Estudio Clínico: Fijación Proximal con Botón Interior “endo-botón”

El presente estudio de tipo experimental clínico, doble ciego, aclarando que el evaluador sí conoce la técnica quirúrgica, fue realizado en el período comprendido entre abril 1995 y abril 1997 en la Clínica San Luis de Bucaramanga; el procedi-miento en todos los casos, fue una reconstrucción artroscópica del LCA con autoinjerto patelar homolateral como fijación proximal, en fémur con botón interior y distal en tibia con tornillo de interferencia en 45 pacientes, con diagnóstico de insuficiencia del LCA, los cuales se escogieron por selección secuencial (por conveniencia).

De los 45 casos, en los que se realizó el procedimiento, se presentan en este trabajo 32, que cumplieron con los criterios de inclusión para el estudio los cuales fueron: paciente adulto con inestabilidad translacional sintomática en dirección anterior, pacientes con diagnóstico artroscópico de ruptura de LCA como única lesión ligamentaria aguda o crónica, pacientes con inestabilidad recurrente por ruptura de la prótesis tipo Leeds Keio.

En diez casos no fue posible controlarlos por no haber adherencia y tres casos se excluyeron del estudio por presentar otras complejas lesiones liga-mentarias. La edad promedio fue de 30.4 años, con un intervalo entre 18 y 51 años. Hubo predominio del sexo masculino, con 28 casos (8 7.5% 9) y una edad promedio de 31.5 años y 4 mujeres (12,5%), con edad promedio de 22.8 años. El lado derecho estuvo comprometido en igual porcentaje que el izquierdo, 16 casos (50%).

En el caso 16 (Tabla 2), se realizó revisión del LCA por inestabilidad funcional recurrente debido a ruptura de la prótesis, tipo Leeds Keio, colocada cuatro años antes respectivamente. Diez casos fueron intervenidos en estadío agudo de la lesión, antes de 21 días, con un rango entre 1 y 21 días, para un promedio de 14.2 días y 22 casos se intervinieron en estadío crónico con un intervalo entre 1 mes y 132 meses, para un promedio de 17 meses.

El mecanismo de lesión por actividad deportiva se presentó en 29 casos (90.8%); accidente de moto en 2 casos (6.3%) y caídas de su propia altura en 1 caso (3.2%).

La evaluación funcional objetiva y subjetiva prequirúrgica se basó en todos los casos en los test de Lysholm-Cincinnati y IKDC, mostrando cifras inferiores a 60 puntos11, 23, 30, 44. (Tabla 2).

Tabla 2

Descripción de casos intervenidos por insuficiencia de LCA con botón interior,
resultados, complicaciones y seguimiento

PTE: paciente, E.d: edad, Sx: sexo, M. de Tx: mecanismo de trauma, T. Preqx: tiempo prequirúrgico
. T. de Seguim.: tiempo de seguimiento, Complic.: Complicaciones, Lysh.: Lysholm, Cinci.: Cincinnati.
I.K.D.C:International Knee Documentation Committee, C.C: cirugía concomitante, T. de Qx: tiempo de cirugía
.Cincinnati: 100-85=E 75-84=B 65-74=R Menor 65=M
I.K.D.C: 100-90%= A 90-75%= B 75-50%= C Menor 50%= D

Descripción del botón interior

El dispositivo consiste en una microplaca de 12 mm por 4 mm, en acero 316 LVM, Austenítico biocompatible. La microplaca posee 4 orificios dos centrales ligeramente más grandes, donde se colocan las suturas que sostiene el injerto y dos laterales de diámetro ligeramente interior, donde se coloca las suturas que conducen al botón por el túnel óseo y facilitan su anclaje en la cortical externa del fémur.

Técnica quirúrgica

Con el paciente en decúbito supino, la rodilla se deja libre, permitiendo flexión y extensión.

Cuando la inestabilidad clínica es obvia, se toma primero el injerto hueso-tendón-hueso del tercio central del tendón rotuliano usando la técni-ca convencional. En nuestra casuística no cerramos el defecto dejado al extraer el injerto el cual sólo cubrimos con el paratendón20, 28, 41, 9, 53, 59.

Preparación del injerto

El injerto se moldea hasta un diámetro de 10 mm y el hueso remanente se guarda, para colocarlo en el defecto dejado en el polo inferior de la patela. Se mide la longitud total del injerto, preferimos dejarlo siempre que sea posible de 100 mm. En el injerto patelar que se ubicará en el túnel tibial, se colocan 2 a 3 suturas # 1, de una longitud de 20 cm. En el otro extremo o injerto tibial, se colocan tres suturas de vicryl # 1.

