Asma infantil: algunas consideraciones terapéuticas

El “asma infantil” representa una entidad que aun no ha logrado ser bien definida y delimitada, lo que establece entonces variadas interpretaciones de su epidemiología, diagnóstico y consecuentemente en su tratamiento. Existe una verdadera superposición del Diagnóstico de Asma y del Síndrome Sibilante Recurrente de la Infancia (SSRI).

No es la clínica, ni las pruebas funcionales respiratorias, y ni aun la biopsia pulmonar, capaz de dilucidar esta sobreposición. Entre los médicos ha existido siempre una duda, por no decir temor, en establecer el diagnóstico de Asma Bronquial al niño pequeño que hace cuadros broncoobstructivos.

Al tiempo la morbi-mortalidad causada por el asma es un problema que viene en aumento y aunque sin conocerse en forma precisa sus causas, la literatura enuncia que, la mala o la no-utilización de medicamentos, especialmente los desinflamatorios actualmente disponibles, el retraso en la consulta y diagnóstico y la no-apreciación de la severidad del cuadro por parte de los médicos parece explicar en gran parte este fenómeno.1 (Lea también: Tratamiento combinado del asma)

José Miguel Escamilla A, Md.
Pediatra Neumólogo. Docente Asociado U. De Cartagena.

Introducción

La gran mayoría de los pacientes asmáticos adultos iniciaron su problema antes de los 3 años y hoy es ampliamente referido el papel de la intervención temprana en el paciente con asma y su papel para evitar la remodelación de la vía aérea.

El concepto: “El uso tardío de medicamentos con acción desinflamatoria conlleva a la mayor progresión e irreversabilidad del daño”, parece ser mayormente admitido, al tiempo es contundentemente evidente la conveniencia de tratamientos adecuados y seguros en una etapa de la vida que es fundamental para el futuro sicosomático del individuo.

Si bien hoy ha sido documentado que la mayoría de los niños que hacen sibilancias recurrentes en etapas temprana de la vida no lo siguen haciendo a edad adulta2 , ello parece más una consideración pronostica a largo plazo, por cierto sin prueba de oro que la establezca.

Al tiempo los investigadores no han dilucidado aun la necesidad y conveniencia de la intervención temprana a edades pediátricas, pero se advierte que más importante que la eficacia o no de la misma es la alta morbilidad que afecta a estas edades, lo que motiva la aplicación de una terapia adecuada y temprana en las mismas3.

Mal manejo y control del asma y sus consecuencias

El asma inadecuadamente controlada, independiente de la edad, se relaciona con tasas mas altas de hospitalización, de exacerbaciones agudas y de mortalidad.

Estas observaciones llevan hoy a que autores y grupos de expertos varios postulen que “hay un desorden llamado asma infantil que cubre un amplio aspectro clínico y un único aspectro anatomopatológico que secundario a un desorden inmunológico de base resulta n inflamación de mucosa de la vía aérea y un grado variable de espasmo del músculo liso bronquial”.4

Consecuentemente ello ha llevado a enunciados como: “Más importante que la aversión a la palabra asma esta el manejo tardío e inadecuado de este desorden: “El niño con 2 o mas cuadros sibilantes recurrentes se le puede establecer el diagnóstico de asma e iniciar tratamiento como tal”.

El reconocimiento de su condición de enfermedad inflamatoria crónica, también llamada “Bronquitis Eosinofilica”, establece la necesidad imperiosa de considerar siempre medidas terapéuticas desinflamatorias y en casos de moderada a severa gravedad, la necesidad del uso de medicamentos con esta capacidad y a largo plazo.

La imprecisión en la definición de la enfermedad y el ya tradicional temor a la palabra “Asma Bronquial ” en el niño, lleva en mucho al uso de medicamentos no apropiados como mucoliticos, expectorantes y antibióticos que no solo evitan una mejoría del problema si no que llevan a un verdadero empeoramiento del mismo.

