Longitud de Inserción del Tubo Orotraqueal

Comparación de la Predición del Clínico con las Medidas Broncoscopias. Pseudomio: Traquea

Natalia Londoño, MD.*
Carlos E Martínez,MD.**
Jubenal Bena, MD***.
*Residente V Medicina interna – Neumología. Hospital Santa Clara, Universidad el Bosque.
**Instructor de Neumología. Jefe de Cuidado Intensivo. Hospital Santa Clara, Universidad El Bosque.
***Instructor de Neumología, Jefe Unidad de Broncoscopia. Hospital Santa Clara ESE, Carrera 15 No. 1-59 Sur, piso 2, Sanafé de Bogota, D.C.

Resumen

Introducción: La inadecuada posición del tubo endotraqueal es frecuente y nunca se ha evaluado uno de los primeros pasos en le intubación que es la decisión de la longitud de inserción y fijación a la comisura.

Objetivo: Comparar la predicción del clínico respecto a la longitud de inserción, con la medida directa tomada mediante fibrobroncoscopia.

Tiempo de Estudio: Estudio de corte transversal.

Lugar de Estudio: Servicio de broncoscopia del Hospital Santa Clara.

Pacientes y Métodos: Adultos remitidos para videofibroncoscopia. Antes del procedimiento se solicito al medico estimar talla y peso del paciente y la longitud de inserción máxima del tubo endotraqueal en caso de intubación urgente. Durante la endoscopia se registro la longitud comisura-carina y se calculo el rango de longitud apropiado para la inserción del tubo. Se compara la frecuencia de acuerdo a la preedición y al rango obtenido en la endoscopia.

Resultados: Se incluyeron 65 pacientes; La longitud seleccionada por el clínico se encontró dentro del rango apropiado para la intubación en #) casos; insuficiente en cuatro y sobre avanzada en “”: La medida de la diferencia con el limite para considerarse apropiada la longitud fue de 1 cm en los grupos de mal posición.

Conclusión: La longitud inicial seleccionada por el clínico para la inserción del tubo endotraqueal es apropiada en la mayoría de los casos y en los restantes el margen de error es bajo y probablemente sin implicación clínica. El primer paso en el proceso de inserción del tubo puede considerarse seguro en la mayoría de los pacientes.

Londoño N, Martínez CE, Baena, J. Longitud de inserción del tubo orotraqueal. Comparación de la predicción del clínico con las medidas broncoscopicas. Pseudonimo: Tráquea. Rev colomb Neumol 2000;12:18-22

Summary

Background: Inappropriate position of endotra-cheal tube are very common. First step in the intubatíon process, blind decission about lenght of insertion, never has been subject of investigation.

Objective: To compare clinical prediction of the lenght insertion with objective measures taken during fiberoptic bronchoscopy.

Design: Cross-sectional study.

Setting: Bronchoscopy unit al Hospital Santa Clara,Santafé de Bogota.

Patients and Methods: Adult patients requiring nourgent bronchoscopy. Before the endoscopic procedure experienced clinician were asked about estimated height and weight of the patient and about appopiate lenght of insertion of endoctracheal tube in the case of emergency intubation. At the endoscopy comisure to carina distance was registered and the appropiate length range for the position of the tube was calculated. Main com-parison was frecuence of agreement between clinical prediction and the calculated range based in endoscopic measures.

Results: In 39 out of 65 patients included length of insertion predicted by the clinician was in the range based in endoscopic measures. Predicted length was considered lower than expected in 4 and excesive in ppropiateposition groups was only 1 cm.

Conclusions: Initial length of insertion of endotracheal tubes selected by the clinician is appropiate in more than 60% of the cases and the remaining errors are minimal, probably with no clinicial implication. First step in the intubation process appears as very precisse.

