lntervención fisioterapéutica en las atelectasias post-operatorias

En el ejercicio fisioterapéutico, la intervención dirigida a la prevención y manejo de las atelectasias, tiene como finalidad conseguir la óptima funcionalidad del paciente con un bajo índice costo – beneficio mediante la adecuada utilización y aplicación de las modalidades y procedimientos fisioterapéuticos pre y post-quirúrgicos, que promueven una adecuada higiene bronquial, aumentan la capacidad funcional residual (CFR), capacidad vital (CV), capacidad inspiratoria, volumen corriente, y permiten una actividad temprana, optimizando la oxigenación y ventilación del paciente y disminuyendo su estadía intrahospitalaria. (Recomendamos leer también: Nódulo solitario del pulmón)

Ximena Baena Llanos, MD.
Fisioterapeuta. Departamento de Fisioterapia. Clínica Shaio. Santafé de Bogotá, D.C. Colombia

Introducción: incidencia de atelectasias y sus complicaciones

Las complicaciones pulmonares son una causa importante de morbi-mortalidad en las cirugías abdominales y torácicas. La incidencia de atelectasias en el período post-operatorio cardíaco es del 40 al 70%27. Una atelectasia es la pérdida de volumen o colapso de uno o más segmentos pulmonares.

Suele acompañarse de características radiológicas como opacidad aumentada en el área com prometida por resorción del aire alveolar. Según su severidad, pueden llegar a producir desviación del mediastino elevación del hemidiafragma, desplazamiento del hilio, de las cisuras y disminución de la amplitud de los espacios intercostales.

Las atelectasias pueden ser obstructivas, cuando son secundarias al taponamiento de un bronquio por secreciones, tumores o cuerpos extraños; compresivas, cuando se producen por procesos extrínsecos que ocupan el espacio pleural (derra me pleural, neumotórax); por disminución de la distensibilidad pulmonar, por absorción y por cicatrización5.

Factores de aumento de riesgo de las atelectasias

Algunas circunstancias aumentan el riesgo de aparición de atelectasias, como son la edad, obesidad, enfermedad pulmonar crónica) ta,baquismo, duración de la cirugía, localización e incisión quirúrgica. La cirugía abdominal alta tiene mayor riesgo que la torácica y esta tiene mayor riesgo que una cirugía abdominal baja; así mismo la toracotomía tiene mayor riesgo quela esternotomías.

Aparición de las atelectasias post-operatorias

Las atelectasias postoperatorias pueden resultar por la instalación de una vía aérea artificial, que afecta los mecanismos de defensa del sistema respiratorio, interfiere con el escalador mucociliar e inhibe el mecanismo de tos, alteraciones que llevan a la retención de secreciones bronquiales, es pecialmente en la periferia, y en las posiciones dependientes del pulmón, produciendo obstrucción de las vías aéreas.

Los anestésicos, analgésicos y relajantes musculares deprimen la función respiratoria, lo cual lleva a una respiración monótona y superficial, sin suspiros, que favorece la formación de microatelectasias.

Se ha descrito también la aparición de estas microatelectasias por cambios en las propiedades elásticas del sistema respiratorío ocurridos durante y después de la cirugía de corazón con el bypass cardiopulmonars,37.

La toracotomía o incisiones quirúrgicas abdominales altas alteran la función pulmonar por respiración superficial (patrón funcional restrictivo), y la capacidad vital puede verse disminuida hasta en un 45 a 70%. El dolor disminuye la inspiración profunda y puede llevar a una tos inefectiva con las consecuencias en la mecánica pulmonar e higiene bronquial.

Otro factor importante en la presencia de atelectasias es la parálisis diafragmática producida posiblemente por lesión del nervio frénico ocasionado quirúrgicamente o por la utilización de sustancias tópicas frías o cardioplejía (Autores referidos).

Posición de decúbito mantenida

La posición de decúbito mantenida, lleva a cambios en la distribución regional de la ventilación y de la perfusión del pulmón. La inflación pulmonar disminuye a lo largo de un eje vertical desde la región ventral a la dorsal en supino; en una respiración espontánea en sujetos normales y en posición de decúbito supino la ventilación se distribuye principalmente a las zonas dependientes del pulmón, en decúbito prono los datos son controversiales.

En contraste, durante la ventilación mecánica este patrón cambia y la distribución de la ventilación se dirige principalmente a las zonas no dependientes en ambas posiciones, por lo tanto, las dependientes tienden a colapsarse. Estudios realizados han demostrado que con la posición decúbito ventral la ventilación se hace más homogénea35.

Restricción mécanica de la ventilación

La restricción mecánica de la ventilación producida por el decúbito reduce el volumen corriente, el volumen minuto y la capacidad de reserva inspiratoria.

Varios factores explican estas alteraciones: los movimientos diafragmáticos e intercostales están disminuídos debido a una desventaja mecánica muscular (contenido abdominal, expansión torácica reducida), la respiración se vuelve más superficial y la ventilación alveolar se disminuye.

La eliminación de secreciones es más difícil acumulándose en las zonas de declive del pulmón y del árbol tráqueo-bronquial lo que favorece la presencia de atelectasias.

Estudios han demostrado que con un reposo prolongado en cama, además de las diferentes complicaciones que se observan en todos los órganos y sistemas corporales, en un músculo se pierde del lo a 15% de su fuerza por semana y 50% en tres a cinco semanas, con pérdida de la masa muscular.

Los músculos respiratorios no se escapan a lo descrito anteriormente y la debilidad muscular ocasiona alteraciones en la mecánica respiratoria e impide una eficaz liminación de secreciones lo cual debe tenerse en cuenta en los postoperatorios complicados y pacientes críticos20.22.

Complicación pulmonar

Las atelectasias postoperatorias aparecen como complicación pulmonar, secundarias a una disminución de la capacidad vital, bajos volúmenes corrientes, mala distensibilidad pulmonar e inadecuada higiene bronquial, ocasionando un decremento de la CFR, un cortocircuito intrapulmonar aumentado, un mayor desequilibrio en la relación ventilación perfusión, aumento de la diferencia alvéolo arterial y finalmente hipoxemia.

Internvención fisioterapéutica para el manejo de las atelectasias

La intervención fisioterapéutica tiene como objetivo prevenir y manejar las atelectasias. postoperatorias minimizando la reducción de la CFR y restaurándola a los valores normales lo más rápido posible, promoviendo una adecuada higiene bronquial.

Para lograr este fin, se realizan procedimientos tanto en el período pre como posquirúrgico que mejoran la mecánica pulmonar con un aumento en la capacidad inspiratoria, CV, fuerza, resistencia y coordinación muscular, previniendo los efectos indeseables de la inmovilización y promoviendo una actividad temprana que facilita una adecuada eliminación de secreciones y una mayor funcionalidad del paciente, evitando complicaciones mayores como infección pulmonar e hipoxemia.

El tratamiento fisioterapéutico preoperatorio incluye una valoración completa del paciente a través de la historia clínica, el análisis de las pruebas de función pulmonar, gasimetría arterial, radiografía de torax, función ventricular, evalución física y expectativas del paciente.

Consta también, de una educación al paciente acerca de la situación que rodea la cirugía, los efectos de la inmovilidad y la aplicación de modalidades de tratamiento fisioterapéutico individual, que incluyen la realización de ejercicios respiratorios, inspirometría incentiva, espiración con presión positiva intermitente, fisioterapia de tórax, instrucciones referentes a como realizar cambios de posición en decúbito, aerosolterapia y oxigenoterapia.

Celli22, enfatiza la necesidad de empezar un cuidado preoperatorio dirigido a optimizar la higiene bronquial del paciente lo cual disminuye la morbilidad pulmonar postoperatoria.

Cuidado post-operatorio inmediato

En el postoperatorio inmediato, se encuentra el soporte respiratorio a través de la ventilación mecánica durante el cual también es primordial la prevención, diagnóstico y manejo de las atelectasias utilizando estrategias ventilatorias profilácticas y de reclutamiento alveolar como la, colocación de PEEP en sus diferentes valores de pendiendo de las condiciones del paciente, pausa inspiratoria, suspiros, manejo de adecuados volúmenes pulmonares, de la relación inspiración espiración prolongando el tiempo inspiratorio, CPAP y en lo posible procurar una extubación temprana del paciente previniendo las complicaciones inherentes a la vía aérea artificial y ventilación mecánica.

En esta etapa es primordial realizar una adecuada higiene bronquial previniendo la acumulación de secreciones por medio de una correcta humidificación del gas inspirado, aerosolterapia, cambios de decúbito, drenaje postural con o sin ” vibración y percusión, maniobra de hiperinsufla ción con’el resucitador manual y aspiración de secreciones.

Se inician ejercicios respiratorios instrucciones al paciente de como realizar un adecuado patrón espiratorio una vez empiece a hacerse cargo de su respiración y de un soporte ventilatorio pircial con el ventilador. Ejercicios de respiración profunda, diafragmáticos y de reexpansión torácica son útiles para mejorar los volúmenes pulmonares y aumentar la capacidad inspiratoria.