Dentro de las consideraciones terapéuticas es pregonada la necesidad, una vez establecido el diagnóstico, de procurar una evaluación de la severidad de la misma, para acorde a ello decidir una terapia inicial, aunque no definitiva, que procure el control de los síntomas, mejor función pulmonar y por sobre todo una mejor calidad de vida con la menor posibilidad de efectos indeseables colaterales.

Uso de medicamentos de acuerdo a la severidad del asma infantil

A escala internacional es ampliamente conocido la recomendación en forma de algoritmo para proponer el uso de medicamentos según la severidad de la misma.

En la mayoría de las Guías y en la mas difundida que es la publicada por el Instituto Nacional de salud de USA5 y acogida por el Comité Nacional Conjunto de Asma6 , se propone el uso de medicamentos broncodilatadores, como drogas aliviadoras de síntomas (tos, sibilancias y/o dificultad respiratoria) y el uso de medicamentos desinflamatorios como tratamiento de fondo, a largo plazo y solo a partir de los estadios llamados persistentes.

En el más reciente consenso pediátrico que envuelve a 42 participantes, todos pediatras, representantes de 23 países de alrededor del mundo, se destaca la inapropiada extrapolación de las observaciones hechas en adultos a los niños con asma y/o sibilancias7.

Y ellos acogiéndose a una revisión del Dr. P Phelan.4, de la historia natural de asma infantil, donde se evidencia el comportamiento predominantemente intermitente, debido muy seguramente a su principal factor disparador, las infecciones virales, aprueban aplicar como grados de severidad una división en tres niveles: Asma Episódica Infrecuente, Asma Episódica Frecuente y Asma Persistente, y consensaron usar medicamentos desinflamatorios desde las formas episódicas frecuentes.

Asma episódica infrecuente

Constituye el 75% de la población asmática infantil y es asociada con episodios que ocurren menos de una vez cada 6 semanas, sintomática en intervalos, si es caso leves sibilancias luego de actividad física mayor y prueba de función pulmonar normal en periodos intercrisis. La terapia profiláctica, desinflamatoria, habitualmente no es necesaria en este grupo de niños.

Asma episódica frecuente

Constituye cerca del 20% de dicha población, presentan síntomas y ataques más frecuente que uno en 6 semanas y menos frecuente que una vez por semana y que no duran más de 48 horas, hacen sibilancias y/o crisis ante ejercicios moderados, pero que son prevenibles fácilmente con B2. La función pulmonar medida en periodos intercrisis es normal o levemente disminuida (no más de un 20% en FEV1 y FEF 25-75) y que revierte con B2. La terapia desinflamatoria ya es indicada en estos niveles.

Asma persistente

Afecta aproximadamente solo al 5% de los niños con asma y está asociada con episodios agudos muy frecuentes, no menos de 1 vez por semana, síntomas y ataques fáciles ante ejercicios menores, despertares frecuentes en las noches y función pulmonar regularmente disminuida especialmente a nivel de flujos periféricos, aunque a veces puede ser normal a nivel del FEV1.

A menudo son adolescentes con deformidad torácica y con calidad de vida que afecta a ellos y a su familia. Obligado uso de desinflamatorios potentes tipo esteroides.

En la clasificación del Instituto Nacional de Salud de USA5 se establece la clasificación que estatifica a los pacientes en 4 grados, (solo uno de ellos como intermitentes (leves), y 3 estadios persistentes (leve, moderado y severo).

Si los pediatras, se acogieran en forma estricta a esta clasificación del Instituto de Salud de USA, es evidente que el sub-manejo farmacológico desinflamatorio seria más frecuente, ya que solo en un 5% de los niños con asma estaría indicado el uso de estos medicamentos, más aun si recordamos, que solo en un porcentaje menor de ellos es posible, en la practica clínica habitual, medir la función pulmonar.

Medicamentos desinflamatorios

LOS ESTEROIDES han demostrado con amplia documentación su mayor eficacia dentro de los medicamentos considerados hoy, en el arsenal terapéutico para el asma bronquial.

