Tratamiento Combinado del Asma

Iván de Jesús Baños*
* Médico Neumólogo. Clínica Enrique de la Vega.
Seguro Social. Cartagena

El asma bronquial es una enfermedad crónica de las vías aéreas que involucra inflamación y broncoconstricción. Diferentes clases de medicamentos se utilizan en el tratamiento del asma bronquial incluyendo, esteroides, broncodilatadores beta-agonistas inhalados de corta y larga acción, modificadores de leucotrienos, estabilizadores del mastocito, metilxantinas y anticolinérgicos. Estos medicamentos son usados a menudo combinados para optimizar el control de la enfermedad con mejoría en la función pulmonar, prevención de los síntomas y las exacerbaciones, reducción del uso de medicamentos de rescate, normalización de los niveles de actividad y reducción del impacto de la enfermedad en la calidad de vida del paciente. La necesidad de múltiples medicamentos puede complicar los esquemas de tratamiento y promover el mal uso de estos, con consecuencias negativas en los resultados finales.

En los últimos tiempos se han desarrollado productos que combinan esteroides inhalados (ICS) y broncodilatadores de larga acción (LABA)en diferentes dispositivos de aplicación. Revisaremos la evidencia científica y clínica disponible acerca del uso combinado de ICS mas LABA. Los objetivos de esta revisión son:

• Revisar la posición en las guías para el uso combinado de ICS mas LABA en el tratamiento del asma.
• Revisar la base científica para el uso de ICS y LABA en el asma.
• Revisar la evidencia clínica del uso combinado de ICS y LABA en asma.
• Valorar los problemas potenciales inherentes al uso combinado de ICS y LABA.

Guías para el Diagnóstico y Manejo del Asma

El Segundo reporte del panel de expertos sobre guías para el diagnóstico y manejo del asma en 1977, estandarizó la terapia crónica del asma de acuerdo con un abordaje escalonado, basados en la severidad de los síntomas y de la función pulmonar antes del inicio del tratamiento1.

Los pacientes con asma leve intermitente, síntomas episódicos (asma inducida por el frio o el ejercicio), un beta2 agonista de corta acción para alivio de los síntomas es el abordaje aconsejado; el cromoglicato o el nedocromil pueden ser utilizados profilácticamente (antes de la exposición al estímulo incitante (Paso 1). Los pacientes con asma leve persistente, son adecuadamente tratados con el uso regular de un esteroide inhalado a dosis baja; el uso regular de cromolin o nedocromil puede ser intentado en niños (Paso 2).

Cuando los esteroides inhalados a dosis baja no proveen un control adecuado del asma puede ser necesario incrementar la dosis del esteroide inhalado o adicionar otro medicamento de control a largo plazo incluyendo un beta2 agonista de larga acción, teofilina de liberación sostenida, un modificador de leucotrienos (Paso 3). La evidencia actual sugiere que la combinación de un esteroide inhalado a bajas dosis con un beta2 agonista de larga acción es la opción preferida y es lo que vamos a presentar en esta revisión. Finalmente, los esteroides orales pueden ser requeridos en pacientes con síntomas refractarios (Paso 4). Este abordaje escalonado debe ser individualizado según las necesidades individuales y la respuesta del paciente.

Evidencia Clínica: Terapia combinada corticoides inhalados más Beta-Agonistas de larga acción

Numerosos estudios y un meta-análisis reciente han evaluado la eficacia de adicionar un LABA a la terapia con ICS a dosis baja versus incrementar la dosis de esteroides en aquellos pacientes con inadecuado control del asma. Todos están de acuerdo que la mejoría en la función pulmonar y los síntomas del asma es mayor con LABA mas ICS a dosis baja que con los ICS a dosis alta.

Baraniuk y cols2 en un estudio de 12 semanas, aleatorizado, doble ciego, multicéntrico reciente demostraron que la adición del broncodilatador de larga acción salmeterol 44 mug bid a una dosis baja del corticoide inhalado propionato de fluticasona 88 mug bid es superior en eficacia a la administración de dosis media/alta de acetato de triamcinolona 600 mug bid y propionato de fluticasona 220 mug bid, con mayor incremento en el FEV1 desde el nivel basal para el grupo de FP mas SL con 0.58 L; 27% de mejoría contra un incremento de 0.48 L; 23% de mejoría para el grupo de FP, 220 mug bid y 0.34 L; 16% en el grupo de triancinolona 600 mug bid.

