Nódulo Solitario del Pulmón NSP

Introducción

Es una lesión pulmonar redondeada u oval, bien delimitada, no mayor de 3 cms. de diámetro, completamente rodeada por parenquima pulmonar, aireado, no asociada con atelectasias o adenopatías. Los nódulos solitarios del pulmón NSP, se encuentran en 1 a 2 de cada 1000 radiografías del tórax1. La mayoría son hallados en una radiografía de rutina practicada en individuos asintomáticos.

En una revisión de 1.711 nódulos solitarios del pulmón que fueron resecados en cinco diferentes series, más del 60% fueron benignos2. Se encontraron 53.9% granulomas, 6.6% hamartomas, 28.3% carcinomas broncogénicos, 3.5% metástasis, 2.0% tumores carcinoides y 5.7% otros. Se han informado más de 80 etiologías diferentes3.

En una revisión hecha en el hospital Santa Clara de Bogotá encontramos:50% granulomas, 36.73% carcinomas broncogénicos y 13.27% tumores benignos.

La evaluación y el manejo oportuno de un Nódulo Solitario Pulmón NSP son esenciales por el número significativo de ellos que resultan malignos. En Colombia el cáncer pulmonar es la segunda causa de muerte por cáncer entre los hombres después del de estómago y entre las mujeres la cuarta, precedida por estómago cuello uterino y mama.

En los Estados Unidos el cáncer broncogénico es la primera causa de muerte por cáncer en hombres y en mujeres. La sobrevida a cinco años es del 14% y solamente 20% de los casos son resecables en el momento del diagnóstico. Aproximadamente 20 a 30% de todos los carcinomas broncogénicos se presentan como NSP y 88% o más son resecables y tienen una rata de sobrevida a cinco años de 60 a 80%4,5,6,7. Estas conclusiones subrayan la importancia de la evaluación y manejo oportunos de los pacientes con NSP.

Características para determinar la posibilidad de nódulos solitarios de pulmón

De los estudios iniciales tres características son ampliamente aceptadas como dignas de confianza para determinar la probabilidad que un Nódulo Solitario Pulmón NSP sea benigno. Estas son: estabilidad o no crecimiento del nódulo en un período mayor de dos años, la presencia de calcio con patrones característicos y la edad menor de 35 años en pacientes sin factores de riesgo.

En las dos últimas décadas la tomografía axial computadorizada del tórax, la fibrobroncoscopia flexible y la aspiración transtorácica percutánea con aguja fina han mejorado nuestra posibilidad de distinguir nódulos benignos de malignos.

La meta en la evaluación y manejo de un paciente con Nódulo Solitario Pulmón NSP es minimizar el número de toracotomías en procesos benignos y apresurar la resección de nódulos malignos, para de éste modo proporcionarles la mejor posibilidad de una potencial curación quirúrgica. (Lea también: Derrame pleural neoplásico)

Fidel Camacho Durán MD FACS.
Jefe del Departamento de Cirugía Fundación Santa Fe de Bogotá.
Director del Programa de Postgrado de Cirugía del Tórax Universidad El Bosque.
Jefe del Departamento de Cirugía Fundación Santa Fe de Bogotá.
Director del Programa de Postgrado de Cirugía del Tórax. Universidad El Bosque.

Evaluación inicial del nódulo solitario de pulmón NSP

Debe ser practicada con una historia clínica y un examen físico completos. Averiguar la edad, historia de fumador, exposición a carcinógenos, residencia o viajes a áreas endémicas de micosis y tuberculosis, historia de enfermedad maligna previa y de enfermedad pulmonar previa.

El examen físico de un paciente con NSP, en la mayoría de los casos no tiene signos específicos. En pacientes menores de 35 años, con un NSP no calcificado o indeterminado y sin otros factores de riesgo (historia de fumador o enfermedad maligna previa), la probabilidad de malignidad es menor del 1%8,9.

En hombres mayores de 50 años, más del 60% de los nódulos no calcificados resecados son malignos10,11,12. Además de la edad, la historia de fumador es un poderoso factor que aumenta el riesgo para la malignidad. Así mismo la historia de una enfermedad maligna previa conocida en un paciente con NSP hace probable que el NSP sea una metástasis en 50 a 70% de los casos; cuando no hay enfermedad maligna previa la posibilidad que un NSP sea metastásico es menor del 3%.

Valoración radiográfica inicial del nódulo solitario pulmón NSP

Después de la detección de un NSP en una radiografía convencional, la evaluación adicional está determinada por la confirmación de la estabilidad o la presencia de calcificaciones. Una investigación diligente para buscar radiografías previas es esencial.

Si, comparando con radiografías previas, el NSP ha estado presente y estable en tamaño por dos años o más, es considerado benigno. La presencia de calcio con los siguientes patrones es seguro indicador de benignidad: calcificación central en ojo de buey o láminas concéntricas en bulbo de cebolla que son características de granuloma y la roseta de maíz o patrón condroide de calcificación que ocurre típicamente en los hamartomas.

Un nido de calcificación central densa representa un proceso benigno. El calcio puede estar presente en lesiones malignas, sin embargo usualmente, en estos casos, la localización es excéntrica y no tiene los patrones previamente mencionados.

En la mayoría de revisiones, el contorno, la definición de los márgenes, el tamaño, cavitación y otras características no son consideradas altamente seguras para distinguir lesiones benignas de malignas. Cada característica puede ser de algún valor en casos seleccionados y una combinación de dos o más factores puede ser útil.

Un NSP con apariencia espiculada predice malignidad en 88 a 94% de los casos13,14. Las lobulaciones que se han asociado con malignidad pueden ser ocasionadas por montículos de tejido tumoral que invaden irregularmente al tejido adyacente.

Si un nódulo tiene un contorno linear sin irregularidades o nodularidad, tiene una alta posibilidad de ser benigno. Las lesiones satélites se ven mas frecuentemente en procesos granulomatosos y son extremadamente raras en carcinomas. En general bordes hirsutos, irregulares o mal definidos están más a menudo asociados con malignidad, mientras que márgenes bien definidos sugieren un proceso benigno.

Tamaños de los nódulos

Lesiones mayores de 5 cms de diámetro son probablemente malignas, pero los tamaños pequeños no quiere decir que sean beningnas. Hoy en día el descubrimiento con tomografía axial computadorizada de un nódulo muy pequeño, puede ser un avance en el diagnóstico precoz de carcinoma34. La tomografía axial computadorizada ha ganado amplia aceptación en la evaluación del Nódulo Solitario Pulmón NSP.

Los cortes finos a 1 mm demuestran más sensibilidad para la detección de calcificaciones y son usados para precisar la densidad de los nódulos. Si se encuentra calcio con los patrones de benignidad mencionados el nódulo se considera benigno. La densidad del nódulo ha sido útil para ayudar a diferenciar nódulos benignos de malignos.

Cuando la densidad sugiere tejidos blandos, se debe hacer medición de la densidad sin medio de contraste y se compara con una medición después de agregarle medio de contraste. Si se produce una diferencia de más de 20 unidades Hounsfield existe una alta probabilidad de malignidad15-22.

La tomografía axial computadorizada permite además precisar si existe más de un nódulo en los pulmones y valora el mediastino, para identificar adenomegalias que sugieren invasión ganglionar. La TAC debe ampliarse al abdomen hasta visualizar las suprarrenales, sitio frecuente de metástasis del carcinoma broncogénico. Después de practicada la tomografia axial computadorizada 20 a 25% de los nódulos que estaban clasificados como indeterminados resultan con alta probabilidad de benignidad por los patrones antes mencionados.

Clasificación clínica del paciente con nódulos solitarios de pulmón NSP

Después de completar la evaluación inicial el médico está capacitado para colocar al paciente en una de estas tres categorías:23

Primera: el nódulo se considera benigno por demostración de estabilidad, patrón de calcificación característica o edad menor de 35 años sin factores de riesgo. Estos pacientes se dejan en observación tomándoles radiografías simples cada tres meses durante el primer año y cada seis meses durante el segundo año.

