Reducción Indirecta y Fijación con Placa con Invasión Mínima de Fracturas de Tibia en Modelo Animal

Estudio Comparativo

Dr. Santiago Guerrero Forero*, Dr. Néstor Enrique Palacios Useche**, Dr. Gonzalo Rebeiz***,
Dr. Rodrigo Fernando Pesántez Hoyos****, Dr. José María Barrera Montenegro*****
*;** Residentes Nivel IV. Ortopedia y Traumatología. Universidad del Rosario.
***; **** Instructor. Departamento de Ortopedia.
Universidad del Rosario – Fundación Universitaria Ciencias de la Salud.
***** Médico Veterinario.

Resumen

Se trata de un estudio experimental en modelo animal en el que se realizaron osteosíntesis en fracturas cerradas empleando técnica con invasión mínima con placa (MIPO) y se compararon en un grupo control en el que se empleo la técnica convencional de reducción abierta anatómica con placa (RAFI). Se incluyeron veinte conejos machos adultos que se dividieron aleatoriamente en dos grupos, en los que se produjeron de la misma manera fracturas diafisiarias de tibia que posteriormente se fijaron con técnica MIPO en diez y RAFI en los diez restantes.

En todos los procedimientos se utilizaron placas rectas de 2.7 mm con sus tornillos correspondientes (SYNTHES), siendo los procedimientos realizados por un mismo grupo médico veterinario en todas las ocasiones.

A las tres semanas se sacrificaron los conejos y se hizo evaluación histológica de las tibias sometidas a osteosíntesis. Se realizaron veinte procedimientos y evaluaron en total diecisiete especímenes. Se evaluó el tiempo de consolidación ósea a nivel histológico, encontrándose que en los conejos donde se realizó osteosíntesis por técnica de RAFI se tuvo tejido fibroso en cuatro casos (20%) y una mezcla de cartílago y hueso en tres (15%) (P<0.001).

Se tuvieron en cuenta todos los aspectos éticos requeridos por la Sociedad Protectora de Animales para el estudio de técnicas quirúrgicas en animales.

Introducción

Las fracturas producidas por mecanismos de alta energía tratadas con técnicas convencionales de osteosíntesis tienen una gran morbilidad: retardo de consolidación, no unión, infección etcétera.

La lesión de las partes blandas en este tipo de fracturas obliga al cirujano a buscar técnicas quirúrgicas que respeten la biología y aporten la estabilidad mecánica suficiente para lograr la pronta y adecuada recuperación del paciente.

En diferentes reportes que hablan sobre el tratamiento de fracturas con técnicas biológicas se hace referencia a diferentes beneficios como la consolidación en períodos menores, la facilidad y mejoría en el manejo de las lesiones de los tejidos blandos y la disminución en la frecuencia de incidencia de infecciones asociadas, entre otros.

La evidencia de consolidación de las fracturas en períodos menores con fijación con placa usando técnica mínimamente invasiva se basa en la experiencia clínica en humanos, sobre datos tomados de diferentes estudios que desafortunadamente no han sido diseñados para este propósito, aunque se llega a conclusiones válidas. Por esta razón consideramos importante verificar las bondades de esta técnica sobre otras en un modelo experimental animal.

El paciente politraumatizado requiere de una estabilización precoz de las fracturas que presente como parte del manejo integral, estrategia que al tiempo previene el desarrollo de complicaciones, algunas de ellas mortales. Es por esto importante tener acceso a técnicas de sencilla aplicación y de gran disponibilidad en los hospitales.

El interés por la fijación con placas de las fracturas con técnicas mínimamente invasivas ha revelado varios beneficios con respecto a otras, como tiempos quirúrgicos cortos, no se necesita de manera obligatoria el uso de un intensificador de imágenes, curva de aprendizaje relativamente menor, estabilización de las fracturas en una mesa convencional en decúbito supino, reducción de las fracturas de manera indirecta usando el implante como elemento reductor, disponibilidad de los elementos de osteosíntesis en la mayoría de los hospitales que reciben los pacientes politraumatizados.