No existe duda alguna, laboratorial, clínica, ni funcional de su papel y de su alto valor terapéutico, lo que hoy permite su aplicación e indicación como una evidencia de nivel 1 A.8 , y sea sin lugar a dudas el medicamento de referencia y a comparar.

Sin embargo y en el contexto de lo que acabamos de definir como asma infantil falta aun más y mejores evidencias que nos establezcan su relación riesgos/beneficios, especialmente en niveles moderados o denominados episódicos.

El uso de esteroides inhalados en asma infantil, obliga tener presente que si bien su margen de seguridad es bastante amplio para la mayoría de los efectos indeseables descritos para estos medicamentos, la velocidad de crecimiento parece estar tempranamente comprometida a dosis consideradas como bajas o moderadas. Las publicaciones más relevantes, como son metanálisis, asi lo demuestran9 ,10 .

Sin embargo y aunque evidente, este efecto parece ser mínimo y transitorio, dos estudios recientemente publicados documentan la transitorialidad de dicho efecto ya que los pacientes tratados con esteroides inhalados lograron la talla adulta sin diferencias significativas al comparar al grupo tratado con nedocromil y/o sanos con placebo11 ,12.

Por otra parte aunque no es posible evaluar, más si presumir, se ha referido las mayores repercusiones que pudiera producir la renuncia a su uso especialmente en las formas más severas.

A pesar de ello, la preocupación, especialmente en niños pequeños está latente, y la pregunta es doblemente interrogada si nos referimos a grados episódicos o a los primeros episodios de Asma en niños.

Eficacia desinflamatoria del medicamento

Reconociendo la alta y mayor eficacia desinflamatoria de estos medicamentos es poco atrayente el desaconsejar su uso incluso en estos grados intermitentes, una revisión cochrane recientemente publicada destaca una propuesta de uso en forma menos prolongada, pero a dosis más altas, para estas formas de asma en niños menores de 5 años.13 (McKeam M, Ducharme F. Inhaled Steroids for episodic viral wheeze of childhood-Cochrane).

Los autores destacan que el lugar preciso en niños con episodios intermitentes de sibilancias no ha sido establecido y que no hay estudios controlados buenos en esta área. Los efectos a largo plazo de los esteroides inhalados en niños pequeños son todavía poco claros y se necesitan estudios más extensos.

La seguridad del tratamiento en el asma infantil no parece pues estar resuelto de un todo con el posesionamiento de las corticoides inhalados y más aun cuando hoy se pregona la conveniencia de una terapéutica temprana en formas leves. Esto obliga al medico clínico estar atento a la aparición o al rescate de otras posibilidades terapéuticas que solas o como coadyuvantes permitan una mejor y más segura intervención.

Otras posibilidades terapéuticas desinflamatorias

Teofilinas

A pesar de su extenso y legendario uso, las Teofilinas continúan siendo medicamentos que su lugar y mecanismo de acción aun no han sido precisados.

En décadas anteriores fue considerada droga broncodilatadora de elección para el tratamiento del asma; hoy los mejores consensos, refrendan que las mismas no deben utilizarse de primera línea en el tratamiento del asma y otras publicaciones incluso, cuestionan esa acción broncodilatadora.

Con el advenimiento del concepto del asma como enfermedad inflamatoria, su papel en el tratamiento crónico se ha reevaluado y se considera que es necesario replantear su lugar en el mismo.14 Su acción inmuno-moduladora y desinflamatoria ha sido ampliamente referido y comprobado y parece ser hoy su más relevante papel.

Xantinas

Las Xantinas han sido descritas y evidenciadas como medicamentos con “marcado” efecto sobre la fase tardía15 . El pretratamiento con teofilina reduce la eosinofilia en vías aéreas después del reto con el antígeno tanto en animales de experimentación como en humanos16 y disminuye la liberación de histamina con una consecuente disminución de la quimiotaxis eosinofilica17 .

En pacientes que reciben xantinas en forma prolongada se reporta aumento del numero y actividad de Linfocitos T supresores en sangre periférica, su retiro causa incremento de los mismos y deterioro clínico. En los mastocitos, célula clave en la fase inmediata, disminuye la liberación de mediadores y en monocitos disminuye la liberación de citoquinas14. Page y cols, reportaron inhibición de reactividad bronquial inducida por factor activador de las plaquetas, un potente mediador químico de la respuesta inflamatoria18.

GINA

El GINA, sostiene que las teofilina de liberación gradual es un “broncodilatador que inhibe significativamente ambas reacciones y su uso a largo plazo es efectivo en el control de los síntomas, con mejoría de la función pulmonar “.

Igualmente se destaca que su acción prolongada permite un control de los síntomas nocturnos aunque informan que su efecto a nivel de la hiperreactividad bronquial parece ser pequeño. Este importante documento limita su uso, sobre la base de sus potenciales “Graves riesgos”, debido a su índice quimioterapico estrecho y no informan otra justificación para esta limitación.

Recientemente y basados en publicaciones que partieron de experimentos en animales y publicados por Anderson et al.19 , las evidencias documentan que dosis mucho más bajas que las consideradas terapéuticas pudieran tener un efecto desinflamatorio marcado y significativo16.

Consecuentemente su efecto sparing de esteroides parece ser muy atrayente; Una completa revisión de Markham y Faulds20 encuentra suficientes evidencias que muestran que bajas dosis de teofilinas reduce el requerimiento de esteroides inhalados, con eficacia clínica significativa y disminución de costos.

La condición económica de este medicamento no ha dejado de ser un aspecto destacado en publicaciones de alto valor. Un editorial de thorax de Jonh Jenne, resalta ello y afirma que como indicación “clara” para el uso de las teofilinas, es en “sistemas socioeconómicos donde por el costo o disponibilidad, la teofilina sea de más fácil acceso para el control de la obstrucción de la vía aérea”21 . El mismo documento sugiere su uso si hay renuencia a usar los esteroides en pacientes niños donde la rata de crecimiento pudiere ser afectada con el uso de estos desinflamatorios21.

Estos son aspectos sumamente importante para los médicos que vemos niños y especialmente para aquellos que vemos niños en países pobres como el nuestro.

Doxofilina

Más recientemente y bajo el precepto de la eficacia de las Xantinas, pero ante la necesidad de disminuir su toxicidad, se ha propuesto la Doxofilina como una nueva xantina para considerar en nuestros pacientes. Su menor riesgo de toxicidad ha sido demostrado22 . Faltan más estudios bien realizados que evalúen mas ampliamente su eficacia.

Antihistamínicos en el manejo del asma infantil

El papel de los antihistaminicos es el asma infantil también ha sido ampliamente discutido y revisado en la literatura medica.

Bajo la premisa de que la histamina es un mediador inflamatorio, que ha documentado clásicamente su efecto al nivel de la respuesta Inflamatoria y con acción sobre músculo liso, permeabilidad vascular y estimulación de nervios parasimpaticos, los Antihistaminicos, que inhiben competitivamente la mayoría de dichas acciones, deben lógicamente tener efectos benéficos sobre la misma.

Papel de los medicamentos en el asma infantil

Tres aspectos deberán ser evaluados al revisar el papel de estos medicamentos en el asma infantil.

1. Poder desinflamatorio usándolo solo o como coadyuvante y reductor de dosis de esteroides u otros medicamentos desinflamatorios
2. Su valor y aplicación en pacientes que cursen concomitantemente con Rinitis y Asma
3. Su uso como tratamiento temprano preventivo para el desarrollo de Asma y/o reductor de Infecciones Respiratorias Virales, reconocida como la causa más frecuente inductora de crisis de asma en el niño pequeño.

Su valor y poder como medicamento desinflamatorio no ha sido aclarado y existen trabajos varios que muestran una franca y paradójica controversia en sus resultados.

Los últimos dos aspectos parecen ser los mejores evidenciados, y hacia este aspecto debemos dirigir nuestra atención:

Un mejoramiento de los síntomas del tracto respiratorio superior, mediante el uso de Antihistaminicos, puede facilitar el tratamiento de los síntomas de la vía aérea inferior23,24. Estas dos enfermedades son frecuentemente comórbidas, su fisiopatología tienen aspectos comunes y las manifestaciones clínicas de estos desórdenes pueden ser vistas como manifestaciones locales de un estado inflamatorio sistémico25 .

En un estudio con Ketotifeno, el 35% de los niños que recibieron placebo desarrollaron asma, mientras que solo el 9% de los que recibieron Ketotifeno la desarrollaron en un seguimiento a 3 años26.

Estudio ETAC

En un estudio más reciente, denominado ETAC (Earrly Treatment of the atopic Child), con la participación de 60 centros de 12 países Europeos y Canadá, randomizado, doble ciego y controlado, en donde se incluyeron niños con alto riesgo de desarrollar asma se evidencio que cetirizina redujo en forma significativa la incidencia de asma en paciente con alergia especifica a gramíneas y ácaros, lo que permitió que sus autores propongan el uso de este medicamento para evitar el desarrollo de asma27 .

Al tiempo otro estudio, aun en desarrollo y denominado “Preventia”, multicentrico y con la participación de 25 países, bajo la premisa de la relación existente entre infección viral y el desarrollo de asma y alergia en niños, mostró una disminución significativa del numero de enfermedades infecciosa respiratorias, lo que disminuiría así el pronostico para desarrollo de asma28 .

Podemos concluir que aunque controvertidos, pero teniendo en cuenta las evidencias actuales, puede ser apenas razonable su inclusión dentro del arsenal terapéutico para el asma en niños en condiciones clínicas especificas, aunque de todas maneras se requieren más estudios que permitan esclarecer mejor su verdadero papel.

Antileucotrienos

Las estrategias más nuevas en el tratamiento del asma buscan bloquear una o más de las vías bioquímicas convergentes que producen las respuesta inflamatoria. Los leucotrienos se identificaron en 1938 como sustancias de reacción lenta de la anafilaxia, más tarde se evidencian como un ácido graso y se identifica que las formas bioquímicas denomidas C4 y D4 muestran una potencia broncoconstrictora 1000 a 10000 veces mayor que la de la histamina con una duración de acción tres a cinco veces superior.

Estos documentos motivaron la aparición de los modificadores de leucotrienos, también conocidos como antileucotrienos, que son medicamentos que bloquean su síntesis (inh de 5 lipooxigenasa) o antagonizan sus receptores, inhibiendo así en forma especifica la acción inflamatoria.

Los estudios realizados han puesto de manifiesto una mejoría en el control del asma en pacientes adultos y más recientemente también en niños. Evidencias en función pulmonar, puntuación de síntomas, calidad de vida y demanda de B2 agonistas han sido reportadas 29,30- 33.

Sin embargo la respuesta no parece ser uniforme en todos los pacientes, publicaciones han observado respuestas variables que van desde solo un 60% de los pacientes y paralelamente existen evidencias que sugieren, que para los respondedores, las respuesta puede ser dramática, incluso superior a la observada en esos mismos pacientes a los esteroides.

En los pacientes con asma inducida por aspirina, se ha detectado excreción urinaria de Leucotrienos E4 superior a la de los asmáticos sin sensibilidad a aspirina y por ello no es de extrañar una respuesta mucho mayor a los antileucotrienos.

Infección viral como inductor de crisis asmáticas

En pediatría el papel de la infección viral con factor principal inductor de las crisis, ha sido ampliamente documentado. Una publicación Van Schaik, Welliver et al, midieronlos leucotrienos en niños con infecciones respiratorias y encontraron que los niveles de estos estaban más elevados entre los niños con bronquiolitis y broncoespasmo recurrente.

El verdadero beneficio de los antagonistas de leucotrienos todavia no ha sido establecido mediante estudios controlados, pero ya se realizan trabajos bajo la hipotesis de una buena respuesta.

Los Antileucotrienos constituyen la primera clase de lo que muy seguramente será un campo creciente de tratamiento biológicamente informativo sobre la enfermedad. Los modificadores de leucotrienos y otros agentes actualmente en desarrollo, tienen como blanco componentes muy específicos.

Es importante destacar que pacientes con sintomatologia aparentemente idéntica, no todos responden a los mismos antagonistas, lo que sugiere aun más que el asma no es una entidad simple sino una familia de trastornos condicionados por diferentes mediadores proinflamatorios, y ello modificara nuestro enfoque de manejo a un intento por hacer una terapia más especifica de acuerdo al causante químico.

Su administración por vía oral, representa una potencial ventaja para la adhesividad al tratamiento en edades pediátricas.

Igualmente su efecto perceptible el primer día y su acción sistémica contribuyen a esa misma adhesión lo que conllevaría a una mejor eficacia terapéutica. Su alto costo representa una limitante mayor para una indicación más masiva en nuestro medio.

Bibliografía 

1. Fish JE. Asthma Prevalence, Diagnosis, Management and Mortality. https://www.medscape.com, 1999
2. Martinez F, Wright A, Thausing L., et al. Asthma and Sinilance in the firts six years of life. New Eng J. Med 1995:332:133.
3. Weiss ST. Epidemiology and natural history of chronic irreversible asthma. Program and Abstracts of the 1999 Annual Meeting of the American College of Allergy, Asthma and Inmunology; Nov 12-17, 1999; Chicago, III. Symposium: Asthma as irreversible lung disease.
4. Phelan PD, Olinsky A, Oswald H. Asthma: Classification, clinical patterns and natural history. Bailliere s Clinical Paediatrics 1995; 3 (2): 307-318.
5. National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report 2 (EPR-2), Guidelines for diagnosis and management of Asthma. 1997.
6. Asma, Guias para diagnóstico y manejo. Comité Nacional conjunto. Rev Colomb Neumol 1999;11 (supl): s1-s54
7. Warner JO, Naspitz CK, Cropp GJA. Third International Pediatric Consensus Statement on the management of childhood asthma. Pediatr Pulmonol 1998; 25: 1-17.
8. Canadian Asthma Consensus Conferenece, Summary of recommendations.Canadian Thoracic Society. Can Respir J 1996; 3: 89-100.
9. Lipworth BJ. Systemic adverse effects of inhaled corticosteroid therapy. A systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med 1999;159:941-955.
10. Sharec PJ, Bergman DA. The effect of inhaled Steroids on the Linear Growth of Children With Asthma: A Meta-analysis. Pediatrics 2000; 106 (1): e 8.

11. The Chilhood Asthma Management Program Research Group: Long-Term effects of Budesonide or Nedocromil in Children with Asthma. N Eng J Med 2000; 343: 1054-1063.

12. Agertoft L, Pedersen S. Effect of Long- Term Treatment with Inhaled Budesonide on Adult Height in Children wioth Asthma. N Engl J Med 2000; 343: 1064-1069.
13. McKeam M, Ducharme F. Inhaled Steroids for episodic viral wheeze of hildhood. Cochrane Libary, Issue 2, 2001.
14. Barnes PJ, Pauwels RA. Theophylline in the management of asthma. Time for reappraisal. Eur Respir J. 1994; 7: 579-591.
15. Rhinoux JP. The allergic reaction. UCB. Brainel Alleud. 1990.
16. Sullivan P, Bekir S, Jaffar C, Jeffery P, Costello J. Antiinflamatory effects of low-dose oral theophylline in atopic asthma. Lancet 1994; 343:1006-1008.
17. Nacierio RM, Bartenfelder D, Proud D, Togias AG, Meyers DA, et al. Theophylline reduces histamine release during pollen-induced rhinitis. J Allergy Clin Inmunol. 1986; 78: 874-876.
18. Page CP, Sanjar S, Alvemini D, Morley J. Inflamatory mediators of asthma. Eur Respir Dis 1986; 68 (suppl): 163-189.
19. Andersson P,Brange C, Sonmark B, et al. Anti-anaphylactic and antiinflammatory effects of xanthynes in the lung In: Andersson K-E, Persson CGA, eds. Anti –asthma xanthines and adenosine. Amsterdam: Excerpta medica, 1985: 187-192.
20. Markham A, Faulds D. Theophylline A review of its potential Steroid sparing effects in asthma. Drug 1998; 56 (6): 1081-1091.

