Trauma del Tórax

Estudio por Imágenes Diagnósticas

Santiago Restrepo Uribe, MD*

El trauma es en el mundo moderno, una de las principales causas de morbilidad y mortalidad. En nuestro país es la segunda causa de muerte después de las enfermedades cardiovasculares, constituyéndose, en el grupo de edad entre los 15 y los 44 años, en la principal causa, siendo responsable del 71% de las muertes. En los varones, considerando todas las edades, es responsable del 36.8% de todas las defunciones, mientras que en las mujeres son más comunes las muertes por enfermedades cardiovasculares (35.3%), y por tumores (17.7%), que por causas relacionados con violencia. En países desarrollados como en los Estados Unidos, el trauma es la tercera causa de muerte, después de las enfermedades cardiovasculares y el cáncer. En Colombia se realizaron en el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses (INMLCF), 43.800 necropsias en todo el país, de las cuales 87.9% correspondieron a muertes violentas. Del total de lesiones mortales por las llamadas “causas externas” (léase causas violentas), 65.7% correspondieron a homicidios seguidos por accidentes de tráfico que representaron un 20.2%.

En el año 1995 se realizaron 7.874 necropsias en el Instituto de Medicina Legal , por accidentes de tránsito (tasa de 22/100,000 habitantes). El mismo INMLCF evalúa en un año unas 52.527 víctimas de lesiones por accidentes de tránsito (víctimas no mortales), para una tasa de150/100,000 habitantes). Por cada defunción por accidentes de tráfico hubo siete lesionados. La población colombiana con mayor riesgo para lesiones no mortales por accidentes de tráfico son los varones de 25 a 34 años, mientras que los de mayor riesgo para lesiones mortales son los varones mayores de 60 años41.

El trauma del tórax es importante tanto en el contexto del paciente con trauma torácico aislado, como en el paciente politraumatizado, en quien la patología torácica puede ser su causa de muerte. Más de la mitad de los pacientes con laceración o contusión pulmonar presentan lesiones significativas en otro órgano o sistema de importancia: trauma cráneo-encefálico en el 50%; de las extremidades en el 45%; de abdomen 30%; de la pelvis 15%, y de columna vertebral 10%44. Los principios generales para el manejo del paciente politraumatizado, se aplican igualmente para el manejo del paciente un trauma del tórax, debiendo preceder, la estabilización de la función cardiovascular y la permeabilidad de la vía aérea, a los estudios radiológicos.

El abordaje diagnóstico por imágenes del paciente con trauma del tórax debe iniciarse por la radiografía simple o convencional. La placa simple del tórax ha sido y sigue siendo la principal y primera modalidad de estudio por imágenes en el estudio del trauma penetrante o no penetrante del tórax. Su disponibilidad prácticamente universal, su capacidad para ser utilizada aún en los pacientes en estados más críticos, su bajo costo, y su adecuada capacidad diagnóstica para muchas situaciones clínicas, validan su vigencia actual como método de tamizaje , a partir del cual y según los hallazgos y dudas diagnósticas que puedan surgir, se decide sobre el método diagnóstico complementario a seguir, ya sea la tomografía axial computarizada (TAC), ultrasonido (US), angiografía, o imágenes por resonancia magnética (IRM), como exámenes de segunda línea. De estas diversas modalidades anotadas, la TAC probablemente es el examen de elección para ser utilizado como complemento a la radiografía simple del tórax en el trauma torácico, por su excelente capacidad diagnóstica y su capacidad para franquear con éxito las limitaciones conocidas de la radiografía simple, así como por su inmejorable capacidad de evaluar estructuras como los grandes vasos del mediastino, y la vía aérea central30, la pared torácica, el diafragma, la tráquea la vía aérea central y el esófago32. La TAC helicoidal desde su introducción en la práctica clínica ha ganado un sitio de gran relevancia en la valoración de estos pacientes por su capacidad de hacer una exploración torácica completa en tan solo 20 a 40 segundos.

En lo posible, la radiografía simple del tórax debe realizarse con el paciente en posición vertical, ya que esto facilita enormemente la valora

ción del mediastino para determinar si hay o no sospecha de lesión vascular ante la presencia de un mediastino ensanchado29. Igualmente se debe realizar siempre que sea factible, la proyección lateral, para poder valorar tanto el esternón como la columna torácica, además de los ángulos costofrénicos y la vía aérea central. En los casos en que se considere necesario, pueden obtenerse radiografías para el estudio específico de la reja costal. Algunos autores han cuestionado su utilidad, pues es infrecuente que en estas se obtenga mayor información de la que se obtiene en las radiografías del tórax, que además permiten evaluar el parénquima pulmonar, el espacio pleural y el mediastino36,37. Especialmente se ha encontrado de mínima utilidad la radiografía oblicua de reja costal. Dahner y colaboradores informan que en pacientes con fracturas costales, tan solo en 2 casos entre más de 1100 pacientes, las radiografías oblicuas aportaron información adicional a la de la proyección frontal38.

La demostración de una menor sensibilidad de la radiografía simple del tórax , con respecto a la TAC para el diagnóstico de una amplia gama de lesiones como neumotórax, neumomediastino, lesión diafragmática, hemorragia mediastinal y hemopericardio entre otras, ha hecho cuestionar la utilidad de la radiografía simple en la valoración rutinaria del paciente traumatizado, y ha puesto en consideración la realización de la TAC como el examen de elección inicial en la valoración de los pacientes con traumatismos severos51,52.

Los hallazgos en los estudios de imágenes diagnósticas de los pacientes con trauma cerrado o no penetrante del tórax pueden agruparse en relación a los órganos y sistemas comprometidos así:

1) el parénquima pulmonar, 2) la cavidad pleural, 3) mediastino y grandes vasos, 4) tráquea y vía aérea central, 5) esófago ,6) corazón y pericardio,
7) diafragma, y 8) la pared del tórax.

Parénquima Pulmonar:

Aunque las opacidades parenquimatosas pulmonares secundarias a un trauma pueden tener diversos orígenes (atelectasias, broncoaspiración de contenido gástrico, contusión pulmonar, hemorragia pulmonar, edema pulmonar, laceración pulmonar, embolia grasa o síndrome de dificultad respiratoria del adulto), la opacidad radiológica más frecuente y la lesión pulmonar de origen traumático más común es la contusión pulmonar2,5. Las contusiones pulmonares pueden verse en un 30% a un 70% de los pacientes con trauma cerrado del tórax1, siendo aun más comunes que las mismas fracturas costales25. El concepto de contusión pulmonar implica la presencia de una lesión hemorrágica que ocupa el espacio aéreo y el intersticio pulmonar, sin disrupción mayor de la arquitectura pulmonar6. La contusión se produce por ruptura de alvéolos y de vasos sanguíneos, que producen una hemorragia intra-alveolar e intersticial y edema. El mecanismo de esta lesión , como de la mayoría de las lesiones traumáticas en el tórax, es la presencia de fuerzas desgarrantes en una desaceleración brusca, ante la presencia de inercias diferenciales entre estructuras fijas y más móviles dentro del tórax, o bien fuerzas compresivas directas, en las que el tejido pulmonar es aprisionado entre las elementos de las paredes anteriores y posteriores del tórax.

Las manifestaciones radiográficas generalmente aparecen en las primeras 4 a 6 horas en el 70% al 85% de los casos, y en las primeras 12 a 24 horas en el 100%24,observándose en algunas oportunidades, que las radiografías iniciales son enteramente normales. Estas contusiones se presentan como lesiones del espacio aéreo, con ocupación alveolar homogénea, periférica y de distribución que no es lobar ni segmentaria (figura No.1). Pueden ser de distribución focal, multifocal, unilateral o bilateral, pero más frecuentemente son unilaterales. Empiezan a aclarar y limpiar entre las 48 y 72 horas posteriores al trauma, aunque ocasionalmente pueden persistir hasta los 5 ó 7 días4. Si el proceso de aclaramiento de las opacidades no se ha completado en este tiempo, debe buscarse otra alteración explicando estos infiltrados, como sangrado persistente, atelectasias, o neumonía. Clínicamente la hipoxemia precede la aparición de las opacidades radiológicas, y cuando estas aparecen, la magnitud del gradiente alvéolo-arterial, generalmente es desproporcionado para los hallazgos radiológicos, debido a edema alveolar26. La TAC tiene mayor sensibilidad que la radiografía simple del tórax para detectar estas lesiones7.

