Tumores traqueales
Introducción
Los tumores de la tráquea son un infrecuente pero interesante grupo de neoplasias que pueden ser malignas o benignas; por sus implicaciones funcionales que ponen en riesgo la vida del paciente, requieren un manejo adecuado y oportuno para lograr los mejores resultados. Su tratamiento es principalmente quirúrgico y se requiere una estricta evaluación preoperatoria e intraoperatoria para planearlo, siendo un manejo interdisciplinario en la mayoría de los casos, absolutamente necesario.
Muy pocos grupos tienen amplia experiencia en estos tumores, el grupo de Grillo y Mathisen en el Massachussets General Hospital tiene la serie más grande de Tumores de la Tráquea. (Lea también: Nódulo Solitario del Pulmón NSP)
Stella Isabel Martínez Jaramillo*
* Médico Neumólogo. Montevideo Uruguay
– Presidente Comité de Endoscopia de ALAT
Tipos de tumores traqueales
Tumores primarios
Malignos:
- Escamocelular
- Adenoidequístico (Cilindroma)
- Carcinoide
Benignos:
1. epiteliales (verdaderos adenomas benignos):
- Superficie epitelial: Papilomas escamosos, de células trancisionales y adenomas papilares.
- Glandulas traquebronquiales: Adenoma mucoso, cistadenoma, adenoma pleomorfico y adenoma oxifílico.
2. condroma
3. leiomioma
4. malformación vascular
5. fibroma
6. otros
Tumores secundarios
Los más frecuentes son de pulmón, laringe, tiroides y esófago1,2,3.
Epidemiología de los tumores traqueales
Aproximadamente ocurren 2 a 3 nuevos casos por millón de habitantes por año2,4. El Carcinoma adenoidequístico y el escamocelular constituyen tres cuartas partes de los tumores tráqueales, en la serie del Massachussets General Hospital, los restantes eran una amplia variedad de tumores entre los que se encontraban 10 carcinoides, 4 mucoepidermoides, 5 papilomas escamosos, 16 tumores benignos variados y otros 11 malignos1,2,5.
Los benignos son menos frecuentes en la edad adulta, Newhouse y colaboradores revisaron 3.937 tumores traqueobronquiales y solo 185 de ellos resultaron benignos (4.7%) y de los benignos 54 (29%) fueron traqueáles y solo 1 de ellos fue un verdadero adenoma benigno6.
No es clara la predilección de estos tumores por un área específica de la tráquea, aunque la pared posterior de la misma suele ser la más afectada3,4,7.
El pico de incidencia del escamocelular es entre los 50 y 60 años de edad y prefieren el sexo masculino 3:1. El antecedente de tabaquismo fue preponderante en este tipo histológico. El 40% de los escamocelulares tuvieron una historia previa, concurrente o subsiguiente de tumor escamocelular en el tracto aerodigestivo1,2.
El adenoidequístico se presenta más entre la tercera y la séptima décadas de la vida y no se observó preferencia por alguno de los sexos, tampoco hubo relación significativa con el tabaquismo1,2,3.
Los tumores traqueáles son extremadamente raros en niños3,4, constituyen solo el 8% del total de tumores traqueales y predominan los benignos4. Papilomas, hemangiomas y tumores de células granulares son las histologías benignas más frecuentemente reportadas en niños, el carcinoma mucoepidermoide y el histiocitoma fibroso maligno son en ellos los tumores malignos de tráquea más frecuentes4.
Presentación
Escamocelular
Puede ser exofítico circunscrito o diseminado en la tráquea, en ocasiones ulcerado y puede crecer hacia el mediastino. Metástasis a ganglios mediastinales y extensión directa a órganos mediastinales también ocurre. 40% de ellos fueron irresecables1,2,5,8.
Adenoidequístico
Suele ser una lesión exofítica, rosada, a menudo con márgenes pobremente definidos, también puede crecer extratraquealmente desplazando el mediastino más que invadiéndolo. Metástasis ganglionares pueden ocurrir pero menos frecuentemente que en el escamocelular.
Una característica importante del adenoidequístico es su capacidad de extensión submucosa y perineural por grandes extensiones y suele no ser visible macroscópicamente, aún a la sección de la tráquea, por lo cual la congelación de los bordes de resección es importante1,2,5.
Diagnóstico
La clínica es insidiosa y no específica, aún en obstrucciones severas, requiriéndose un alto índice de sospecha para su diagnóstico temprano, que puede resultar en curación de los pacientes. Generalmente inicia como disnea de ejercicio que lentamente progresa al reposo, el estridor aparece tardíamente en el curso de la enfermedad.
Las sibilancias inspiratorias que pueden escucharse hace que muchos pacientes sean tratados como asmáticos, la hemoptisis cuando ocurre lleva a broncoscopia y diagnóstico apropiado, tos irritativa es frecuente, disfagia puede observarse, disfonía o ronquera generalmente por compromiso de uno de los recurrentes también ocurren y neumonía que puede asociarse principalmente a tumores distales en la tráquea. Los carcinomas escamocelulares son más agresivos y generalmente dan síntomas más tempranos como hemoptisis, estridor o parálisis de las cuerdas vocales1,2.
La aparente normalidad de la Radiografía de tórax retarda el diagnóstico inicial1,2,4,5,8,9. Con la sospecha clínica se procede a la evaluación radiológica y endoscópica de los pacientes y simultáneamente se realiza la valoración preanestésica.
Evaluación radiológica
Se inicia con la radiografía de tórax convencional PA y lateral, y oblicua cuando se requiera. Es importante mirar bien los limites de la tráquea cuando se sospecha asma o cualquier otra patología obstructiva, para evitar que la lesión pase inadvertida.
Un tórax ántero posterior muy penetrado con alto kilo voltaje, que incluya laringe y la totalidad de la tráquea, es tal vez aún más útil, acompañada de una radiografía lateral de cuello en extensión para elevar la tráquea superior1,2.
Fluoroscopia de laringe y tráquea con opacificación del esófago con bario tomando las placas que sean necesarias nos ayuda a definir el compromiso laríngeo y/o esofágico. Esofagograma con Bario es útil en identificar compromiso esofágico.
Tomografía lineal de la tráquea en vistas AP, Lateral y Oblicua según se requiera, proporciona unas imágenes muy claras, pero actualmente en pocos lugares se dispone de esta técnica.
TAC es útil en evaluar el compromiso extraluminal del tumor y las posibles metástasis ganglionares o pulmonares, además con la tomografía helicoidal reconstrucciones tridimensionales y de cortes sagitales y coronales nos proveen una información amplia y generalmente suficiente, lo que la ha convertido en el método de elección para la valoración de las neoplasias traqueales7.
MRI no agrega mayor información excepto si se sospecha compromiso vascular el cual puede también explorarse mediante angiografías.
Evaluación endoscópica
Es muy importante debiendo tenerse cuidado durante la instrumentación ya que puede producir edema, sangrado o aumento de secreciones que empeoren la obstrucción, por lo que se recomienda diferir la endoscopia y biopsia para realizarla hospitalariamente donde se pueda hacer un manejo urgente de la vía aérea cuando se requiera.
Si el tumor es excesivamente vascularizado, mejor no biopsiar o hacerlo contando con la preparación quirúrgica apropiada. Si la evaluación sugiere que el tumor es resecable, incluso puede no biopsiarse preoperatoriamente1,2.
EL broncoscopio rígido puede ser preferible para el manejo de la vía aérea, y se hace generalmente bajo anestesia general, tiene la ventaja de que permite la resección parcial de tumor con grandes bocados de un biótomo o con el broncoscopio mismo, casi nunca se requiere cauterización directa. El laser se ha hecho popular pero es costoso, consume tiempo y raramente tiene ventajas con la técnica anterior para este uso en particular1,2,5.
El broncoscopio flexible puede sobrepasar la obstrucción y permitir biopsiar distalmente cerca de la carina y aún en los bronquios para determinar resecabilidad. El cirujano debe estar presente en la sala y dispuesto a intervenir la vía aérea si se requiere.
Cuidadosa evaluación de las distancias entre los incisivos o las cuerdas y el inicio y el final del tumor y la carina, permiten al cirujano definir el compromiso de la tráquea y la longitud de la resección y las posibilidades de reconstrucción1.
Cuidados perioperatorios
Para disminuir el riesgo de dehiscencia o estenosis de la anastomosis se debe lograr el destete preoperatorio de los esteroides, evitar la radioterapia preoperatoria, evitar la realización de traqueostomías preoperatorias o postresección y extubar el paciente en la sala de operaciones, evitando la ventilación mecánica postoperatoria1.2.5.
Manejo de la vía aérea
Se inicia con la evaluación endoscópica. Aún en las obstrucciones más severas un broncoscopio puede ser pasado distalmente, si la resección parcial del tumor descrita anteriormente lo permite y una vez evaluado el estado de la vía aérea, en conjunto con el anestesiólogo, se podrá definir si el mismo broncoscopio rígido o un tubo (y de que calibre) pueden ser pasados para ventilar al paciente al inicio de la cirugía1,2,5,8.
Tratamiento de los tumores traqueales
El objetivo es desobstruir la vía aérea y curar si es posible. En general el tratamiento ideal es la resección quirúrgica1,2,3,5, en tumores benignos de la tráquea se debe hacer la resección cilíndrica y anastomosis T-T de la tráquea1,2,5,9, sin embargo, tumores verdaderamente benignos del árbol traqueobronquial cuando son pequeños o pediculados pueden ser alternativamente resecados por laser con muy buenos resultados en unas sola sesión 115/185 (62%) o en más de una sesión 70/185 (38%)6.
Debe tenerse mucho cuidado al seleccionar los casos y especialmente en evitar múltiples repeticiones de la terapia endoscópica ya que esto puede dificultar el tratamiento quirúrgico curativo que puede requerirse posteriormente si la resección endoscópica han fallado8.
Otro punto de cuidado son los tumores donde el estudio histológico de una biopsia hace difícil la determinación del grado del tumor y su potencial malignidad como en carcinoides y leiomiomas. Estos últimos son mejor tratados por resección cilíndrica y anastomosis T-T de la tráquea, como lo aseguró Kiatamura, pues la resección endoscópica puede ser difícil por su usual base amplia al ser submucosos, o ser insuficiente arriesgando al paciente a recidivas locales9.
Resección quirúrgica de los tumores traqueales
La resección quirúrgica es casi siempre posible. Escisión completa por resección circunferencial es lo que se recomienda. Resecciones laterales hacen difícil el cierre primario sin distorsión de la tráquea, requiriendo parches o haciendo las reconstrucciones más complejas y con mayores riesgos de dehiscencia, sepsis y recurrencias1,2,5.
En los tumores malignos la cirugía es el mejor chance de curación y o paliación, sean de bajo, intermedio o alto grado de malignidad ya que se sabe que la extirpación completa frecuentemente lleva a curación, mientras que esto es inusual cuando se usa solo radioterapia5,10.
Cuando los tumores malignos son inoperables o irresecables, o cuando recurren, el laser tiene un papel muy importante proporcionando excelente paliación especialmente si se combinan con endoprotesis, radioterapia o quimioterapia para retardar las usualmente prontas recidivas de la obstrucción3.
Tumores que secundariamente comprometen la tráquea
Los tumores que secundariamente comprometen la tráquea en cambio rara vez se benefician de resección y reconstrucción de la tráquea, sin embargo algunos de bajo grado como el papilar y algunos foliculares de tiroides pueden ser mejor paliados con este tipo de cirugía, ya que muchos de esos responden poco a radioterapia y la cirugía, cuando es posible, es la mejor esperanza de paliación y eventualmente de curación.
Los demás pueden beneficiarse de paliación con terapias combinadas entre las cuales las más recomendadas son desobstrucción endoscópica con o sin endoprótesis, braquiterapia, radioterapia externa y quimioterapia según cada caso en particular11,12.
Con las endoprótesis se han logrado buenos resultados, mejoría inmediata de la disnea en el 82% de los casos; en el 56% de los casos se tuvieron que colocar de emergencia por insuficiencia respiratoria severa12.
Cuando la reconstrucción primaria no es posible, se debe evaluar bien para decidir entre: “Radioterapia curativa” que puede proporcionar una paliación prolongada, ya sea asociada o no a resección endoscópica del tumor, o resección más traqueostomía mediastinal1.
Antes de decidir el tratamiento a seguir se debe evaluar la presencia o no de criterios de irresecabilidad del tumor1, como son:
Compromiso bilateral de bronquios fuentes
Compromiso del 50-60% o más de la tráquea
Extensión al mediastino determinada radiológicamente
Cirugía de los tumores traqueales
Con las técnicas modernas se puede resecar aproximadamente la mitad de la tráquea como máximo, para lograr una reconstrucción en el mismo tiempo operatorio. Normalmente existe solo una buena oportunidad para resecar el tumor y esta es la operación inicial1.
El cirujano debe conocer a fondo la anatomía y las técnicas quirúrgicas para el manejo de la vía aérea superior y en particular debe estar familiarizado con la laringe y los métodos para obtener una anastomosis libre de tensión y cómo lograr una adecuada exposición ya que un procedimiento inadecuado condena al paciente a múltiples intervenciones por complicaciones o a traqueostomía definitiva en casos innecesarios, sino a la muerte.
Abordaje quirúrgico de los tumores traqueales
Usualmente a la mitad superior de la tráquea se accede por una incisión en collar anterior en la parte baja del cuello; el campo quirúrgico debe incluir la barbilla y la horquilla esternal por si se requiere ampliar la incisión hacia el tórax.
Si la exposición es insuficiente se extiende en “T” de la mitad de la incisión cervical hasta aproximadamente 2 cm por debajo del ángulo esternal, esternotomía completa no se requiere ya que la tráquea termina a nivel del ángulo esternal1. La mitad inferior de la tráquea se puede abordar fácilmente por toracotomía derecha a nivel del cuarto EIC, seccionando la vena acygoz para facilitar el acceso a los 2/3 distales de la tráquea.
La esternotomía media con abordaje transpericárdico aunque se ha usado, ofrece una exposición menos adecuada para tumores extensos1,2. La combinación de cervicotomía extendida a esternotomía parcial más toracotomía anterior por el cuarto espacio intercostal (Trapdoor) permite acceso a la totalidad de la tráquea, pero rara vez es requerida1,2.
Tumores de la tráquea media pueden requerir este abordaje más complejo, sin embargo en mi experiencia el abordaje de la tráquea en sus 2/3 inferiores (incluida la porción cervical inferior) es factible y cómoda a través de toracotomía posterolateral derecha a nivel del cuarto espacio intercostal con sección posterior del 3º y 2º arcos costales y sección de la vena acygoz.
Algunos casos de resección carinal cuando se prevee neumonectomía izquierda, requieren toracotomía bilateral.
Resección del tumor traqueal
La cantidad de tejido peritraqueal a resecar es variable y se debe intentar resecar en monobloque con adenomegalias peritumorales, pero cuidando la vascularidad de la tráquea y los recurrentes a no ser que estén infiltrados por tumor y deban ser resecados deliberadamente, grandes esfuerzos deben hacerse por preservar la función de las cuerdas1,2.
En tumores del tercio superior de la tráquea, especialmente en adenoidequísticos resección parcial o total de la laringe puede requerirse, y esto debe conocerse desde el preoperatorio1.
Si las biopsias de los bordes proximal o distal resultan positivas se requiere ampliar la resección evitando comprometer la posibilidad de reconstrucción primaria.
Reconstrucción
Lograr una anastomosis sin tensión es muy importante para evitar dehiscencias o estrecheces postoperatorias, para esto se utilizaran tantas técnicas de liberación como se requieran. Un profundo conocimiento de ellas es muy útil al cirujano, quien además debe conocer sus limitaciones como son la inutilidad de la liberación laringea en resecciones de tráquea inferior o la poca ayuda de la liberación del hilio pulmonar intrapericardico en resecciones de tráquea superior1,13.
Para la anastomosis, yo prefiero Maxon 4/0 o PDS 4/0 por ser monofilamentos absorbibles y particularmente porque he notado granulomas postoperatorios en los pacientes suturados con Vycril.
Traqueostomía no se requiere, excepto cuando complejos reparos laríngeos se han realizado concomitantemente1.
Radioterapia
Debido a los estrechos márgenes que permiten las resecciones traqueales y a la sensibilidad de estos dos tipos histológicos a la radioterapia se considera prudente asociar radioterapia postoperatoria aunque bordes de sección y ganglios regionales resulten negativos1.
Se debe iniciar al mes postoperatorio, generalmente después de una broncoscopia que asegure una adecuada cicatrización de la anastomosis. Las dosis varían entre 45 y 65 Gy1.
Resultados
Difíciles de evaluar por lo infrecuente de estos tumores, la serie más reconocida, es la del Massachussets General Hospital, recopilada hasta 1990. El total de pacientes de esta serie es 198, 70 (35%) escamocelulares, 80 (40%) adenoidequísticos y otros 48 (24%).
Del total se llevaron a cirugía 158, pero solo 147 (74%) pudieron ser resecados. La resecabilidad fue de 44/50 (63%) de los escamocelulares y de 60/65 (75%) de los adenoidequísticos. Los pacientes no resecados en su mayoría recibieron radioterapia1,2,5.
De los 147 resecados 82 tuvieron una resección cilíndrica con anastomosis T-T (32 escamocelulares, 22 adenoidequísticos y 28 de los otros), 50 tuvieron resecciones que incluian la carina (9 escamocelulares, 28 adenoidequísticos y 13 de los otros), 7 tuvieron resecciones laringotraqueales (1 escamocalular, 4 adenoidequísticos y dos de los otros), La resección en 2 tiempos usada para tumores muy avanzados a manera de estudio se realizó en 8 pacientes pero fue suspendida esta técnica por su alta morbimortalidad1,2,5.
Los casos que he manejado de neoplasias traqueales requirieron resección traqueal cilíndrica con reconstrucción en el mismo tiempo quirúrgico,
fueron adenoidequísticos y pudieron ser resecados por vía torácica exclusivamente, en un caso se resecaron 6cm y en el último 5cm quedando los bordes de sección libres de tumor y no tuvieron compromiso ganglionar por tumor.
Cursaron sin complicaciones postoperatorias y ambos recibieron radioterapia externa sobre el mediastino; en la actualidad tienen 6 años y 7 meses postoperatorios, respectivamente, sin evidencia de recurrencia.
Morbimortalidad
La mortalidad global fue del 5% en la serie del Massachusetts General Hospital1 y 10.% en un estudio multicentrico en 26 hospitales franceses14. 1% si se analizan solo las resecciones traqueales y 12% si se analizan solo las resecciones carinales1.
No hubo mortalidad en las resecciones laringotraqueales, y murieron 5 de los 8 pacientes que se llevaron a reconstrucción en dos tiempos1,2,5. Tres pacientes de los que solamente se exploraron murieron en el postoperatorio (30%), dos por falla respiratoria y uno por hemorragia de la innominada post-traqueostomía1,5.