21. Jenne J W.Editorials. Wath role for Theophylline ?. Thorax 1994; 49: 97-100.

22. Dinni FL, Cogo R. Doxofylline: A New Generation Xanthine Bronchodilator Devoid of Major Cardiovascular Adverse Effects Current Medical Research and Opinion 16(4):258 268,2001.
23. Practice Parameters for the diagnosis and treatment of asthma. Joint Task Force on Practice Parameters, representing the American Academy of Allergy Asthma and Inmunologoy, the American College of Allergy, Asthma and Inmunology, and the joint council of Allergy, Asthma and Inmunology. J Allergy Clin Inmunol 1995;96:5.
24. Larsen JS. Do Antihistamines have a role in asthma therapy?. Pharmacotherapy2001;21: 285-335.
25. Baena-Cagnani, Do Loratatadine in concurrent seasonal allergic rhinitis and asthma. Allergy. 2001: 56: 21-27.
26. Bustos, GJ; Bustos, D; Romero, O. Prevention of asthma with ketotifen in preasthmatic children: a three-year follow-up study. Clin Exp Allergy 1995; 25 (6): 568 – 73.
27. Allergic factors associated with the development of asthma and the influence of cetirizine in a double-blind, randomized, placebo-controlled trial: first results of ETAC. Early treatment of the atopic child. Pediatr Allergy Immunol 1998; 9 (3): 116 – 24.
28. Preventia I. Advisory Board Newslette, Schering-Plough. Data on File.
29. Israel E, Morris M, cohn J, Dube L, Drazen JM, for the Zileuton clinical Clinical trial clinical trial Group. Effect of treatment with Zileuton, a 5-lipoxygenase inhibitor in patients with asthma. JAMA 1996;275:931-93.
30. Spector SL. Leukotriene inhibitors and antagonists in asthma. Ann Allergy 1995;75(6):463-474.
31. Smith LJ. Leukotrienes in asthma. The potential therapeutic role of antileukotriene agents. Arch Intern Med 1996;156:2181-2189.
32. Knorr B, Matz J, Bernstein JA et al for the Pediatric Montelukast Study Group. Montelukast for chronic asthma in 6- to 14-year-old children. A randomized, double-blind trial. JAMA 1998;279(15):1181-1186.
33. Bisgaard H, Nielsen JP. Bronchoprotection with a leukotriene receptor antagonist in asthmatic preschool children. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:187-190

Diagnóstico de asma en niños

Gustavo A. Ordoñez
Neumólogo Pediatra.

El diagnóstico de asma en niños se basa en aspectos clínicos, epidemiológicos y en su confirmación por medios paraclínicos. La aplicación de estos métodos diagnósticos depende en gran parte de la edad del niño y de acuerdo a ello debe también hacerse el diagnostico diferencial.

Aspectos clínicos en el pilar del diagnóstico de asma

Los aspectos clínicos que clásicamente se han considerado como pilares del diagnóstico de asma incluyen la presencia de tos seca, sibilancias y dificultad respiratoria1. Su presentación episódica y a medida que avanza en severidad con síntomas en forma persistente, caracterizan la enfermedad y muestran su carácter o tendencia a la cronicidad2.