Los tres cabos de vicryl de un mismo lado se pasan por uno de los orificios centrales del botón interior y se regresan por el otro orificio central. En cada orificio lateral de la microplaca, se coloca una sutura de diferente color o calibre de 20 cm de longitud. Se recomienda que sean de diferente color o calibre, para poder diferenciarlas durante el paso del botón interior por el mono-túnel óseo y saber, cuál de ellas irá proximal, en el momento de girar el botón interior sobre la cortical externa del fémur5, 30, 47.

Se coloca y se fija el sistema “botón interior-sutura-injerto” sobre un dispositivo calibrado y se pretensiona a 20lb. (89 Newtons) durante 15 minutos21.

Abordajes artroscópicos

Se establecen 3 abordajes a través de la incisión de toma del injerto58.

1. Transpatelar: en este abordaje se coloca el artroscopio.
2. Anteromedial superior: en este portal se coloca la irrigación.
3. Anteromedial inferior: aquí ubicamos el shaver y la guía de perforación del monotúnel.

Monotúnel tibial-femoral

De rutina se revisan los compartimentos anterior, externo y medial de la rodilla y se resuelve cualquier patología concomitante4, 10.

Se evalúa la ranura intercondílea y se amplía lo menos posible22, 37, 59. Hemos encontrado que con una precisa ubicación del monotúnel tibio-femoral6, 22, 25, 37, 59. La plastia intercondillea usualmente es innecesaria. Con la fresa de 5.6 mm se marca un punto en el fémur, 7 mm anterior al borde más posterior y proximal de la cara interna del cóndilo externo.

Ahora se introduce la guía de perforación y su punta se ubica en el punto de convergencia de tres reparos anatómicos relativamente constantes:

1. Siete (7) mm anterior al ligamento cruzado posterior, LCP.

2. En el valle externo de la espina tibial anterior.

3. En la prolongación del borde posterior del cuerno anterior del menisco externo1, 2, 6,18, 24, 29, 38, 39, 42, 46, 56, 57, 59. Y una angulación coronal de 15° y sagital de 25° que corresponde clínicamente con las manecillas del reloj a la 1 en la rodilla izquierda y a las 11 en la rodilla derecha sobre la parte más posterior y proximal de la ranura intercondílea1, 2, 6, 14, 18, 24, 28, 31, 37, 38, 39, 42, 46, 55, 57, 59.

El componente extraarticular de laguía, se coloca en un punto 10 mm por encima de la inserción de la pata de ganso y a 15mm del borde interno de la tuberosidad2, 39, 42, 48.

Se pasa un clavo de 2 mm desde la tibia hasta el fémur, avanzándolo hasta la cortical externa del cóndilo femoral externo; sobre el clavo se pasa un rimer de 4.5 mm hasta la cortical externa, luego de pasa el rimer de 11mm, que perfora la tibia y el fémur hasta una profundidad de 30 mm. Se mide la distancia total del monotúnel “X” desde la cortical externa del fémur al orificio externo en la tibia.

La longitud del sistema botón interior-sutura-injerto debe ser igual a X. Una segunda medida, es la distancia desde el orificio interno en el fémur, hasta la cortical externa en la tibia, que corresponde a la distancia intraarticular (DI) más la longitud del túnel tibial (T), que llamaremos Y; la diferencia de estas dos distancias X – Y = F será la longitud del túnel femoral.

Marcamos ahora sobre el injerto, la distancia (Y) iniciando en el extremo del injerto óseo patelar, hacia donde está el botón interior y la porción restante tendón-hueso o injerto femoral (iF) se aumentará con la sutura de vycril del botón interior hasta completar la longitud total del túnel femoral (F), anudando los tres cabos simultáneamente 3 a 4 veces para que la tensión y longitud de cada una de las suturas, sea uniforme.

La distancia iF es la porción del injerto que quedará dentro del túnel femoral y iF+ 6 mm será la profundidad del túnel femoral para permitir que el botón interior que tiene 12 mm longitud gire sobre la cortical externa del fémur. Marcar el injerto 6mm distal a la longitud que quedará dentro del túnel femoral ayuda a reconocer el momento en que girará el botón interior en la cortical externa.

Paso del injerto

Los reparos laterales del botón interior se introducen en el ojal de un pasa hilos, el cual, se conduce desde el orificio tibial hasta extraer los hilos a través de la piel, en la cara externa del muslo.

Se separan, el vycril y la seda colocados en cada orificio lateral de la microplaca y se controla la posición del botón interior dentro de la articulación, colocándolo en línea con las suturas, manteniendo el orificio del vycril más proximal; se sostiene el vycril entre el pulgar y el índice y la seda se controla con pequeños movimientos vasculantes, entre los dedos índice y medio; con la otra mano se hace contra-tracción sobre los reparos del lado patelar del injerto, el cual, avanza lentamente, hasta sentir el giro del botón interior en la cortical externa55.

