Se encontró en el período revisado de enero de 1990 a diciembre de 1999 un total de 1954 pacientes atendidos en el Servicio de Urgencias del Hospital Universitario del Valle con el diagnóstico de fractura de la diáfisis femoral, de los cuales 73 pacientes (3.7%) tenían asociada fractura ipsilateral del cuello del fémur6. Al revisar las historias clínicas, detectamos que en 19 de ellos (26%) su fractura del cuello femoral había pasado inadvertida, haciendo el diagnóstico cuando se hizo la cirugía del fémur en 5 casos y durante los controles postoperatorios en los 14 restantes

Edad: como se ve en la tabla 1, los grupos de edad más comprometidos son los jóvenes entre 15 y 44 años, grupos estos más expuestos y con más implicaciones desde el punto de vista productivo.

Tabla 1
TOTAL DE CASOS REPORTADOS

Sexo: fueron 15 hombres (79%) y 4 mujerres (21%).

Tipo de trauma: la gran mayoría de los casos (94.7%) estuvieron relacionados con accidentes automovilísticos: dentro de vehículo 5 (26.3%), 6 (31.6%) arrollados por vehículo y 7 (36.8%) en accidente de motocicleta. El paciente restante fue producto de caída de altura (5.3%).

Lesiones asociadas: de todos los pacientes, el 84.2% (16 casos) tuvieron compromiso en más de un nivel del sistema musculoesquelético (tabla 2).

Tabla 2

[column size=”1-3″ style=”0″ last=”0″]TE=T. esponja
PP=Placa puente
CB=C. bloquedo
CK=C. Kuntscher
CS=C. Steinmann
No=No se fijó
OI=Injerto óseo[/column]

[column size=”1-3″ style=”0″ last=”0″]FT=Fx tibia
FP=Patela
FA=Acetábulo
FH=Húmero
FO=Olécranon
FI=Iliopúbica
FF=Otro fémur[/column]

[column size=”1-3″ style=”0″ last=”0″]FE=Espinal tibial
FCf=Cóndilo femoral
FC=Clavícula
FV=V. cervical
LSI=Lx.S.iliaca
AMs=Amputación traumática[/column]
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Las fracturas que se presentaron con mayor frecuencia fueron las de tibia y rótula ipsilaterales (6 casos cada una) y luego las de húmero (3), olécranon y pelvis en 2 y lesiones adicionales únicas en vértebra, luxación sacroiliaca, acetábulo ipsilateral, diáfisis femoral contralateral, cóndilo femoral, tobillo, espina tibial y ruptura tendón patelar (figura 1).

Fig. 1. Ejemplo que muestra la fractura diafisaria y de cuello femoral ipsilateral,
asociado a patología traumática alrededor de la rodilla.

Tipo de fractura: Las diversas fracturas se clasificaron así: