Tratamiento Quirúrgico de Fracturas del Escafoides Carpiano

Análisis y Revisión de 18 Casos

*Dr. José Ignacio Bravo Torres. Miembro Titular SCCOT.
Ortopedista y cirujano de mano ISS y Hospital Erasmo Meoz, Cúcuta.
**Dr. Laurentino Alberto González Torres, Miembro Titular SCCOT.
Ortopedista y cirujano de mano, Hospital Erasmo Meoz, Cúcuta.
***Dr. José Manuel Pinzón Rojas Miembro Titular SCCOT.
Ortopedista Honorario, Hospital Erasmo Meoz, Cúcuta.

Resumen

Se revisan y analizan 18 casos de fracturas del escafoides del carpo, tratadas en el Hospital Erasmo Meoz y la Clínica del ISS de Cúcuta, en un lapso de 5 años entre julio de 1993 y septiembre de 1998. El procedimiento se realizó entre uno y 42 meses de sufrida la lesión y el diagnóstico se basó en los hallazgos clínicos y en radiografías planares, y se utilizó la clasificación de Herbert. Las edades de los pacientes fluctuaron entre 17 y 53 años, y el promedio de seguimiento fue de 30.6 meses con un rango de 5 a 57.

El tratamiento quirúrgico se efectuó por abordaje palmar en 17 casos, y dorsal en uno. Los materiales de osteosíntesis empleados fueron clavos de kirschner en 7 casos, tornillos canulados en 7, tornillos dobles de minifragmentos en 2, y tornillos de 4.0 mm en 2.

Diecisiete pacientes evolucionaron satisfactoriamente en cuanto a función, fuerza y arcos de movimiento comparadas con la muñeca contralateral, y obtuvieron consolidación radiográfica en una posición aceptable de acuerdo al ángulo intraescafoideo. Un caso no consolidado en primera instancia fue resuelto con un injerto óseo pediculado.

El objetivo del presente trabajo es mostrar nuestra experiencia en el manejo quirúrgico de las fracturas del escafoides carpiano, evaluar las diferentes técnicas quirúrgicas empleadas y mostrar sus resultados a largo plazo, los cuales fueron similares con el empleo de diferentes elementos de osteosíntesis.

Palabras clave: Escafoides carpiano, fracturas, clasificación, inestabilidad, tratamiento quirúrgico.

Introducción

El escafoides carpiano por su forma y posición realiza la función tal vez más importante en la biomecánica de la muñeca. La patología que afecta dicha articulación lesiona completamente el funcionamiento de la mano ya que como es sabido la fuerza de la presión radica en una muñeca sana.

Las fracturas que comprometen dicho hueso tienden a producir una morbilidad importante ya sea por complicaciones frecuentes que se observan en la consolidación o bien por la inmovilización prolongada que tiene que realizarse para lograr dicho objetivo. Por lo tanto toda fractura de escafoides es un reto para el ortopedista, ya que debe lograr una buena consolidación en un tiempo que entre más corto sus resultados serán mejores y ojalá con la menor inmovilización posible.

A través de este trabajo estudiaremos la historia natural de esta fractura en cuanto a su tratamiento quirúrgico. Evaluaremos nuestros resultados en el tratamiento quirúrgico de las fracturas de escafoides, ateniéndonos a los conceptos de inestabilidad, los resultados finales de acuerdo a los diferentes tipos de material así como la capacidad del protocolo diseñado para objetivizar los resultados. Presentamos 18 casos realizados en la ciudad de Cúcuta entre julio 1993 y septiembre de 1998.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio observacional descriptivo tipo serie de casos, en 18 pacientes con tratamiento quirúrgico del escafoides, en el Instituto de los Seguros Sociales, y el Hospital Erasmo Meoz, de la ciudad de Cúcuta, durante el período comprendido entre junio de 1993 y septiembre de 1998, y se recolectaron los datos en un protocolo diseñado para tal fin. 8 casos realizados por los autores se excluyeron del estudio por dificultad en el seguimiento.

Los pacientes fueron evaluados personalmente por los autores, obteniéndose radiografías actualizadas para su análisis, y utilizamos la clasificación de Herbert (véase figura 1) para este estudio13. Hubo 17 hombres y una mujer, con promedio de edad de 32 años (rango, 17 a 53). El seguimiento promedio fue de 30.6 meses (rango, 5 a 57). La muñeca dominante se afectó en 10 casos, siendo 6 en la derecha y 4 en la izquierda.

Todos los pacientes manifestaron haber presentado un trauma con la mano en hiperextensión, lo cual ocurrió 1 a 42 meses antes de la cirugía (promedio 13.2) (tabla 2) y todos consultaron por dolor a nivel de la muñeca, y disminución de la fuerza en la mano. En ningún caso se cumplió con un tratamiento ortopédico formal para fractura del escafoides, ya por inmo-vilizaciones inapropiadas, o porque el paciente no regresó a controles, o por tratarse de casos agudos inestables.

Fig 1 Clasificación de Herbert

Todos los pacientes fueron interrogados en relación con el nivel del dolor, para lo cual se diseñó una escala (tabla 3), si hubo cambios en su trabajo, y sobre la satisfacción o no de la cirugía; se examinaron las muñecas para determinar molestias locales, rangos de movimiento y niveles de fuerza, la cual fue medida con un dinamómetro Jamar, y se compararon con las manos sanas.

El grado de consolidación se estableció radiográficamente, y utilizamos la medida de los ángulos escafolunar e intraescafoideo3 para evaluar signos de inestabilidad carpal y consolidaciones viciosas, y para determinar el colapso carpal utilizamos el índice de altura carpal3 y la medida de la longitud del escafoides. Registramos si hubo cambios artrósicos entre el escafoides y la estiloides radial, o a nivel periescafoideo, y si hubo signos de pinzamiento articular.

Técnica quirúrgica

Todos los casos fueron previamente planificados sobre los hallazgos radiográficos. En 15 casos se utilizó un abordaje palmar en zigzag de más o menos 4–5 cm de longitud siguiendo el borde radial del flexor carpi radialis, división longitudinal de la cápsula articular.

En los casos de no unión se hizo resección de los bordes escleróticos creando un espacio en forma de cuña de base palmar que ocupa todo el espesor óseo, el cual fue rellenado con un injerto cortico esponjoso de cresta ilíaca ipsilateral previamente tallado para que se ajuste a presión, más injertos de esponjosa. En todos los casos el material de fijación usado fue con tornillos canulados o de minifragmentos, a excepción de aquellos pacientes en los cuales por falta de agarre en el segmento proximal, se usó clavos de kirschner.

La colocación del material de osteosíntesis, y la alineación de los fragmentos, fue controlado con rayos x intraoperatorios. En todos se utilizó inmovilización postoperatoria de 2 semanas para pacientes con fijación con tornillos y de 6 semanas para los pacientes con alambres de kirschner.

En dos pacientes se utilizó la técnica percutánea así: visualizar la reducción exacta de los fragmentos mediante intensificador de imágenes, colocación de un clavo guía de punta roscada de 1.25 a través del ángulo inferoexterno del polo distal del escafoides, y a través de esta guía la utilización de comprensión interfrag-mentaria con tornillos canulados de 3.5 AO; la facilitación de la introducción de la guía en el ángulo inferoexterno se realizó, limando dicho ángulo con una gubia.

Un caso fallido de no unión tratado con abordaje palmar más injerto óseo, fue resuelto con un injerto pediculado de radio usando la técnica descrita por Zaidemberg, mediante abordaje dorsal.

En total usamos tornillos canulados de 3,5 mm. en 7 casos, tornillos AO 4.0 mm. en dos, tornillos de 2,0 mm. dobles en dos, y alambres de kirshner en siete.