Londoño N, Martinez CE, Baena J, Length of insertion of the endotracheal tube. A comparison of clinical prediction with bronchoscopic measures. Rev colomb Neumol 2000;12:18-22

Introducción

La intubación urgente de la traquea es uno de los procedimientos que con mayor frecuencia enfrenta el medico de cuidado intensivo al igual que sus potenciales complicaciones, las cuales deben tener consecuencias graves. La mala posición del tubo endotraqueal es una de estas complicaciones; tras la intubación “exitosa”, el control radiológico detecta errores en la posición en 20% de los casos, si a esto agregamos el que los métodos clínicos de confirmación de la posición del tubo (auscultación, observación de la movilidad de los hemitórax) se consideran imprecisos, se halla justificado el control radiológico de rutina.Este examen no es inmediato y en situaciones de urgencia y reanimación de la posición; por este motivo sigue siendo necesario mejorar la confiabilidad de los criterios clínicos y de las recomendaciones acerca del examen físico, entre las que se incluye que al pasar las cuerdas vocales el manguito infable solamente se avance dos y medio centímetros. Otros autores recomiendan como regla general la colocación del tubo a 22 cm del segundo molar entre 24y 27 cm dela comisura labial en el adulto de tamaño promedio, sin que se citen las bases para tal recomendación.

Un paso anterior, al cual no se le ha otorgado atención, es la presunción que debe hacer el clínico de cuantos centímetros introducir el tubo, contados partir de la comisura labial, con base en su opinión personal o en la idea que tenga de la estatura y características somáticas del paciente. Esta decisión afectara la probabilidad inicial de a cual se parte para el procedimiento, a la cual se adicionan las probabilidades de éxito o fracaso derivadas de las demás medidas de seguridad que se tomen. La precisión de esta predicción inicie la longitud por parte del clínico, nunca ha sido estudiada, por lo cual realizamos un estudio para conocer la relación en esta preedición y las medidas objetivas tomadas mediante broncoscopia, en una serie de pacientes sometidos a evaluación de la vía aérea de manera directa.

Calculo del rango apropiado para localización del tubo: Se definió un rango de localización apropiado cuyo limite superior fue la longitud comisura-carina, menos seis centímetros y el limite inferior, la misma longitud comisura-carina, menos cuatro centímetros. Esta decisión se tomó con base en las consideraciones acerca del movimiento del tubo durante la movilización del cuello. Así, como el tubo no se consideraría en buena posición sobre la carina, se restaron dos centímetros debido a la posición en contacto con carina y dos mas por la extensión cervical para la endoscopia, que corresponde a la medida del limite inferior de tolerancia (longitud comisua-carina menos cuatro centímetros. Él limite superior del rango de localización apropiada o rango de tolerancia (dos centímetros más, lo que significa la longitud medida en la endoscopia menos seis) se ajusta a la definición de que el tubo endoqueatral debe estar localizado cuatro a cinco cm por encima de la carina en adultos con estatura normal(figura No. 2).

Figura No. 2 Cálculo del rango apropiado para la localización del tubo: De la carina se restaron dos centímetros con el fin de que el tubo no quedara en contacto con ella, y dos mas por la extensión cervical durante la broncoscopia, lo que corresponde al limite inferior de tolerancia. Para el limite superior de tolerancia se le dan dos centímetros mes, ajustándose esto a la definición de que el tubo endotraqueal deberá estar localizado 4 a 5 cm por encima de la Carina en adultos de estatura normal.

Recolección de la información: Los datos acerca de la predicción del clínico y de la medida endoscopias fueron realizadas por uno de los investigadores. El cálculo del ranga apropiado para localización del tubo se realizó a posteriori.

Análisis de la información: La principal comparación fue la de la frecuencia(proporción) con la cual se encontraba la longitud predicha dentro del rango apropiado,basdo en las medidas endoscopias. Se calculó la proporción y el intervalo de confianza del 95%. Para los casos en los que la longitud pronosticada por el clínico excedía o era insuficiente respecto al rango apropiado, se calculo la mediana de la diferencia en centímetros respecto al limite inferior (en el primer caso) o respecto al limite superior (en los casos de predicción insuficiente) . Para el estudio de las potencias fuentes de error se comparo la predicción de la talla del paciente. Todos los análisis estadísticos se llevaron acabo con el programa Stata versión 5.0 (Stata Corporation, 702 University Drive East,College Station, Texas 77840 USA, 1997).