Fijación Interna de la Articulación Sacroiliaca Inestable

Experiencia Hospital Militar Central, 8 años. Serie de casos. Mejor trabajo de Ingreso, 45o Congreso SCCOT, Cali, agosto 2000

Dr. Diego Fernando Ortiz Montoya, Residente cuarto año Servicio de Ortopedia
y Traumatología, Universidad Militar Nueva Granada, Hospital Militar Central.
Dr. Marcos Javier Molina Porras, Residente cuarto año Servicio de
Ortopedia y Traumatología, Universidad de Panamá, Hospital Santo Tomás.
Dr. Javier Ernesto Matta Ibarra, Ortopedista traumatólogo, Cirugía de columna
vertebral y pelvis, Servicio de Ortopedia, Hospital Militar Central, Docente investigador,
Escuela Militar de Medicina. Correspondencia:Hospital Militar Central Transversal 5a No 49-00
piso 7 Norte Telefax:640 90 30 e-mail: sccot@impsat.net.co Bogotá – Colombia.
Dr. Raúl Fernando Gamarra Arenas Residente segundo año,
Servicio de Ortopedia y Traumatología, Programa Integrado
Hospital Clínica San Rafael, Universidad Militar Nueva Granada.

Resumen

Se diseñó un estudio observacional, descriptivo, tipo serie de casos, prospectivo, con el objeto de revisar la experiencia del Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Militar Central, Bogotá, D.C., Colombia, en el manejo de pacientes con inestabilidad de la articulación sacroiliaca, secundaria a etiologías traumática o infecciosa.

La inestabilidad sacroiliaca es usualmente debida a trauma de alta energía o a severos procesos inflamatorios con osteolisis; en la actualidad dicha inestabilidad es manejada preferencialmente mediante los siguientes métodos de fijación interna: Barras iliosacras, tornillos iliosacros percutáneos, placas.

Se incluyeron 22 pacientes fijados vía anterior o posterior, por inestabilidad sacroiliaca, secundaria a patologías traumática o infecciosa, intervenidos entre febrero de 1992 y febrero del 2000. El promedio de edad fue 29 años (14-53) y el promedio de seguimiento 58.8 meses. Los casos se analizaron según mecanismo de trauma, clasificación, diagnóstico, lesión neurológica preoperatoria y postquirúrgica, vías de abordaje, método de fijación, lesiones asociadas, complicaciones de la técnica quirúrgica y complicaciones generales.

La inestabilidad fue traumática en 20 casos (90.9%) e infecciosa en 2 casos (9.9%), en el grupo traumático la lesión más frecuente fue la luxofractura de la articulación sacroiliaca con 10 casos (46%). El abordaje más empleado fue el posterior percutáneo con 8 casos (36%), el método de fijación más utilizado fueron los tornillos iliosacros. Un paciente estabilizado con barras iliosacras, presentó infección profunda; en ningún paciente se reportó seudoartrosis o falla de material. En 14 casos (70%) se hizo necesario adicionalmente la estabilización de la sínfisis púbica, 8 de ellos (57.2%) con fijador externo y 6 (42.8%) con placas.

La experiencia revisada en el estudio se considera satisfactoria, ya que no se presentaron fallas de material de osteosíntesis ni seudoartrosis; de otra parte, las complicaciones asociadas son acordes con otros reportes de la literatura e inciden en su presentación la severidad del trauma inicial, del trauma operatorio y/o el retardo en el tratamiento quirúrgico.

Palabras clave: pelvis, fijación interna, inestabilidad.

Introducción

El anillo pélvico está conformado por dos componentes anterior y posterior, que se comportan como una estructura sinérgica, es por ello que la inestabilidad de un componente afecta directamente al otro2, 4, 5, 6, 7, 9. Estructuralmente el componente más importante es el posterior, en él se encuentra la articulación sacroiliaca cuya estabilidad está dada en más de un 60% por los ligamentos sacroiliacos posteriores. Fuerzas biomecánicas cizallantes, rotacionales o combinadas, pueden causar inestabilidad tanto en el componente posterior, como en el componente anterior del anillo2, 3, 4, 5, 6, 8, 13, 30, 33.

Hasta 1948 los pacientes con inestabilidad sacroiliaca se manejaban con reposo, tracción esquelética y hospitalización prolongada, con un alto índice de secuelas funcionales. A partir de esta fecha, diversas publicaciones han preconizado el manejo quirúrgico, mediante fijación interna con placas (por vía anterior o posterior) y mediante tornillos o barras iliosacras2, 4, 5, 7, 8, 14, 15, 16, 17, 20, 23, 26, 30, 33.

La baja frecuencia de presentación de la inestabilidad sacroiliaca, así como también los escasos reportes de la literatura sobre este tema en nuestro medio, nos motivó a revisar la experiencia quirúrgica con la técnica de fijación interna de la articulación sacroiliaca, en el Servicio de Ortopedia del Hospital Militar Central durante un período de 8 años, teniendo como antecedente un trabajo realizado en nuestro servicio en 1997 “Diagnóstico epidemiológico de las fracturas del anillo pélvico y acetábulo”22.

Material y Método

Se diseño un estudio observacional, descriptivo, tipo serie de casos, prospectivo incluyendo 22 pacientes incorporados a la investigación por muestreo secuencial e intervenidos quirúrgica-mente entre febrero de 1992 y febrero de 2000, por presentar inestabilidad de la articulación sacroiliaca, manejados mediante fijación interna.

Los criterios de inclusión comprendieron aspectos anatómicos, diagnósticos, radiológicos y quirúrgicos.

Anatómicos: Inestabilidad de la articulación sacroiliaca, determinada mediante estudios radiográficos descritos más adelante.

Diagnósticos: Afecciones traumáticas e infecciosas que comprometieron estructuralmente la articulación sacroiliaca.

Radiológicos: Se tuvieron en cuenta los siguientes criterios de inestabilidad16, 17, 30.

• Diastasis de la articulación mayor de 1 cm.
• Diastasis por fractura del ilion mayor de 0.5 cm.
• Ascenso de la hemipelvis mayor de 0.5 cm.
• Fracturas adyacentes a la articulación sacroiliaca que comprometan el alerón, con diastasis de 1 cm.
• Desplazamiento anteroposterior de la hemipelvis mayor de 1 cm.

Quirúrgicos: Todos los pacientes intervenidos quirúrgicamente cumplieron con los requisitos detallados a continuación.

• Planeamiento preoperatorio basado en radiografías simples anteroposterior, entrada de pelvis (inlet), salida de pelvis (outlet) y Tomografia axial computada.

Fig. 1A Técnica combinada: Barras iliosacras y tornillos sacros, vista posterior.

• Fijación interna de la articulación sacroiliaca por las siguientes vías de abordajes: Anterior por lumbotomía, posterior por línea media lumbosacra, abierto transglúteo y percutáneo transglúteo.

Fig. 1B Técnica combinada: Barras iliosacras y tornillos sacros, vista axial.

• Fijación interna de la articulación sacroiliaca con los siguientes métodos de osteosíntesis: Tornillos Iiiosacros, barras iliosacras, barras iliosacras con tornillos sacros (técnica descrita por el tercer autor19, 20 (figuras 1A – 1B – 2A – 2B).

Fig. 2A Instrumental analítico conformado por barras iliosacras, placas iliacas, tornillos sacros y conectores sacros.

• Participación del tercer autor en todos los procedimientos quirúrgicos.

Fig. 2B Instrumentación analítica, montaje de demostración.