Secundario a los traumas de alta energía se ha observado que la lesión de las partes blandas tiene gran importancia, siendo en ocasiones mayor, que las de las lesiones óseas. El plan de tratamiento debe establecerse teniendo en cuenta la severidad de la lesión de las partes blandas lo mismo que la lesión ósea.

Se han desarrollado varias clasificaciones de la lesión de los tejidos blandos, como la de la AO/ASIF, IC Intertegumental Closed y la de Mast en la que también propone pautas de tratamiento según su severidad.

En el grupo uno (lesión delimitada de los tejidos blandos), se pueden realizar técnicas convencionales de osteosíntesis sin mayores riesgos, para el grupo dos (lesión de tejidos blandos no circunferencial) propone el empleo de técnicas alternativas con el propósito de no aumentar la magnitud del área necrótica y evitar así el desarrollo de la infección. En el tratamiento de lesiones del grupo tres (tejidos blandos destruidos), el planeamiento debe tener como elemento fundamental la reconstrucción de las partes blandas. Con esta perspectiva es recomendable escoger técnicas quirúrgicas menos invasivas y emplear de manera estricta antibióticos profilácticos.

El objetivo de este trabajo es comparar el grado de consolidación de las fracturas de tibia usando reducción indirecta y fijación con placa con invasión mínima (MIPO) frente a una técnica convencional exponiendo el foco de fractura (RAFI), en un modelo animal.

La reducción indirecta y fijación con reducción con placa con invasión mínima de una fractura es superior a la técnica convencional de reducción abierta y anatómica por su mayor velocidad de consolidación y menor número de complicaciones.

Materiales y métodos

Veinte conejos adultos, machos, sanos, entre 4.5-5.5 kg se distribuyeron en dos grupos empleando una lista aleatorizada de números RAFI en diez conejos y otro grupo de diez conejos de MIPO.

Bajo anestesia general, empleando ketamina IM a 35 mg/kg, diazepam IV (vena dorsal de la oreja) a 3 mg/kg y acepromacina maleato IV a 1 mg/kg se realizaron fracturas cerradas de tibia.

Método de producción de las fracturas en los conejos

Para producir fracturas tipo B con un algún grado de conminución modificamos el método propuesto por Sarmiento y cols., ya que es sencillo y no lesiona la circulación endóstica a diferencia de otros modelos descritos.

Tomamos la extremidad posterior de un conejo adulto, se realizó una perforación en el hueso a través de una incisión puntiforme al nivel de la diáfisis en donde queríamos que se produjera la fractura, se inmovilizó toda la extremidad en un yeso, para proteger los tejidos blandos, se realizó un corte en el yeso con una orientación de 45 grados que sirvió de guía al patrón de fractura, se fijó ésta en una prensa y posteriormente se sometió la extremidad a una fuerza de doblamiento de manera manual hasta lograr fracturarla.

En una fase inicial del trabajo produjimos en 9 de 10 conejos fracturas de tibia tipo B, con el método descrito.

Técnica quirúrgica

Se emplearon placas rectas de 2.7 mm (Syntes) con sus tornillos correspondientes. En el grupo MIPO se realizó una incisión de 10 mm en el aspecto medial del tercio proximal de la pierna y otra incisión de similares características en el tercio distal de la pierna a través de las cuales se introdujo la placa; se alineó la fractura y se fijó la placa con tornillos sin exponer el foco de fractura, respetando las inserciones musculares presentes en los fragmentos óseos y sin alterar la cobertura perióstica. En el grupo RAFI se realizó una incisión en el aspecto medial de la pierna exponiendo la tibia y el foco de la fractura; se realizó una reducción abierta directa y se fijó la fractura con la placa de manera convencional.

En todos los animales se administró cefalexina a 20 mg/kg, 3 dosis como profilaxis y ketoprofeno, de manera regular, como analgésico en el postoperatorio.

Un conejo del grupo RAFI murió en el postoperatorio inmediato.

Se cubrió la herida y se permitió movimiento sin restricción dentro de jaulas. Se administró alimento y agua suficiente.