Los ejercicios con las extremidades superiores e inferiores con técnicas de facilitación neuromuscular propioceptiva favorecen una excursión torácica más amplia y una respiración más apropiada, estos ejercicios se realizan de acuerdo a las condiciones cardiopulmonares, neuromusculares y nutricionales del paciente.

Una vez extubado el paciente los objetivos siguen encaminados a lograr una adecuada higiene bronquial, mejorar la mecánica pulmonar, promover una actividad temprana y deambulación del paciente, optimizando su oxigenación y ventilación para a obtener una máxima funcionalidad.

Aerosolterapia

La aerosolterapia tiene como fin favorecer la higiene bronquial reestableciendo el escalador mucociliar e hidratando las secreciones retenidas.

Humidifica los gases inhalados y administra medicamentos como mucolíticos, mucocinéticos y broncodilatadores. Dentro de los diseños que se utilizan se encuentran los nebulizadores de pequeño volumen y los ultrasónicos, cada uno con sus indicaciones y características específicas25.

La fisioterapia de tórax es un procedimiento que incluye cinco actividades: drenaje postural y cambios de decúbito, percusión y vibración de la pared torácica, tos, aspiración de secreciones y ejercicios respiratorios.

Tiene como objetivos, mejorarla movilización de las secreciones bronquiales, la distribución de la ventilación pulmonar, la expansión torácica y el mecanismo de tos, por medio de ejercicios respiratorios; normaliza la capacidad funcional residual, basada en los efectos de la gravedad y manipulación externa del tórax25.

Mackenzie y cols. en 1980, confirmaron en 42 pacientes con ventilación mecánica un aumento en la distensibilidad pulmonar luego de practicar maniobras de fisioterapia del tórax; encontraste con otros estudios que determinan que algunos componentes de la fisioterapia de tórax como la percusión disminuyen la distensibilidad.

Concluyen también, que las atelectasias responden tan favorablemente a la fisioterapia como a la broncoscopia, produciendo una resolución clínica y radiolóqica en el 70% de las atelectasias unilobares. Hall y col. 1991, enfatiza que la fisioterapia de tórax tiene un buen resultado clínico en la prevención y manejo de complicaciones pulmonares luego de una cirugía abdomina121,13,12.

Drenaje postural y bronquial

El drenaje postural y bronquial, se logra colocando al paciente en una posición que promueva el drenaje de las secreciones facilitado por la gravedad hacia la vía aérea central (Peruzzi, 1995).

Con el drenaje postural se realizan la percusión, vibración y sacudida (movilizaciones de la pared torácica en una zona determinada) como modalidades complementarias que mejoran la interacción gas – líquido en la vía aérea, desprenden y movilizan las secreciones.

Estas maniobras tienen sus indicaciones y contraindicaciones específicas. Para lograr una adecuada remoción de secreciones se hace necesario acompañar las modalidades anteriores con ejercicios y maniobras de tos asistida manejando flujos en la vía aérea y logrando una tos efectiva con expectoración25.

Los ejercicios respiratorios incluyen ejercicios, de respiración profunda, diafrag máticos, de re-expansión torácica, de respiración controlada con labios fruncidos y ejercicios con miembros superiores e inferiores que promuevan el aumento de la capacidad inspiratoria, expansión torácica, capacidad vital y volúmenes corrientes por medio de ejercicios dinámicos o con técnicas de facilitación neuromuscular propioceptiva y reeducación muscular. Mackenzie concluye que los ejercicios respiratorios disminuyen las atelectasias y son una modalidad adecuada para su prevención y mane36,20.

El objetivo de los ejercicios respiratorios es proveer un estiramiento suficiente del tejido pulmonar con el fin de re-expander el parénquima pulmonar y reclutar las zonas colapsadas manteniendo varios segundos un mayor volumen de inflación y aumento del gradiente de la presión transpulmonar.

Es importante mencionar también la técnica de ciclo activo de la respiración que requiere de la participación activa del paciente con ejercicios de reexpansión torácica, ejercicios de espiración con trolada y flujo espiratorio forzado

Inspirometría incentiva

La inspirometría incentiva (I.I) permite que el paciente realice una inspiración máxima sostenida con una retroalimentación visual de su esfuerzo en forma cuantificada. Es un método económico que ayuda a la resolución de una atelectasia ya que aumenta la expansión pulmonar a niveles óptimos, ayuda a ventilar las zonas colapsadas a través de los poros de Kohn, mejora el mecÍnismo de la tos y aumenta la capacidad inspiratoria del paciente.

Estudios clínicos han confirmado la utilidad de la inspirometría incentiva en el tratamiento de las complicaciones pulmonares. Las comparaciones realizadas acerca del incentúo vs. RPPI y vs. Fisioterapia de tórax demuestran que la1-1 es igual de efectiva que los otros tratamientos.

Celli y Snider estudiaron 200 pacientes y concluyen que la incidencia de complicaciones pulmonares disminuye con la utilización de inspirometría incentiva, RPPI y respiraciones profundas y no encontraron diferencias significativas entre las diferentes modalidades7.

Strider en 1994, realiza un estudio con base al modelo de inspirometria incentiva de Marini, el cual aumenta la inspiración, el volumen, y mantiene la inspiración por un periodo largo al mismo tiempo que se realizan inspiraciones profundas.

Es una modalidad muy efectiva ya que permite el estiramiento del parénquima pulmonar (a altos volúmenes ) y mantiene ese estiramiento (mayor tiempo) previniendo el colapso y mejorando el intercambio gaseoso33.

Respiración a presión positiva intermitente RPPI

La respiración a presión positiva intermitente (RPPI), se define como la aplicación terapéutica de una presión positiva a las vías respiratorias durante la inspiración, suministrando grandes volúmenes de gas, con un trabajo de ventilación mínimo.

Con la RPPI se obtiene un aumento de la presión media en el tórax y vías respiratorias y dilatación mecánica de los bronquios; disminuye el trabajo respiratorio, modifica el patrón respiratorio y aumenta el volumen corriente.

La RPPI es una modalidad establecida para aumentar el volumen inspirado del paciente; el volumen administrado debe correlacionarse con la capacidad inspiratoria espontánea y con la capacidad vital que se quiere obtener mayor a la inicial. Se recomienda su utilización cuando se establece una capacidad vital menor de 15ml/kg25.

Los estudios realizados acerca de la RPPI como tratamiento de atelectasias son controversiales y se puede concluir que es un método costoso y probablemente no más eficaz que las modalida des anteriormente descritas.

“La falta de eficacia de la RPPI puede atribuirse, en parte, a la ausencia de indicaciones y expectativas uniformes de tratamiento; debe existir una razón justificada para llevar a cabo la RPPI, junto coa un conocimiento íntegro de las indicaciones, contraindicaciones, técnica, riesgos, costo y eficacia”26.

Incidencias de complicaciones pulmonares en estudio

En 1988 Roukema y cols. estudiaron 153 pacientes con cirugía abdominal alta. Un grupo recibió tratamiento pre y post-quirúrgico con ejercicios respiratorios; y un grupo control no recibió tratamiento.

La incidencia de complicaciones pulmonares fue del 19% en el primer grupo j,i del 60% en el grupo control. O’ Donohue y. Col. en 1965 no encontraron diferencias significalivas en la presericía de atelectasias luego de cirugía abdominal y torácica con las diferentes odalidades pre y postoperatorias, pero concluye que cualquier es trategia utilizada que aumente la capacidad inspiratoria y mejore la CFR son realmente benéficas en el manejo y prevención de atelectasias. Celli en su estudio también confirma lo anterior7,23,29.

Oikkonen y cols. evaluaron la RPPI en comparación con la inspirometría incentiva, cada uno con fisioterapia de tórax en pacientes sometidos a cirugía cardíaca y concluyen que no existen diferencias significativas en los resultados obtenidos con estas dos modalidades en la prevención y manejo de atelectasias postoperatorias. Grosselink en el 2000 concluye que la inspirometria incentiva y la fisioterapia de tórax aumentan la función pulmonar pero no previenen la aparición de atelectasias24.38.

Beneficio clínico de la respiración espontánea

El beneficio clínico de la respiración espontánea con presión positiva continua en la vía aérea (CPAP), en las alteraciones pulmonares, es el aumento de la CFR y subsequentemente la restauración de la estabilidad alveolar. Aumenta la CFR de una forma pasiva, por lo tanto no es esencial la, cooperación del paciente.

Una de las indicaciones de la CPAP son las atelectasias postoperatorias ya que previenen el colapso alveolar durante la espiración aumentando la CFR. Se ha atribuido también un efecto benéfico de la CPAP al hecho de que se aumenta el flujo colateral a las zonas obstruidas, con lo que las secreciones son forzadas centralmente y eliminadas con mayor facilidad.

Se ha demostrado que con CPAP mayor de 7.5 cm de H20 existe una mayor reversibilidad de atelectasias y un aumento- de la oxigenación que con la utilización de inspirometría incentiva, RPPI y fisioterapia de tórax.

Sin embargo, son claras las diferentes complicaciones que puede producir la CPAP con máscara facial tales como hipotensión barotrauma, distensión gástrica, náuseas, vómito broncoaspiración, irritación facial y principalmente ansiedad y pobre tolerancia al sistema27.