Se fija el injerto óseo en la tibia con tornillo de interferencia, preferiblemente de 9 mm por 25 mm con la rodilla en extensión completa3,15,29,34,49.

Se inmoviliza con vendaje bultoso blando.

Tiempo quirúrgico aproximadamente de 90 minutos en promedio.

Postoperatorio

La mayoría de los pacientes se manejan ambulatoriamente y no hemos encontrado mayores dificultades.

Se coloca hielo local la primera semana, y se permite apoyo a tolerancia protegido con muletas, que busca proteger la distracción femorotibial que evita el estrés sobre los puntos de anclaje.

Luego de un proceso de rehabilitación estándar se inicia deporte entre 5 y 8 meses, cuando se tengan arcos de movimientos completos, buena fuerza muscular y estabilidad funcional objetiva y subjetiva sin dolor.

Resultados

Los resultados encontrados en las pruebas biomecánicas fueron:

En los 11 especímenes con tres suturas de vicryl, la resistencia promedio fue 266.5 N, con una deformación de 12.7 mm (% de elongación 18).

En los tres especímenes con dos suturas de vicryl, el resultado fue 185 N, con una deformación de 11.2 mm (% de elongación 17.1)7, 44, 45.

En los dos especímenes con dos suturas de PDS, se obtuvo 200 N, con una deformidad de 12.7 mm (% de elongación 17.3). En los dos especímenes con tres suturas de prolene, se obtuvo 260 N, una deformidad de 15.25 mm (% de elongación de 26.5). En los dos especímenes con cuatro suturas de vicryl, se obtuvo 305 N, con una deformación de 12.5 mm (% de elongación 20.7)

En los sistemas con sutura de vicryl, ocho se rotaron 90o y se obtuvo 88 N, más de resistencia, en comparación a los sistemas con suturas de vicryl no rotados.

Con estos hallazgos podemos concluir, que el sistema con tres suturas de vicryl y rotados a 90°, el cual, falló en el 90% de los casos al nivel de la interfase botón interior-sutura, a los 266.5 N, es una resistencia segura y confiable en la reconstrucción de LCA con botón interior y vicryl #1 y el % de deformación encontrado permite pretensionar el tendón, por lo menos 3 mm, luego de una carga de 89 N, sin riesgo de falla del tendón, ante las exigencias biomecánicas durante el postoperatorio. En los sistemas con dos suturas de vicryl, la resistencia no es confiable.

En los sistemas donde se utilizó PDS y prolene se obtuvo una deformación, aparentemente muy alta, parte de la cual, parece corresponder a la elongación, también de la sutura. En las pruebas con cuatro suturas de vicryl, no hubo diferencia significativa con la resistencia y el porcentaje de elongación con respecto al uso de tres suturas de vicryl, aclarando que dichas pruebas se realizaron sólo en dos especímenes3, 7, 9, 15, 21, 34, 35, 44, 45, 49, 53, 57.

Tiempo de seguimiento promedio de 25.9 meses con un intervalo entre 11 y 35 meses. Los pacientes se controlaron 8, 15, 30, 60, y 90 días; 12 y 24 meses.

En 7 pacientes (21.9%) se encontró y trató lesiones del menisco interno con meniscoplastia.

Todos los casos se evaluaron subjetiva, objetiva y funcionalmente con los test de Lysholm, Cincinnati y IKDC23 (International Knee Documentation Commitee), encontrando los siguientes resultados:

En el test de Lysholm, esencialmente de tipo subjetivo, sobre 100 puntos, se encontró un puntaje mayor o igual a 75 puntos, resultado bueno y excelente en 29 casos (90.6%). En el caso 18 (3.2%), el puntaje fue de 70 puntos, con resultado regular y en los casos 12 y 28 (6.3%) el puntaje fue menor de 60 puntos, con resultado malo.

En el test de Cincinnati que evalúa parámetros objetivos y subjetivos sobre 100 puntos, clasificados en grados E (100-85), B (75-84), R (65-74), M (menor 65), 26 casos (81.3%) fueron excelentes, tres casos (9.4%) fueron buenos, uno (3.1%) fue regular y dos casos (6.3%) fueron malos.

En el test IKDC clasificados en grados A (90-100%), B (75-90%), C (50-75%) y D (0- 50%): 27 casos (84.3%) fueron grado A o excelentes, dos casos (6.3%) en el grado B o buenos, un caso (3.1%) en grado C o regulares y dos casos (6.3%) en el grado D o pobres.

En los resultados buenos y excelentes el paciente tiene una rodilla estable, sin dolor, ni efusión, con fuerza muscular normal y capacidad para realizar prácticas deportivas sin detrimento funcional alrededor de los 10 meses posto-peratorios. La diferencia en el diámetro del muslo, en comparación con el lado contralateral, al final del seguimiento fue en promedio 10 mm.