Asma Infantil

Algunas Consideraciones Terapéuticas

José Miguel Escamilla A, Md.
Pediatra Neumólogo. Docente Asociado U. De Cartagena.

El “asma infantil” representa una entidad que aun no ha logrado ser bien definida y delimitada, lo que establece entonces variadas interpretaciones de su epidemiología, diagnóstico y consecuentemente en su tratamiento. Existe una verdadera superposición del Diagnóstico de Asma y del Síndrome Sibilante Recurrente de la Infancia (SSRI). No es la clínica, ni las pruebas funcionales respiratorias, y ni aun la biopsia pulmonar, capaz de dilucidar esta sobreposición. Entre los médicos ha existido siempre una duda, por no decir temor, en establecer el diagnóstico de Asma Bronquial al niño pequeño que hace cuadros broncoobstructivos.

Al tiempo la morbi-mortalidad causada por el asma es un problema que viene en aumento y aunque sin conocerse en forma precisa sus causas, la literatura enuncia que, la mala o la no-utilización de medicamentos, especialmente los desinflamatorios actualmente disponibles, el retraso en la consulta y diagnóstico y la no-apreciación de la severidad del cuadro por parte de los médicos parece explicar en gran parte este fenómeno.1

La gran mayoría de los pacientes asmáticos adultos iniciaron su problema antes de los 3 años y hoy es ampliamente referido el papel de la intervención temprana en el paciente con asma y su papel para evitar la remodelación de la vía aérea. El concepto: “El uso tardío de medicamentos con acción desinflamatoria conlleva a la mayor progresión e irreversabilidad del daño”, parece ser mayormente admitido, al tiempo es contundentemente evidente la conveniencia de tratamientos adecuados y seguros en una etapa de la vida que es fundamental para el futuro sicosomático del individuo.

Si bien hoy ha sido documentado que la mayoría de los niños que hacen sibilancias recurrentes en etapas temprana de la vida no lo siguen haciendo a edad adulta2 , ello parece más una consideración pronostica a largo plazo, por cierto sin prueba de oro que la establezca. Al tiempo los investigadores no han dilucidado aun la necesidad y conveniencia de la intervención temprana a edades pediátricas, pero se advierte que más importante que la eficacia o no de la misma es la alta morbilidad que afecta a estas edades, lo que motiva la aplicación de una terapia adecuada y temprana en las mismas3 . El asma inadecuadamente controlada, independiente de la edad, se relaciona con tasas mas altas de hospitalización, de exacerbaciones agudas y de mortalidad.

Estas observaciones llevan hoy a que autores y grupos de expertos varios postulen que “hay un desorden llamado asma infantil que cubre un amplio aspectro clínico y un único aspectro anatomopatológico que secundario a un desorden inmunológico de base resulta n inflamación de mucosa de la vía aérea y un grado variable de espasmo del músculo liso bronquial”.4 Consecuentemente ello ha llevado a enunciados como: “Más importante que la aversión a la palabra asma esta el manejo tardío e inadecuado de este desorden: “El niño con 2 o mas cuadros sibilantes recurrentes se le puede establecer el diagnóstico de asma e iniciar tratamiento como tal”.

El reconocimiento de su condición de enfermedad inflamatoria crónica, también llamada “Bronquitis Eosinofilica”, establece la necesidad imperiosa de considerar siempre medidas terapéuticas desinflamatorias y en casos de moderada a severa gravedad, la necesidad del uso de medicamentos con esta capacidad y a largo plazo. La imprecisión en la definición de la enfermedad y el ya tradicional temor a la palabra “Asma Bronquial ” en el niño, lleva en mucho al uso de medicamentos no apropiados como mucoliticos, expectorantes y antibióticos que no solo evitan una mejoría del problema si no que llevan a un verdadero empeoramiento del mismo.

Dentro de las consideraciones terapéuticas es pregonada la necesidad, una vez establecido el diagnóstico, de procurar una evaluación de la severidad de la misma, para acorde a ello decidir una terapia inicial, aunque no definitiva, que procure el control de los síntomas, mejor función pulmonar y por sobre todo una mejor calidad de vida con la menor posibilidad de efectos indeseables colaterales.

A escala internacional es ampliamente conocido la recomendación en forma de algorritmo para proponer el uso de medicamentos según la severidad de la misma: En la mayoría de las Guías y en la mas difundida que es la publicada por el Instituto Nacional de salud de USA5 y acogida por el Comité Nacional Conjunto de Asma6 , se propone el uso de medicamentos broncodilatadores, como drogas aliviadoras de síntomas (tos, sibilancias y/o dificultad respiratoria) y el uso de medicamentos desinflamatorios como tratamiento de fondo, a largo plazo y solo a partir de los estadios llamados persistentes.