Un niño mayor de 2 años con episodios compuestos por la combinación de al menos dos de estos síntomas puede ser fácilmente diagnosticado o guiado en su diagnostico de asma. Sin embargo, existe un sin número de niños que a pesar de tener más de 2 años, su presentación clínica se caracteriza por tos seca episódica o desencadenada por el ejercicio que igualmente son asmáticos y que a diferencia de otros, no hacen episodios clásicos o “crisis” y no muestran sibilancias y en ocasiones muy leve dificultad respiratoria3,4.

El grupo menor de 2 años representa un reto diagnóstico para el médico. Al tratar de definir la presencia o no de asma; en estos casos se debe recurrir a estudios poblacionales en los que se caracteriza al lactante con este tipo de sintomatología.

Sibilancias y asma en lactantes

Es así como algunas publicaciones muestran que el 20% de los lactantes presentan al menos un episodio de sibilancias; y estos episodios suponen el 60% de todos los procesos respiratorios de vías bajas en menores de 2 años5.

El pediatra se puede encontrar con al menos tres tipos de lactantes que presentan episodios de sibilancias. El primero de ellos, para el cual se ha propuesto el nombre de sibilancias transitorias del lactante, supone aproximadamente el 65% de todos los casos y tiene buen pronóstico dejando de presentar síntomas en la edad preescolar.

El segundo grupo de lactantes presenta episodios de sibilancias que continúan con síntomas en la edad escolar (asma persistente), supone el 35%, y sería el verdadero asma del lactante6,7.

El tercer grupo, poco frecuente pero fácilmente diferenciable de los dos anteriores, es el de los lactantes con sibilancias que tienen una enfermedad reconocible que las causa (fibrosis quística, displasia broncopulmonar, etc.).

Estudios recientes han tratado de establecer factores o construir índices predictores del diagnostico de asma y han incluido entre otros los denominados criterios mayores (Historia de asma en los padres y dermatitis atópica) y criterios menores (Rinitis alérgica, sibilancias sin virosis respiratoria y eosinofilia > 4%)8,9.

Se incluyen además como factores de riesgo asociados, el antecedente de madre fumadora, la aparición de un primer episodio de bronquiolitis en el primer año de vida y los niveles de IgE.

La medición de la función pulmonar y de la reactividad bronquial mediante espirometrías o curva flujo volumen, desde el punto de vista paraclínico, es el método mas acertado hasta la actualidad para confirmar el componente de bronco obstrucción en estos pacientes. En nuestro medio se realiza de rutina en pacientes mayores de 6 a 7 años y siempre bajo la interpretación de un neumólogo.

Bibliografía 

1. Chernick V, Boat T, Kendig E. Kendig’s Disorders of the Respiratory Tract in Children. WB Saunders Comp 1998; 688 -730
2. Silverman M. Childhood asthma and other wheezing disorders. Chapman & Hall Medical 1995, caps 7 –8.
3. Peter J. Helms. Issues in pediatric asthma. Pediatric Pulmonology. 2001;32:49-56.
4. Reijonen T M, Syrjänen A K, Korhonen K, Korppi M. Predictors of Asthma Three Years After Hospital Admission for Wheezing in Infancy. Pediatrics 2000;106:1406-12.
5. Díaz CA, Fernández M. Asma del lactante. Protocolo diagnóstico y de seguimiento. Bol Pediatr 1998; 38: 166-174.
6. Martínez FD, Wright AL, Taussig LM et al. asthma and wheezing during the first 6 yearsof life. New England Journal of Medicine 1995, 332:133 –138.
7. Phelan PD. Asthma. Bailliere’s Clinical Paediatrics 1995, cap 4.
8. Castro JA, Holberg CJ, Wright AL, Martinez FD. A Clinical Index to Define Risk of Asthma in Young Children with Recurrent Wheezing. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2000;162:1403-06.
9. Clough, J. B., K. A. Keeping, L. C. Edwards, W. M. Freeman, J. A. Warner, and J. O. Warner. Can we predict which wheezy infants will continue to wheeze? Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1999;160:1473-80.