Evaluación Radiográfica: Tratamiento de la Cadera Displásica

Indice de Sharp

El valor promedio del índice de Sharp prequirúrgico fue de 50° (intervalo entre 60° y 40°) obteniendo un índice postoperatorio de 35° (valores entre 24° y 55°), lo cual indica un promedio de corrección de 15°.

Angulo de Wiberg (ce Lateral)

Este ángulo fue medido prequirúrgicamente con un valor de 9°, (entre -8° y 34°) llegándose a un ángulo postoperatorio de 29° (valores entre 0° y 58°), obteniendo una corrección quirúrgica de 20° en promedio.

Inclinación de la superficie de apoyo acetabular (Wbz)

Se determinó en un valor previo al tratamiento de 21° (valores entre 0° y 42°), logrando un valor de 3° después de la osteotomía (valores entre 15° y 30°). El promedio de corrección fue de 18°.

Porcentajede migración de la cabeza femoral (Reimers)

El porcentaje de descubrimiento de la cabeza femoral previo a la cirugía era en promedio del 35% (valores entre 55 y 26%) contra un descubrimiento del 9% de la cabeza femoral postoperatorio lo que significa que la corrección promedio fue del 25%.

Angulo centro borde anterior (Cea)

Este ángulo que fue medido en una radiografía de falso perfil (falsa lateral), sólo fue determinado de manera prequirúrgica en 17 caderas (47%) descartándose para esta medida las que no cumplían este requisito.

El valor prequirúrgico fue de 16°(-18° a 30°) y el postoperatorio fue en promedio 38° (18° a 65°), lo que indica una corrección quirúrgica de 22°.

Grado de centramiento articular

El 47% de las caderas se encontraban adecuadamente centradas de manera prequirúrgica; un 39% se encontraba subluxada en un acetábulo elongado, un 11% se hallaba articulada en un falso acetábulo y un 3% presentaba luxación alta inestable. Al final del seguimiento un 83% de las caderas estaban adecuadamente centradas: un 8% estaban levemente subluxadas y el 8% restante tenía pobre centramiento.

Artrosis

De manera prequirúrgica el 44% de las caderas no tenían ningún signo de artrosis; el 42% estaban catalogadas como artrosis grado 1, el 8% tenían artrosis grado 2 y el 5% restante eran de grado 3.

En la evaluación final la artrosis grado 0 fue del 47%, grado 1 correspondió al 41% de las caderas, grado 2 al 6% y grado 3 al 6%.

Esfericidad de la cabeza femoral

La esfericidad de la cabeza femoral fue determinada mediante los círculos concéntricos de Mose. El 92% de las cabezas femorales eran esféricas en la valoración prequirúrgica, porcentaje que se mantuvo a lo largo del seguimiento.

Congruencia articular

El tipo de congruencia articular se determinó de acuerdo a la clasificación descrita por Coleman21. El 58% de las caderas fueron clasificadas preoperatoriamente como congruencia esférica, el 25% como incongruencia esférica, el 11% congruencia aesférica y 6% restante incongruencia aesférica.

Los resultados postoperatorios mostraron caderas congruentes en el 89% de las caderas y grados variables de incongruencia en el 11% restante.

Valoración radiográfica

Evaluación radiográfica final

Teniendo en cuenta la escala de valoración radiográfica diseñada por los autores los resultados obtenidos son los siguientes:

Evaluación total de los resultados

De acuerdo con la escala de valoración final de resultados, los resultados obtenidos son los siguientes:

Complicaciones

Las complicaciones observadas durante el período de seguimiento fueron:

• Lesión del nervio femorocutáneo en tres pacientes (8%).

• Fatiga y/o ruptura del material de osteosíntesis en 4 pacientes (11%), la cual estuvo 100% relacionada con la utilización de clavos de Steinman como único material de osteosíntesis. Esta complicación se presentó durante la fase de consolidación de la osteotomía.

• Migración de los clavos a través de la piel en 1 paciente (3%) en el postoperatorio tardío (1 año), la cual no se complicó con infección.

• Pérdida de la corrección obtenida en el postoperatorio inmediato en dos pacientes6. El primero de ellos inició apoyo total a los dos días de intervenido sin autorización médica, evidenciándose pérdida de la corrección a la sexta semana en su control clínico y radiográfico.

El segundo paciente, con un diagnóstico de discondrostosis de Leeri – Well se le practicó triple osteotomía bilateral en diferentes tiempos quirúrgicos, evolucionando la de mayor seguimiento hacia subluxación progresiva requiriendo posteriormente una osteotomía femoral varizante y desrotatoria, persistiendo subluxada por lo que finalmente requirió una tectoplastia.

Cirugías adicionales

Como procedimientos adicionales relacionados con las osteotomías que se realizaron durante el período de seguimiento, se encontraron:

• Osteotomía femoral varizante y desrotatoria en 2 pacientes (6%).
• Retiro del material de osteosíntesis en seis pacientes, motivada por molestias generadas por el mismo.