En el más reciente consenso pediátrico que envuelve a 42 participantes, todos pediatras, representantes de 23 países de alrededor del mundo, se destaca la inapropiada extrapolación de las observaciones hechas en adultos a los niños con asma y/o sibilancias7 , y ellos acogiéndose a una revisión del Dr. P Phelan.4, de la historia natural de asma infantil, donde se evidencia el comportamiento predominantemente intermitente, debido muy seguramente a su principal factor disparador, las infecciones virales, aprueban aplicar como grados de severidad una división en tres niveles: Asma Episódica Infrecuente, Asma Episódica Frecuente y Asma Persistente, y consensaron usar medicamentos desinflamatorios desde las formas episódicas frecuentes.

Asma Episódica Infrecuente: Constituye el 75% de la población asmática infantil y es asociada con episodios que ocurren menos de una vez cada 6 semanas, sintomática en intervalos, si es caso leves sibilancias luego de actividad física mayor y prueba de función pulmonar normal en periodos intercrisis. La terapia profiláctica, desinflamatoria, habitualmente no es necesaria en este grupo de niños.

Asma Episódica Frecuente: Constituye cerca del 20% de dicha población, presentan síntomas y ataques más frecuente que uno en 6 semanas y menos frecuente que una vez por semana y que no duran más de 48 horas, hacen sibilancias y/o crisis ante ejercicios moderados, pero que son prevenibles fácilmente con B2. La función pulmonar medida en periodos intercrisis es normal o levemente disminuida (no más de un 20% en FEV1 y FEF 25-75) y que revierte con B2. La terapia desinflamatoria ya es indicada en estos niveles.

Asma Persistente: Afecta aproximadamente solo al 5% de los niños con asma y está asociada con episodios agudos muy frecuentes, no menos de 1 vez por semana, síntomas y ataques fáciles ante ejercicios menores, despertares frecuentes en las noches y función pulmonar regularmente disminuida especialmente a nivel de flujos periféricos, aunque a veces puede ser normal a nivel del FEV1. A menudo son adolescentes con deformidad torácica y con calidad de vida que afecta a ellos y a su familia. Obligado uso de desinflamatorios potentes tipo esteroides.

En la clasificación del Instituto Nacional de Salud de USA5 se establece la clasificación que estatifica a los pacientes en 4 grados, (solo uno de ellos como intermitentes (leves), y 3 estadios persistentes (leve, moderado y severo).

Si los pediatras, se acogieran en forma estricta a esta clasificación del Instituto de Salud de USA, es evidente que el sub-manejo farmacológico desinflamatorio seria más frecuente, ya que solo en un 5% de los niños con asma estaría indicado el uso de estos medicamentos, más aun si recordamos, que solo en un porcentaje menor de ellos es posible, en la practica clínica habitual, medir la función pulmonar.

Medicamentos Desinflamatorios:

LOS ESTEROIDES han demostrado con amplia documentación su mayor eficacia dentro de los medicamentos considerados hoy, en el arsenal terapéutico para el asma bronquial. No existe duda alguna, laboratorial, clínica, ni funcional de su papel y de su alto valor terapéutico, lo que hoy permite su aplicación e indicación como una evidencia de nivel 1 A.8 , y sea sin lugar a dudas el medicamento de referencia y a comparar. Sin embargo y en el contexto de lo que acabamos de definir como asma infantil falta aun más y mejores evidencias que nos establezcan su relación riesgos/beneficios, especialmente en niveles moderados o denominados episódicos.

El uso de esteroides inhalados en asma infantil, obliga tener presente que si bien su margen de seguridad es bastante amplio para la mayoría de los efectos indeseables descritos para estos medicamentos, la velocidad de crecimiento parece estar tempranamente comprometida a dosis consideradas como bajas o moderadas. Las publicaciones más relevantes, como son metanálisis, asi lo demuestran9 ,10 .

Sin embargo y aunque evidente, este efecto parece ser mínimo y transitorio, dos estudios recientemente publicados documentan la transitorialidad de dicho efecto ya que los pacientes tratados con esteroides inhalados lograron la talla adulta sin diferencias significativas al comparar al grupo tratado con nedocromil y/o sanos con placebo11 ,12 . Por otra parte aunque no es posible evaluar, más si presumir, se ha referido las mayores repercusiones que pudiera producir la renuncia a su uso especialmente en las formas más severas.

A pesar de ello, la preocupación, especialmente en niños pequeños está latente, y la pregunta es doblemente interrogada si nos referimos a grados episódicos o a los primeros episodios de Asma en niños.