El cambio promedio para el PEF de la mañana durante el período de 12 semanas del estudio demostró igualmente un mayor incremento para el grupo de la combinación de PF 88 mug bid mas SL 42 mug bid de 58 L/min, 47 L/min para el grupo de PF 220 mug.

bid y de 18 L/min para el grupo de triancinolona 600 mug bid. Hallazgos similares se observaron en el PEF vespertino.

Matz et al3, en un análisis retrospectivo de 2 estudios previos, aleatorizados, doble ciego comparó la adición de salmetrol 42 mug bid a propionato de fluticasona 88 mug a una dosis incrementada 2,5 veces de propionato de fluticasona (220 mug) bid valorando las características y la frecuencia de exacerbaciones de asma. Significativamente los pacientes en el grupo de salmeterol mas fluticasona experimentaron menos tasa de exacerbaciones por asma que el grupo tratado con fluticasona sola 41 (8.8%) y 63 (13.8%) respectivamente. La duración media de las exacerbaciones fueron mas corta en el grupo de terapia combinada (8.4 días) que en el grupo de fluticasona sola (10.5 días).

Teniendo en cuenta que las tasas de exacerbaciones son una medida muy importante del control a largo plazo del asma, los hallazgos de este estudio tienen implicaciones positivas con relación a la calidad de vida y el uso de los recursos de salud.

Shrewsbury S., Pyke S y Britton M4., en un meta-análisis reciente que incluyo 9 estudios extractados de todas las publicaciones y abstracts publicados desde 1985 hasta 1988, evaluaron el impacto de adicionar salmeterol a dosis baja de esteroides versus incremento de la dosis del esteroide inhalado (al menos al doble de la dosis), en adultos o adolescentes con asma no controlada con dosis baja de esteroide inhalado. La función pulmonar medida por el PEF matutino y el FEV1, fué mayor en los pacientes que recibieron salmeterol que en aquellos tratados con dosis aumentadas de esteroide inhalado. El PEF matutino fue 22.4 L/min mas alto en el grupo de salmeterol que con esteroide a dosis alta (P<0.001) a los tres meses y 27.7 L/min mas alto a los seis meses de tratamiento. El FEV1 fue mayor en el grupo de salmeterol por 0.10 L a los tres meses y por 0.08 L a los seis meses de estudio.

La tasa total de exacerbaciones fue estadísticamente reducida (P=0.02) con la adición de salmeterol (2.73%) comparado con dosis incrementada de esteroide inhalado

Pauwels y cols5 en un estudio multicéntrico, doble ciego, aleatorizado comparó la adición de formoterol 12 mug bid a dosis baja 100 mug bid y alta 400 mug bid de budesonida contra las mismas dosis de budesonida sola. Observando una reducción en la tasa de exacerbaciones leves y severas en los grupos que recibieron formoterol mas budesonida y budesonida a dosis alta. La tasa de exacerbaciones severas fue reducida en un 26% cuando el formoterol se adicionó a dosis bajas de budesonida y en un 49% en el grupo de budesonida sola a dosis alta. La combinación de formoterol mas budesonida a dosis alta redujo la tasa de exacerbaciones severas en 63%, desde 0.91 por año por paciente a 0.34 (P<0.001). La tasa de exacerbaciones leves fue reducida en 40% en el grupo de formoterol y dosis baja de budesonida y 37% en el grupo con dosis alta de budesonida sola. En el grupo de formoterol mas budesonida a dosis alta la reducción fue del 62% desde 35.4% por paciente por año a 13.4 (P<0.001).

La adición de formoterol a budesonida estuvo asociada con una mejoría significante en el escore de síntomas diurno y nocturno. la necesidad de medicamento de rescate fué reducida significativamente con la adición de formoterol tanto de día como de noche, la budesonida a dosis alta redujo la necesida de medicamento de rescate durante la noche pero no durante el dia. La adición de formoterol estuvo asociada con un incrementó significativo en el número de días libre de episodios.

El FEV1 incremento significativamente en todos los grupos durante el período de run-in e incrementó mas con la adición de formoterol. El PEF en la mañana y en la noche incrementó considerablemente cuando se adicionó formoterol. En los grupos de formoterol el PEF de la mañana fue mas alto durante los primeros días de tratamiento, para el resto del período de 12 meses permaneció estable y considerablemente mas alto que en los grupos de budesonida sola.