Efectos de las respiraciones profundas

Stock y col, estudiaron en 65 pacientes adultos los efectos de las respiraciones profundas, inspirometria incentiva y CPAP de 7.5 cm de H20 y concluyen que los tres métodos aumentan la CFR siendo ésta mayor en los pacientes que recibieron CPA, y tuvieron menor incidencia de atelectasias32.

Movilización: La movilización temprana del paciente se prescribe rrestar los efectos de un reposo prolongado y de esa forma disminuir las complicaciones pulmonares postoperatorias. Inicialmente la movilización puede envolver solamente los cambios de posición en decúbito y ejercicios pasivos en las extremidades del paciente cuando este se encuentra con ventilación mecánica. La literatura revisada confirma y acepta los beneficios de la terapia posicional ..

la cual cambia la configuración de la caja torácica y la excursión diafragmática, cambia el volumen alveolar, la distensibilidad pulmonar, la distribución de la ventilación y de la perfusión, se cambia la compresión mecánica del corazón y de los alvéolos y las presiones de llenado diastólica, precarga y trabajo del corazón.

Facilita además el transporte mucociliar, estimula una tos más efectiva, altera el patrón monótono de la respiración y finalmente facilita el drenaje por los tubos de mediastino y tórax y el drenaje urinario11.

Ejercicios activos-asistidos

Posteriormente se realizan ejercicios activos-asístidos, progresando a activos de baja intensidad de forma dinámica trabajando varios grupos musculares. Una vez el paciente esté hemodinamicamente estable y dínicamente se permita, se trabaja adopción de posiciones a sedente y bípeda hasta lograr realizar deambulación.

Esto lleva a que el paciente tenga una sensación de bienestar, de dinamismo y de mayor funcionalidad con efectos benéficos en la mecánica respiratoria.

Celli afirma que dentro de las medidas preventivas de atelectasias y demás complicaciones pulmonares está la deambulación temprana y debe instituirse como rutina de tratamiento en los pacientes sometidos a cirugía cardíaca.

Johnson y cols. en 1995, reafirman que la movilización temprana desde el primer día de post-cirugía cardíaca, aumentando progresivamente la intensidad al quinto día hasta lograr la deambulación independiente y educando al paciente en patrón respiratorio y en ejercicios de respiración profunda, son iguales de efectivos que las maniobras de fisioterapia del tórax convencionales31,17.

Existen también la retroalimentación visual y auditiva de la respiración profunda que ayuda a optimizar el patrón respiratorio, como lo describe en su articulo Altschuler en 1999.

Presión positiva espiratoria

La máscara con Presión Positiva Espiratoria, desarrollada en Dinamarca, utilizada en pacientes con riesgo de desarrollar atelectasias y la válvula de flutter, favorecen flujos espiratorios que ayudan a la movilización de secreciones. No presentan mayores efectos colaterales adversos y pueden ser utilizados de forma independiente.

Finalmente, en los últimos años se han estudiado los cambios de posición con una frecuencia menor de dos horas y hasta contínuo, con camas especiales las cuales proveen un ángulo de rotación de 40° a 62° hacia cada lado, con una velocidad de rotación baja para prevenir la estimulación vestibular.

Raoofy col en 1999 y Kimberley en 1997 concluyen que este terapia no solo revierte una atelectasia en menos tiempo que los tratamientos convencionales sino que mejora la CFR, hace posible la apertura de alvéolos en zonas pulmonares dependientes, previene la aparición de atelectasias, mejora el índice Pa02Fi02, disminuye las infecciones pulmonares y disminuye las posibles complicaciones a nivel renal, circulatorio, de piel, entre otras, por una inmovilización prolongada, además de tener pocos efectos hemodinámicos28,19.

Son muchas las modalidades que existen para el manejo de las atelectasias. Los estudios realizados acerca de la superioridad de cada modalidad son controversiales y confusos, sin embargo se puede concluir que cada una tiene efectos clínicos benéficos en la reducción y prevención de atelectasias.

El criterio fisioterapéutico y la toma de la decisión acerca de la modalidad que debe ser aplicada para la prevención y manejo, depende de los factores de riesgo y de las condiciones clínicas dadas por el paciente.

Se hace necesario que el tratamiento se inicie desde el periodo pre – operatorio y continúe durante todo el postoperatorio, logrando la máxima funcionalidad del paciente, mejorando la percepción de bienestar y reduciendo su estadía intrahospitalaria con instrucciones adecuadas de proseguir con ejercicios y actividad en casa.

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