Enfoque Imagenológico en Obstrucción de la Vía Aérea Superior

Ramón Alberto Reina Nieves*
Director de Imágenes Diagnósticas – Clínica de Marly

Como sucede con un porcentaje importante de patologías torácicas, en el caso de la obstrucción de la vía aérea superior, faringe, laringe y tráquea, las imágenes diagnósticas tienen un papel importante en su evaluación. El objetivo de esta presentación es mostrar las ventajas y limitaciones de los principales métodos de imagen empleados en estos casos y cómo se puede enfocar ese estudio imagenológico en la estenosis traqueal.

En términos generales, la evaluación radiológica de la tráquea es global e incluye una radiografía del cuello, radiografía de tórax, fluoroscopia, esofagograma, angiografía para lesiones vasculares, tomografía lineal, tomografía axial computadorizada (TAC) y resonancia magnética.

Sin embargo, contando con todo ese arsenal de métodos imagenológicos, se debe escoger el o los más apropiados de acuerdo a la etiología sospechada o evidente de la estenosis, clasificada dentro de un origen inflamatorio agudo o crónico, tumores benignos o malignos, anomalías vasculares afectando la tráquea o condiciones misceláneas como amiloidosis, policondritis y traqueobroncopatía osteocondroplástica.

Nos vamos a referir en detalle únicamente a la estenosis traqueal originada en antecedente de intubación ya sea por tubo naso u orotraqueal o por traqueostomía. Vale la pena recalcar en este momento la importancia que tiene la posición correcta de los tubos para prevenir futuras complicaciones y todo clínico o radiólogo debe aprender a evaluar si un tubo endotraqueal está situado de tal manera que cumpla su función y evite daños inmediatos o futuros a la vía aérea.

Como todos los métodos de imagen se basan en el reconocimiento de la anatomía normal, mencionamos algunos puntos destacados de la morfología traqueal: La tráquea es casi cilíndrica, se origina en la laringe subglótica 2 cm. por debajo de las cuerdas vocales en el borde inferior del cartílago cricoides y desciende hacia atrás con un ángulo de 20 grados desde una posición anterior subcutánea hasta una localización prevertebral. Su longitud promedio es de 12 cm.,tiene de 16 a 22 cartílagos en forma de C. Anatómica y funcionalmente se divide en tráquea cervical y tráquea torácica comprendiendo un tercio de su longitud la primera y dos tercios la segunda; la división aparente está en la entrada torácica en el margen superior del manubrio esternal. La tráquea es móvil y sube y baja con extensión y flexión del cuello. Es blanda en los niños y más rígida en los adultos calcificándose u osificándose los cartílagos con la edad.

Los diámetros máximos coronales en hombres y mujeres son 25 y 21 mm. respectivamente y los mínimos de 13 y 10 mm. Los sagitales máximos de 27 mm. en hombres y 23 mm. en mujeres y los mínimos de 13 y 10 mm. El Indice traqueal (coronal / sagital) es una medida útil que relaciona los diámetros y define objetivamente la forma de sección transversa de la tráquea. Se mide 1 cm. por arriba del margen superior del arco aórtico, en condiciones normales se aproxima su valor a 1 y si está por debajo de 0.6 se trata de una tráquea en “vaina de sable ” la cual cuando está presente, 95 % de pacientes tienen enfermedad pulmonar obstructiva crónica y puede ser el único signo radiográfico de esa entidad, más frecuente que otros signos como hiperinsuflación. En esos casos hay disminución del diámetro coronal y aumento del diámetro sagital. Otras entidades que llevan a estenosis traqueal tienen ausencia del aumento del diá metro sagital y esto es único en pacientes con tráquea en vaina de sable por EPOC , luego ese hallazgo facilita el diagnóstico diferencial de estenosis traqueal intratorácica.

Otra forma anormal es la traqueomegalia presente también en algunos pacientes con EPOC , pero se ve en entidades como el síndrome de Mounier-Kuhn que consiste en traqueobroncomegalia e infecciones respiratorias.

Reconocemos que después de intubación en la gran mayoría de casos se presenta lesión en la laringe o tráquea consistente en edema de la mucosa, eritema y ulceraciones superficiales. Afortunadamente estas mejoran en pocos días sin dejar un daño funcional. Sin embargo cuando se producen ulceraciones profundas se desencadenan cambios reparativos que pueden evolucionar a cicatrización, estenosis traqueal y traqueomalacia. La presentación sintomática de estas lesiones sucede semanas o meses después y en varios casos el diagnóstico se realiza tardíamente.

A nivel de la laringe, las lesiones permanentes que se presentan mas frecuentemente son cicatrización del tercio posterior de la glotis, fusión de la comisura posterior, lesión del cartílago aritenoides y estenosis subglótica. En la tráquea las lesiones mas frecuentes ocurren a nivel del estoma o del manguito. Lesiones del estoma son usualmente debidas a tejido de granulación que se proyecta hacia la luz o por colapso o fibrosis de la pared anterior o lateral de la tráquea donde el cartílago ha sido destruido. Estenosis en el sitio del manguito es usualmente una cicatriz circunferencial de 1 a 4 cm. de longitud que se inicia aproximadamente 1.5 cm. por debajo del estoma. Con menor frecuencia puede presentarse formación de granuloma en la pared anterior de la traquea a nivel del extremo distal del tubo o estenosis glótica o subglótica por un tubo de traqueostomia que se colocó demasiado alto a través del primer cartílago traqueal. Las lesiones pueden ser únicas o múltiples y asociadas o no a traqueomalacia.

Teniendo en cuenta las consideraciones anteriores y luego de sospechar el diagnóstico de estenosis traqueal posintubación y realizadas las pruebas funcionales pertinentes, veamos cual es el papel que desempeñan las imágenes diagnósticas en esta condición patológica.

1. Los objetivos que se persiguen con el empleo de imagenología son:
2. Confirmar o excluir disminución de la luz de la vía aérea.
3. Determinar el o los sitios de estenosis.
4. Indicar la causa o morfología de la estenosis.
5. Establecer la longitud de ella.
6. Investigar la presencia de lesiones asociadas o relacionadas.

Ante la sospecha de lesión laringea o traqueal considero que inicialmente se deben solicitar radiografías simples del cuello y tórax. Las del cuello deben ser AP de alto kilovoltaje y lateral para tejidos blandos; la del tórax es PA y lateral de alto kilovoltaje. Estas dos imágenes nos dan una idea general del estado de la vía aérea y de este punto se derivan los otros métodos a emplear. De lo mas simple a lo mas complejo, el segundo método podría ser la tomografía lineal. Aunque esta ha sido abandonada en muchos departamentos de imágenes y reemplazada por la TAC, creemos que aún tiene un lugar en el estudio de la estenosis traqueal por ser de fácil y rápida ejecución si se cuenta con el equipo adecuado y el técnico apropiado para realizarla, lo cual es muy particular de cada sitio. También proporciona una visión general de la vía aérea, puede realizarse en AP y lateral para confirmar el sitio y causa de la estenosis.

Luego de lo anterior debería utilizarse uno de los métodos que proporciona imagen transversa de la tráquea como la TAC y la resonancia magnética. La TAC deberá realizarse en un equipo de tecnología helicoidal o espiral mediante cortes axiales de espesor pequeño, preferible de 5 o 3 mm. y con esa información se hacen reconstrucciones multiplanares en los planos coronal y sagital o reconstrucciones tridimensionales con técnicas de SSD (Surface Shaded Display), proyección de intensidad mínima (MIM) o interpretación de volumen

(VR), según la disponibilidad del software del equipo. Otra de las técnicas que debe tenerse en cuenta es la endoscopia virtual la cual proporciona información útil como se ha demostrado por estudios preliminares evitando para el diagnóstico la utilización de procedimientos mas costosos e invasivos. Estas técnicas requieren cooperación del paciente con la respiración para evitar artificios por movimiento.

La resonancia magnética es un método alternativo que tiene la ventaja de adquirir directamente la imagen en cualquiera de los planos del espacio sin mover al paciente y la ausencia de radiación ionizante. Como desventaja es un método de mayor duración muy sensible al movimiento. En el estudio de patología compleja que involucra la estenosis traqueal sería el método de elección.

Cuando se sospecha traqueomalacia puede emplearse fluoroscopia por ser un método dinámico que permite evaluación durante el ciclo respiratorio; sin embargo ahora TAC y resonancia magnética tienen la posibilidad de obtener la información necesaria en esa patología.

Cuando se considera la colocación de un stent en obstrucción traqueobronquial benigna o para su control, el método de imagen aconsejado es TAC helicoidal ya que permite: a) Representación exacta de la anatomía de la vía aérea en tres dimensiones. b) Medidas del diámetro de la vía aérea. c) Evaluación de la vía aérea distal al segmento estenosado, sitio que es invisible en la broncoscopia. d) Demuestra cambios dinámicos en morfología de la vía aérea durante espiración forzada en pacientes con malasia. e) Demuestra atrapamiento de aire focal o difuso periférico a la vía aérea estenosada.

Un esquema de lo anterior puede ser:

En conclusión, el enfoque imagenológico en es tenosis traqueal posintubación debe planearse en forma ordenada, considerando los recursos tecnológicos disponibles, la experiencia en interpretación de imágenes complejas y muy especialmente la orientación terapéutica en cada caso particular.

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