La laceración es una forma más severa de lesión del parénquima pulmonar: Implica una disrupción de la arquitectura pulmonar con la aparición de un espacio que contiene sangre conformando un hematoma intraparenquimatoso, o aire, caso en el cual se forma un quiste aéreo traumático5.

(Figuras No. 2 y 3 ).Las paredes de esta lesión están formadas por las paredes remanentes de los alvéolos rotos. Inicialmente la identificación de la laceración o del hematoma pulmonar puede estar enmascarada por una zona extensa de contusión. Radiológicamente la laceración se observa como una zona circunscrita de aire, líquido, o de los dos, con presencia de un nivel hidroaéreo dentro de una cavidad de paredes delgadas (1 a 3mm). Puede originarse tanto de lesiones traumáticas penetrantes como por un trauma cerrado. Su resolución es más lenta, tomando entre 3 y 5 semanas, dejando en algunos casos como secuela una lesión nodular permanente. También se describe la formación de neumatoceles pulmonares y paramediastinales en forma aguda, en relación a traumatismos no penetrantes, en forma primaria, o como resultantes de reabsorción de un hematoma intrapulmonar15.

Una forma característica de presentación es aquella en la que la laceración compromete el tejido pulmonar adyacente al ligamento pulmonar, con escape de aire hacia este espacio, produciéndose una imagen aérea coleccionada en la zona medial y posterior, derecha o izquierda, de configuración elongada26. Una clasificación propuesta para las laceraciones pulmonares las divide en 4 tipos, y las correlaciona con el mecanismo fisiopatológico de la siguiente manera42, 43:

Figura No. 1 Radiografía PA, vertical en un paciente con traumatismos tóraco- abdominal. Se observa una extensa de opacidad con broncogramas aéreo por ocupación alveolaren el pulmón derecho, por contusión pulmonar. Pequeño neumoperitoneo debajo del hemidiafragma derecho.

Tipo 1: Lesiones con cavidades intraparen-quimatosas llenas de aire o llenas de sangre. Mecanismo : ruptura compresiva del pulmón.
Localización: zona media del pulmón.

Figura No.2. Radiografía AP en un paciente con trauma cerrado del tórax. Se observa un hematome ovalado en el lóbulo superior derecho (asterisco*). y una zona de contusión en la zona media del mismo pulmón derecho.

Figura No. 3. TAC de tórax simple. Se observa un hematoma intrapulmunar ovalado en el pulmón derecho, y fracturas costales del mismo lado, por un traumatismo cerrado por un accidente autopedestre.

Tipo 2: Cavidades llenas de aire o llenas de sangre de localización para-vertebral. Mecanismo :desgarro.
Localización: para-vertebral

Tipo 3: Cavidades pequeñas y periféricas de localización subpleural. Mecanismo: penetración costal.
Localización: sub-pleural.

Tipo 4 : Lesiones que se forman por la existencia de adherencias pleuropulmonares previas. Mecanismo: desgarro por adherencias.
Localización: sub-pleural.

En este estudio se encontró una marcada diferencia en la capacidad de la radiografía simple y la de la TAC para demostrar laceraciones pulmonares, señalándose que de 99 laceraciones demostradas por la TAC, la radiografía simple solo demostró 5 de ellas42. Se ha sugerido que la presencia de lesiones tipo 2 (paravertebral) es un marcador de lesiones no penetrantes de alta energía43.