Derrame Pleural Neoplásico

Mario Andres López Ordóñez
Cirujano de tórax. Instituto Nacional de Cancerología

Introduccion

El panorama del espacio pleural para cirugía de tórax en el paciente oncológico esta constituido por patología tumoral, infección del espacio pleural, quilotórax y derrame pericárdico maligno. Dentro de la enfermedad neoplásica el 95 % corresponde a metástasis y solo un 5 % a enfermedad primaria pleural, usualmente Mesotelioma. Otros tumores son muy raros9,10,11. Se abordará el derrame asociado a cáncer1-9,13-16,19 que es lo más frecuente y se mencionará algo sobre derrames paraneumonicos, empiema27, derrames refractarios, quilotórax31 y derrame pericárdico maligno. Esta última es una condición asociada con frecuencia en estos pacientes que requiere intervención28,29,30.

Etiologia

Los derrames pleurales se presentan en insuficiencia cardiaca, desnutrición e hipoalbuminemia, neumonías, pancreatitis, tromboembolismo pulmonar y como una extensión o progresión del cáncer. Se mencionan porque algunas de estas causas coexisten en el paciente oncológico y deben descartarse con una adecuada historia clínica. Causan derrame los tumores de pulmón, seno, estomago, ovario y linfomas en orden decreciente. En teoría cualquier carcinoma puede ocasionar metástasis a la pleura. El pulmón es el que lo hace con más frecuencia. Le siguen el cáncer de Seno, ovario, estomago y el linfoma. Si se tiene en cuenta el sexo en mujeres es más frecuente el derrame secundario a cáncer de seno1-5,9,13-16,19. Todos en conjunto producen el 80 % de los derrames neoplásicos. En el Instituto predomina el cáncer de seno con un 32 %, pulmón 24 %, cervix 12 % y otros 2 %. Datos similares a la literatura pero que reflejan más el gran volumen de consulta por estos tumores. Usualmente tenemos un promedio de 1 a 4 consultas semanales con derrame pleural en pacientes con cáncer. Es una patología frecuente pero desafortunadamente significa una expectativa corta de vida.

Fisiopatologia

El derrame pleural en un paciente con cáncer puede ser:

• Paraneoplásico

Es decir relacionado pero no producido por el tumor caso en el cual es causado por :
– Obstrucción linfática.
– Obstrucción bronquial con neumonía o atelectasia y atrapamiento del pulmón.

• Neoplásico

Por progresión de la enfermedad, donde generalmente el tumor es un caso avanzado y el derrame se produce por:
– Interferencia del drenaje linfático entre la pleura parietal y los ganglios mediasti-nales.

No es proporcional la extensión del compromiso metastásico con el derrame pleural. Por ejemplo un sarcoma que compromete la pleura no presenta gran derrame debido a que generalmente no produce metástasis linfáticas1,2,3,4,5.

Cuadro Clínico

Los síntomas son disnea con el ejercicio, tos frecuente y a veces dolor torácico. La reserva funcional del paciente y el volumen del derrame se relacionan en forma proporcional con el grado de disnea. Esta se produce por la disminución de la distensibilidad, desplazamiento mediastinal, disminución del volumen pulmonar y la integración de los reflejos producidos por estos cambios. La tos se relaciona con neumonitis obstructiva, una lesión endobronquial o la infiltración parenquimatosa por tumor. Como el derrame es la progresión de una enfermedad terminal casi siempre encontramos un paciente caquéctico y en mal estado general1,2,3,4.

Exámenes Paraclínicos y Manejo

Se hace el diagnóstico con la ayuda de los síntomas y la evidencia al examen físico de derrame pleural. Este se confirma en una radiografía simple de tórax y/o una ecografía torácica. Posteriormente se practica una toracentesis y se analiza el líquido obtenido con una citología, citoquímico, Gram, cultivo y antibiograma.

Si el derrame es muy pequeño se recomienda realizar una ecografía con marcación o drenaje bajo visión ecográfica. Se sospecha un derrame maligno cuando hay un exudado hemorrágico en pacientes mayores de 60 años. Este exudado se califica con los criterios de Light6,7,8,13,16,19. Se confirma cuando se observan en la citología células malignas. Sin embargo en solo el 50 % de los pacientes se obtiene una citología que confirme el diagnóstico. Un 10 % requiere con un segundo aspirado. La biopsia pleural con aguja no ayuda mucho por ser un procedimiento ciego y es mejor la videotoracoscopia con biopsia con sensibilidad mayor de 80% en el diagnóstico. A veces se requiere toracotomía. Esto quiere decir que 10 a 40 % quedaría en duda1,2,3,4,5,9,13-16,19.

Si se logra en primera instancia confirmar linfoma, cáncer de seno o de ovario; el derrame puede desaparecer con quimioterapia. Si el paciente con estos tumores ya recibió quimioterapia y recurre se debe realizar una nueva toracentesis. Si se obtiene un exudado hemorrágico, se recomienda pensar en drenaje y pleurodesis, siempre y cuando tenga disnea severa y un volumen de derrame abundante. Nosotros evaluamos en este punto el estado funcional del paciente ya que en algunos casos el estado general es malo y realizar un drenaje con tubo puede llevar a la muerte. Esto se puede predecir con una escala funcional que pronostica sobrevida. Autores como Sahn5 miden el pH del líquido. La sobrevida es corta si el pH es menor de 7.304 o el (IK) Índice de Karnofsky es menor de 60 %19.

Escala de Karnofsky

Entonces con un drenaje recurrente se recomienda:

La recurrencia indica etiología tumoral. Se repite sin embargo todo el análisis. Si se decide drenaje torácico quedan tres opciones: Tubo, sonda, toracoscopia13-23,26. Se deben tener como alternativas secuenciales y no excluyentes. El manejo ambulatorio proporciona comodidad, menos dolor, ahorro de camas hospitalarias, con iguales resultados de efectividad y mejor aceptación por los pacientes, médicos e instituciones. Tiene por supuesto contraindicaciones y requiere mayor atención de malfuncionamiento y/o complicaciones 13-23,26.

Paciente con drenaje ambulatorio