Segunda: el nódulo se considera maligno. Estos son los pacientes mayores de 50 años que tienen una o más razones para sospechar que el nódulo es un carcinoma. (Fumadores pesados, nódulo de aparición reciente, espiculado). Estos pacientes son sometidos a cirugía previa broncofibroscopia para definir estado de la mucosa de todo el árbol bronquial.

Tercera: cuando el nódulo es considerado indeterminado. Estos pacientes requieren estudio especial y rápido.

Estudio del paciente con nódulo pulmonar solitario indeterminado

Anteriormente la observación y la toracotomía fueron las dos únicas alternativas en el manejo del nódulo pulmonar indeterminado. En las últimas dos décadas la tomografía axial computadorizada, la broncofibroscopia y la aspiración percutánea con aguja fina han cambiado la evaluación y manejo de estos pacientes.

La broncofibroscopia con lavado cepillado y biopsia tiene un rendimiento del 10 al 28 % para nódulos malignos menores de 2 cms de diámetro. Para nódulos malignos mayores de 2cms la biopsia transbronquial guiada por fluoroscopia es exitosa en 40 a 68% de los casos24,25.

Establecer un diagnóstico definitivo en lesiones benignas tiene un rendimiento mucho más bajo. De todas maneras la broncofibroscopia debe hacerse en todo paciente con nódulo indeterminado, antes de llevarlo a cirugía, para intentar diagnóstico. Y si no es posible, para establecer el estado de la mucosa del árbol bronquial. Es importante concluir que no existan lesiones endobronquiales asociadas como parte del espectro del carcinoma que puede presentarse sincrónicamente en otros sitios.

La biopsia aspiración percutánea con aguja fina guiada por fluoroscopia biplana proporciona una confirmación visual para tomar una muestra apropiada. Cuando la fluoroscopia falla se puede guiar con Topografía axial computadorizada.

La biopsia aspiración percutánea con aguja fina en el diagnóstico de malignidad tiene un rango de sensibilidad del 64 al 97%26-31. La proporción de falsos negativos es muy variable de 1 a 29 %32. La dificultad en la interpretación de una biopsia no diagnóstica ha llevado a algunos a concluir que la biopsia aspiración tiene un papel discutible en la evaluación y el manejo de pacientes con NSP.

Las complicaciones mas frecuentes son neumotórax en 20 a 34% de los casos y 5 a 14 % requieren tubo de drenaje. La hemoptisis ocurre en 2 a 14%33.

Contraindicaciones

Las contraindicaciones son: pacientes que no cooperan, severa dificultad respiratoria, tos incontrolable, enfisema avanzado, neumonectomía contralateral e hipertensión pulmonar. Nosotros no hacemos rutinariamente la biopsia aspiración con aguja fina, la preferimos para aquellos casos en que estando sin diagnóstico, el nódulo está localizado cerca de la pared y es mayor de 2 cms.

La recomendamos también en casos que no van a ser llevados a cirugía por inoperables, pero se necesita el diagnóstico para contemplar otra posibilidad de tratamiento, o cuando se sospecha enfermedad metastásica.

En el grupo de pacientes con NSP indeterminado si no se define el diagnóstico con estos estudios previos para decidir conducta, nosotros lo llevamos a cirugía. Si el nódulo es bien periférico practicamos videotoracoscopia y de acuerdo con el diagnóstico de la biopsia por congelación se define la conducta. En caso de ser maligno, hacemos ampliación de la cirugía para resección oncológica.

Asimismo, ei el nódulo no es periférico o no lo podemos abordar por videotoracoscopia hacemos toracotomía limitada para su extirpación y también dependiendo del resultado de la biopsia por congelación definimos la conducta. Finalmente, si es maligno ampliamos la cirugía para hacer resección oncológica.

¿Qué hay de nuevo en el nódulo solitario del pulmón? Tomografía por emisión de positrones (TEP) (PET)

1. Fundamentos
2. Sensibilidad
3. Especificidad

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