Cuando la radioterapia fue el tratamiento primario y único la mortalidad osciló entre 8 y 13%, con una morbilidad también alta8,10.
Resultados oncológicos
De 147 pacientes resecados, 135 sobrevivieron la operación (92%) y 70% están vivos y sin tumor. (49% de los escamosos y 75% de los adenoidequísticos y 83% de los demás)1.
La sobrevida a 5años fue de 37% para los escamocelulares comparado con 8 a 17% cuando se uso radioterapia como tratamiento único con una mortalidad de 2% para la cirugía contra 8 a 13% para la radioterapia y una morbilidad de 22% para la cirugía y de 8-43% para la radioterapia5,8,10.
El Adenoidequístico suele tener un curso clínico largo y recurrencias tardías lo que hace más difícil interpretar los resultados del tratamiento, aún en las grandes series no hay suficientes pacientes seguidos por el tiempo necesario para sacar conclusiones con validez estadística.
Se han observado recurrencias aún después de 10 años de operados. La sobrevida a 5 y 10 años respectivamente fue de 705 – 7314% y 455 – 57%14 en los casos operados, sin embargo algunos murieron por otras causas.
En el grupo de otros los resultados son buenos, pues es un grupo muy heterogéneo de tumores donde la mayoría son benignos o de bajo grado de malignidad. 1/11 carcinoides de este grupo resulto altamente atípico y tenía metástasis en ganglios regionales. Los mucoepidermoides se comportaron de manera benigna siempre1,2,5.
En los dos tipos de tumor la Radioterapia cuando se combina con resección da al menos el triple de la sobrevida que cuando se administra como único tratamiento según el estudio no aleatorizado de Grillo5.
Efecto de los márgenes de resección positivos y del compromiso ganglionar por tumor
El significado clínico de estos hallazgos es diferente en los dos tipos histológicos predominantes. En los escamocelulares la positividad se relacionó significativamente con mortalidad por cáncer excepto en los escamocelulares in situ que no tuvo importancia el hecho de dejar bordes de sección positivos pues todos están vivos y sin cáncer en la serie de Grillo1,2,5.
Por la biología del tumor los bordes de sección fueron más frecuentemente positivos después de resección de adenoidequístico y sin embargo su impacto sobre la sobrevida o el tiempo libre de enfermedad fue pequeño, de los 19 con adenopatías y márgenes positivas 16 están vivos y libres de enfermedad1,2,5. Todos recibieron radioterapia externa postoperatoria entre 45 y 65Gy1,2,5.
La recurrencia en la anastomosis fue muy rara a diferencia de los casos tratados solo con radioterapia que se caracterizaron por recurrencia local entre los 3 y los 5 años postratamiento a pesar de la buena respuesta inicial1.
Conclusiones
Son tumores infrecuentes donde para el diagnóstico se debe tener un alto índice de sospecha, evitando así retardar el tratamiento con las implicaciones que esto puede tener.
Resección Traqueal con reconstrucción primaria es el tratamiento de elección para la mayoría de los tumores de la tráquea. Da excelentes resultados en tumores benignos, sin embargo en ellos la resección endoscópica, generalmente con laser en casos seleccionados puede ser una muy buena alternativa.
En los malignos la cirugía es la mejor opción, especialmente en los de bajo grado y en los adenoidequísticos, en estos últimos es de gran valor paliativo y probablemente curativo en especial si se asocia a radioterapia adyuvante. En los escamocelulares, más agresivos, se deben seleccionar cuidadosamente los casos, sin embargo los resultados son buenos y también debe complementarse con radioterapia adyuvante.
Los tumores secundarios de la tráquea generalmente son muy agresivos y debe sopesarse muy bien el riesgo beneficio antes de proceder a una resección traqueal, a excepción de la invasión traqueal por cáncer de tiroides donde la indicación de cirugía puede ser clara.
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