Discusión

El tratamiento de la displasia del desarrollo de la cadera del adolescente y adulto joven es motivo de controversia. Aún no hay concenso sobre cuál es el mejor el momento para tratar estos pacientes cuando son asintomáticos, sin cambios artrósicos pero con evidencia paraclínica de displasia coxofemoral.

Sabemos que el el tratamiento conservador de la displasia de cadera en pacientes jóvenes tiene resultados pobres ya que ellos hay una gran demanda articular y escasa adherencia al tratamiento31. La mayoría de autores aceptan que el tratamiento indicado es quirúrgico y que la presencia de dolor o artrosis no es un requisito indispensable para iniciar el tratamiento2, 5. 15, 16, 18, 19.

Existe una amplia variedad de procedimientos quirúrgicos descritos para tratar adecuadamente la displasia de cadera. Sería de ayuda para el cirujano enfrentado a escoger una altrnativa quirúrgica el conocer la magnitud de correción de los diferentes párametros clínicos y radiológicos de determinada cirugía.

El presente trabajo revisa la experiencia de 4 años en el Instituto Roosevelt al realizar la triple osteotomía de Steel y hemos querido cuantificar la corrección de la displasia obtenida mediante esta técnica. Los resultados globales demuestran un 88% de resultados catalogados entre excelentes y buenos, lo cual coincide con lo encontrado por otros autores7, 10, 12, 13, 14, 24, 28, 29.

Con respecto a los hallazgos clínicos se observa que al final del seguimiento el 87% de los pacientes se encontraban asintomáticos, es decir, una población tres veces mayor a la registrada previo al tratamiento (29%). Hubo mejoría significativa de la actividad evidenciándose un 95% de pacientes sin limitación o con dolor relacionado con actividades inusuales o caminatas largas. Debemos anotar sin embargo, que el seguimiento es corto (promedio 20.6 meses).

En cuanto a la movilidad no se observaron cambios importantes manteniéndose alrededor del 80%, siendo satisfactoria al tener en cuenta que la movilidad anatómica (el 100%) es mayor que la movilidad requerida funcionalmente.

Sin embargo, al hacer una diferenciación entre los pacientes con diagnóstico de displasia primaria (sin antecedente de tratamiento) y aquéllos con diagnóstico de displasia residual (antecedente de tratamiento previo) la tendencia del primer grupo fue a ganar movilidad en un porcentaje inferior al 10% y a perderla en el segundo grupo en un porcentaje similar.

La mayor ganancia en resultados clínicos se logró hacia el primer año postoperatorio y la tendencia fue a mantenerse estable a lo largo del seguimiento.

Respecto a los resultados radiográficos se encontró 87% de resultados entre excelentes y buenos, los que se relacionan directamente con la cantidad de corrección obtenida, siendo así los resultados mejores para aquellas caderas en que se obtuvo un índice de Sharp inferior a 35°, ángulo centro borde lateral (CEL) igual o superior a 30°, superficie de apoyo acetabular (WBZ) igual o menor a 10°, índices de migración femoral proximal menores al 10% y una congruencia esférica total, todo lo cual está de acuerdo a lo expresado en la literatura28, 29.

Desafortunadamente hubo una inadecuada valoración del grado de displasia anterior en la cadera la cual es hoy en día considerada como uno de los principales componentes de la displasia, determinándose sólo en el 54% de las caderas.

En los estudios publicados y revisados los únicos parámetros radiográficos que demuestran qué tanto corrige la displasia la triple osteotomía pélvica son el índice de Sharp y el ángulo centro borde anterior (CEA). Nuestros resultados son sensiblemente iguales a los anotados por otros autores7, 10.

Otros valores no reportados por otros autores son: corrección del CEL de 15.5° (de 23.5° cuando se asocia a osteotomía femoral varizante y desrotatoria), corrección de la superficie de apoyo acetabular 16° y menoría del porcentaje de migración de la cabeza femoral 27% (32% cuando es asociada a osteotomía femoral).

El porcentaje de mejoría de la artrosis se determinó en un 20%, cifra superior al 11.6% reportado en la literatura28, 29 pero se debe tener en cuenta que nuestro seguimiento es de 20.6 meses en promedio.

El índice de complicaciones estuvo cercano al 16%, siendo alto comparado a lo reportado por Steel (5 al 6%) y Tonnis28, 29, siendo la más significativa de las complicaciones la fatiga y ruptura del material de osteosíntesis, correspondiendo a los pacientes cuyas osteotomías fueron fijadas con clavos de Steinmann únicamente.

Esta complicación se presentó durante la fase de consolidación de la osteotomía sin alterar la misma, como también lo reporta Tonnis. El tiempo de consolidación promedio fue de 10.6 semanas sin ningún caso de pseudoartrosis.

Los resultados obtenidos en el postoperatorio y a través del seguimiento tendieron a mantenerse a lo largo del estudio y sólo hubo deterioro de los mismos en una paciente que tuvo un inadecuado manejo postoperatorio.

La triple osteotomía pélvica sugiere ser una buena alternativa en el tratamiento de la displasia acetabular en un buen número de pacientes teniendo en cuenta sus indicaciones y contraindicaciones así como la magnitud de corrección que puede esperarse.

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