Reconociendo la alta y mayor eficacia desinflamatoria de estos medicamentos es poco atrayente el desaconsejar su uso incluso en estos grados intermitentes, una revisión cochrane recientemente publicada destaca una propuesta de uso en forma menos prolongada, pero a dosis más altas, para estas formas de asma en niños menores de 5 años.13 (McKeam M, Ducharme F. Inhaled Steroids for episodic viral wheeze of childhood-Cochrane).

Los autores destacan que el lugar preciso en niños con episodios intermitentes de sibilancias no ha sido establecido y que no hay estudios controlados buenos en esta área. Los efectos a largo plazo de los esteroides inhalados en niños pequeños son todavía poco claros y se necesitan estudios más extensos.

La seguridad del tratamiento en el asma infantil no parece pues estar resuelto de un todo con el posesionamiento de las Corticoides inhalados y más aun cuando hoy se pregona la conveniencia de una terapéutica temprana en formas leves. Esto obliga al medico clínico estar atento a la aparición o al rescate de otras posibilidades terapéuticas que solas o como coadyuvantes permitan una mejor y más segura intervención.

Otras Posibilidades Terapéuticas Desinflamatorias..?

TEOFILINAS

A pesar de su extenso y legendario uso, las Teofilinas continúan siendo medicamentos que su lugar y mecanismo de acción aun no han sido precisados.

En décadas anteriores fue considerada droga broncodilatadora de elección para el tratamiento del asma; hoy los mejores consensos, refrendan que las mismas no deben utilizarse de primera línea en el tratamiento del asma y otras publicaciones incluso, cuestionan esa acción broncodilatadora.

Con el advenimiento del concepto del asma como enfermedad inflamatoria, su papel en el tratamiento crónico se ha reevaluado y se considera que es necesario replantear su lugar en el mismo.14 Su acción inmuno-moduladora y desinflamatoria ha sido ampliamente referido y comprobado y parece ser hoy su más relevante papel.

Las Xantinas han sido descritas y evidenciadas como medicamentos con “marcado” efecto sobre la fase tardía15 . El pretratamiento con teofilina reduce la eosinofilia en vías aéreas después del reto con el antígeno tanto en animales de experimentación como en humanos16 y disminuye la liberación de histamina con una consecuente disminución de la quimiotaxis eosinofilica17 .

En pacientes que reciben xantinas en forma prolongada se reporta aumento del numero y actividad de Linfocitos T supresores en sangre periférica, su retiro causa incremento de los mismos y deterioro clínico. En los mastocitos, célula clave en la fase inmediata, disminuye la liberación de mediadores y en monocitos disminuye la liberación de citoquinas14. Page y cols, reportaron inhibición de reactividad bronquial inducida por factor activador de las plaquetas, un potente mediador químico de la respuesta inflamatoria18 .

El GINA, sostiene que las teofilina de liberación gradual es un “broncodilatador que inhibe significativamente ambas reacciones y su uso a largo plazo es efectivo en el control de los síntomas, con mejoría de la función pulmonar “. Igualmente se destaca que su acción prolongada permite un control de los síntomas nocturnos aunque informan que su efecto a nivel de la hiperreactividad bronquial parece ser pequeño. Este importante documento limita su uso, sobre la base de sus potenciales “Graves riesgos”, debido a su índice quimioterapico estrecho y no informan otra justificación para esta limitación.

Recientemente y basados en publicaciones que partieron de experimentos en animales y publicados por Anderson et al.19 , las evidencias documentan que dosis mucho más bajas que las consideradas terapéuticas pudieran tener un efecto desinflamatorio marcado y significativo16. Consecuentemente su efecto sparing de esteroides parece ser muy atrayente; Una completa revisión de Markham y Faulds20 encuentra suficientes evidencias que muestran que bajas dosis de teofilinas reduce el requerimiento de esteroides inhalados, con eficacia clínica significativa y disminución de costos.

La condición económica de este medicamento no ha dejado de ser un aspecto destacado en publicaciones de alto valor. Un editorial de thorax de Jonh Jenne, resalta ello y afirma que como indicación “clara” para el uso de las teofilinas, es en “sistemas socioeconómicos donde por el costo o disponibilidad, la teofilina sea de más fácil acceso para el control de la obstrucción de la vía aérea”21 . El mismo documento sugiere su uso si hay renuencia a usar los esteroides en pacientes niños donde la rata de crecimiento pudiere ser afectada con el uso de estos desinflamatorios21.

Estos son aspectos sumamente importante para los médicos que vemos niños y especialmente para aquellos que vemos niños en países pobres como el nuestro.

Más recientemente y bajo el precepto de la eficacia de las Xantinas, pero ante la necesidad de disminuir su toxicidad, se ha propuesto la Doxofilina como una nueva xantina para considerar en nuestros pacientes. Su menor riesgo de toxicidad ha sido demostrado22 . Faltan más estudios bien realizados que evalúen mas ampliamente su eficacia.