Triple Osteotomía de Steel en el Tratamiento de la Cadera Displásica del Adolescente y del Adulto Joven

Dr. Luis Alfonso Pinzón*
* Residente 4 años programa de postgrado Universidad del Rosario
Dr. Camilo A. Turriago**
** Jefe Departamento de Ortopedia Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt

Resumen

Se revisan retrospectivamente caderas sometidas a la cirugía de Steel por diplasia acetabular. Se evalúan los resultados clínicos y radiológicos. En estos últimos se cuantifica la mejoría de los parámetros radiológicos. Los resultados sugieren que la triple osteotomía pélvica es una buena alternativa en el tratamiento de la displasia acetabular en un buen número de pacientes teniendo en cuenta sus indicaciones y contraindicaciones así como la magnitud de corrección que puede esperarse.

La artrosis de cadera es una causa común de incapacidad en nuestra sociedad, especialmente aquélla originada en alteraciones displásicas. Se presenta cada vez con mayor frecuencia en adolescentes y adultos jóvenes1.

Esto representa para el ortopedista un verdadero reto debido a que en estos grupos de edad la gran actividad a que se somete esta articulación condena el tratamiento conservador a malos resultados. Adicionalmente la escasa adherencia de los pacientes a este tratamiento contribuye a un pobre resultado final31.

El objetivo del tratamiento de la displasia acetabular es mejorar la alteración mecánica que ocasiona la artrosis, lo que se puede obtener quirúrgicamente al lograr una adecuada redistribución de las cargas articulares aumentando la magnitud del área de contacto cefaloacetabular2, 5, 15, 16, 18, 19. Esto permite prevenir o incluso revertir en algún grado los cambios artrósicos de la articulación2, 18.

La triple osteotomía de Steel ha sido utilizada con éxito en el tratamiento de la cadera displásica del adolescente y el adulto joven. No existen reportes en nuestro medio sobre la experiencia en la utilización esta osteotomía pélvica. En la literatura mundial, aún no es clara la magnitud de corrección de la displasia que puede lograrse mediante este procedimiento.

El conocer esto permitiría anticipar los resultados e indicar con mayor claridad esta cirugía. Al revisar la experiencia de cuatro años acumulada en el Instituto Roosevelt consideramos que se podrían responder algunas de estas inquietudes, por lo menos en términos radiográficos ya que el seguimiento aún no nos permite hacer inferencias respecto a la evolución de la artrosis.

El propósito de esta revisión es evaluar nuestra experiencia con el procedimiento, haciendo énfasis en los resultados clínicos y radiográficos obtenidos.

Material y Métodos

Realizamos un estudio clínico observacional descriptivo tipo serie de casos, en el que se evaluaron la totalidad de los pacientes a quienes se les practicó triple osteotomía de Steel. Se incluyeron en el estudio aquellos pacientes que cumplieron con los siguientes requisitos:

• Edad mayor de seis (6) años.
• Diagnóstico de displasia acetabular primaria o residual.
• Haber sido tratados mediante triple osteo-tomía pélvica en el Instituto Roosevelt.
• Seguimiento mínimo de seis (6) meses, entre 1993 a 1996.

Se excluyeron pacientes con:

• Edad menor de seis (6) años.
• Indicación quirúrgica diferente a la displasia del desarrollo.
• Seguimiento menor a seis (6) meses.
• Datos insuficientes para la adecuada recolección de datos.

Los pacientes cuyo último control fue mayor de tres meses fueron contactados para evaluarlos clínica y radiográficamente. Se revisaron las historias clínicas y los estudios radiográficos de la totalidad de los pacientes incluidos en el estudio.

Se recolectaron sus datos en un formato previamente diseñado donde se consignaron parámetros relacionados con la identificación, diagnóstico, lado afectado, edad, técnica quirúrgica, valoración clínica y radiográfica, cirugías asociadas, tiempo de consolidación y complicaciones.

Técnica quirúrgica

La técnica utilizada se realiza estando el paciente en decúbito dorsal y requiere dos vías de acceso: una ilioinguinal estándar que se utiliza en otras osteotomías ilíacas y una subinguinal de los aductores para las osteotomías púbica e isquiática.

El abordaje del isquión y la rama púbica se realiza mediante una incisión transversa sobre los aductores, cerca al pliegue entre el muslo y el periné. La fascia se expone e incide longitu-dinalmente. Se realiza disección roma entre el aductor longus y el recto interno hasta identificar mediante palpación la rama del isquión.

Se seccionan las inserciones musculares y el periostio exponiendo la rama ilioisquiática con dos separadores-elevadores de Chandler de modo que rodeen totalmente la rama isquiática. Se utiliza un osteótomo ancho o sierra oscilante para resecar una porción del isquión entre 1.0 y 1.5 cm de longitud.

Se tiene especial cuidado de no resecar la tuberosidad isquiática sino lateral a ella sin entrar en el acetábulo. La obtención de este segmento óseo evita el desplazamiento lateral del fragmento acetabular y permite la medialización y rotación del acetábulo.

En siguiente término se identifica la rama iliopúbica por palpación subfascial sobre el músculo pectíneo cuyas fibras son divulsionadas en forma roma hasta exponer el periostio el cual es elevado. Igualmente con los separadores de Chandler se rodea la rama. La osteotomía púbica se practica oblicua de distal a proximal y de interno a externo con osteótomo o con sierra oscilante.

La osteotomía ilíaca corresponde a una osteotomía de Salter convencional la cual se realiza a través de la exposición subperióstica de la tabla interna y externa del iliaco, así como de las espinas ilíacas anterosuperior que mantiene inserto pero rechazado el sartorio, y de la espina ilíaca anteroinferior que también mantiene adherido el recto anterior, se logra visualizar la escotadura pasando a través de la misma una sierra de Gigli para iniciar un corte perfectamente recto entre las dos espinas.

Se toma el fragmento acetabular con una pinza de hueso y se desplaza y rota hacia afuera, adelante y abajo evidenciándose el grado de cobertura obtenido en sentido anterior y lateral.

Un injerto de hueso obtenido del iliaco o un aloinjerto se introduce en la osteotomía ilíaca y se fija con mínimo 2 tornillos maleolares, esponjosos o corticales. Ocasionalmente se requiere fijar la osteotomía ilíaca con placa de reconstrucción acetabular.

Durante el postoperatorio se coloca tracción cutánea durante los tres primeros días asociada a terapia analgésica y antibiótica profiláctica y a un plan de fisioterapia de carácter sedativo y movilidad articular pasiva inicialmente. El paciente se puede sentar. Se permite en la mayoría de los pacientes marcha con dos muletas y descarga mínima en forma temprana.

Fig. 1. Cadera displásica

Fig. 2. Postoperatorio osteotomía de Steel.

Evaluación de resultados

Para la valoración de los resultados éstos se dividieron en dos grupos: clínicos y radiológicos. Al final se realizó sumatoria y correlación entre los mismos.

Resultados clínicos

Los resultados clínicos se evaluaron mediante la valoración de las características del dolor, actividad física y la movilidad al final del seguimiento obtenida de manera porcentual.

Dolor: se determinó el mismo de acuerdo a la escala establecida por Tonnis28.

Actividad y marcha: valorada mediante la escala de Tonnis28.

Movilidad articular: se determinó mediante el método establecido en el Instituto Roosevelt por el servicio de fisioterapia para evaluar el test articular de manera porcentual. Movilidad Interpretación

Realizando la sumatoria de los resultados clínicos los autores lo han clasificado así: