Longitud de inserción del tubo orotraqueal

Comparación de la predición del clínico con las medidas broncoscopias. Pseudomio: traquea

Resumen

Introducción

La inadecuada posición del tubo endotraqueal es frecuente y nunca se ha evaluado uno de los primeros pasos en le intubación que es la decisión de la longitud de inserción y fijación a la comisura.

Objetivo

Comparar la predicción del clínico respecto a la longitud de inserción, con la medida directa tomada mediante fibrobroncoscopia.

Tiempo de estudio

Estudio de corte transversal.

Lugar de estudio

Servicio de broncoscopia del Hospital Santa Clara.

Pacientes y métodos

Adultos remitidos para videofibroncoscopia. Antes del procedimiento se solicito al medico estimar talla y peso del paciente y la longitud de inserción máxima del tubo endotraqueal en caso de intubación urgente. Durante la endoscopia se registro la longitud comisura-carina y se calculo el rango de longitud apropiado para la inserción del tubo. Se compara la frecuencia de acuerdo a la preedición y al rango obtenido en la endoscopia.

Resultados

Se incluyeron 65 pacientes; La longitud seleccionada por el clínico se encontró dentro del rango apropiado para la intubación en #) casos; insuficiente en cuatro y sobre avanzada en “”: La medida de la diferencia con el limite para considerarse apropiada la longitud fue de 1 cm en los grupos de mal posición.

Conclusión

La longitud inicial seleccionada por el clínico para la inserción del tubo endotraqueal es apropiada en la mayoría de los casos y en los restantes el margen de error es bajo y probablemente sin implicación clínica. El primer paso en el proceso de inserción del tubo puede considerarse seguro en la mayoría de los pacientes. (Vea también: Comportamiento del cáncer oral)

Natalia Londoño, MD.*
Carlos E Martínez,MD.**
Jubenal Bena, MD***.
*Residente V Medicina interna – Neumología. Hospital Santa Clara, Universidad el Bosque.
**Instructor de Neumología. Jefe de Cuidado Intensivo. Hospital Santa Clara, Universidad El Bosque.
***Instructor de Neumología, Jefe Unidad de Broncoscopia. Hospital Santa Clara ESE, Carrera 15 No. 1-59 Sur, piso 2, Sanafé de Bogota, D.C.

Summary

Background

Inappropriate position of endotra-cheal tube are very common. First step in the intubatíon process, blind decission about lenght of insertion, never has been subject of investigation.

Objective

To compare clinical prediction of the lenght insertion with objective measures taken during fiberoptic bronchoscopy.

Design

Cross-sectional study.

Setting

Bronchoscopy unit al Hospital Santa Clara,Santafé de Bogota.

Patients and methods

Adult patients requiring nourgent bronchoscopy. Before the endoscopic procedure experienced clinician were asked about estimated height and weight of the patient and about appopiate lenght of insertion of endoctracheal tube in the case of emergency intubation.

At the endoscopy comisure to carina distance was registered and the appropiate length range for the position of the tube was calculated. Main com-parison was frecuence of agreement between clinical prediction and the calculated range based in endoscopic measures.

Results

In 39 out of 65 patients included length of insertion predicted by the clinician was in the range based in endoscopic measures. Predicted length was considered lower than expected in 4 and excesive in ppropiateposition groups was only 1 cm.

Conclusions

Initial length of insertion of endotracheal tubes selected by the clinician is appropiate in more than 60% of the cases and the remaining errors are minimal, probably with no clinicial implication. First step in the intubation process appears as very precisse.

Londoño N, Martinez CE, Baena J, Length of insertion of the endotracheal tube. A comparison of clinical prediction with bronchoscopic measures. Rev colomb Neumol 2000;12:18-22

Introducción

La intubación urgente de la traquea es uno de los procedimientos que con mayor frecuencia enfrenta el medico de cuidado intensivo al igual que sus potenciales complicaciones, las cuales deben tener consecuencias graves.

La mala posición del tubo endotraqueal es una de estas complicaciones; tras la intubación “exitosa”, el control radiológico detecta errores en la posición en 20% de los casos, si a esto agregamos el que los métodos clínicos de confirmación de la posición del tubo (auscultación, observación de la movilidad de los hemitórax) se consideran imprecisos, se halla justificado el control radiológico de rutina.

Este examen no es inmediato y en situaciones de urgencia y reanimación de la posición; por este motivo sigue siendo necesario mejorar la confiabilidad de los criterios clínicos y de las recomendaciones acerca del examen físico, entre las que se incluye que al pasar las cuerdas vocales el manguito infable solamente se avance dos y medio centímetros.

Regla general de colocación de otros autores

Otros autores recomiendan como regla general la colocación del tubo a 22 cm del segundo molar entre 24y 27 cm dela comisura labial en el adulto de tamaño promedio, sin que se citen las bases para tal recomendación.

Un paso anterior, al cual no se le ha otorgado atención, es la presunción que debe hacer el clínico de cuantos centímetros introducir el tubo, contados partir de la comisura labial, con base en su opinión personal o en la idea que tenga de la estatura y características somáticas del paciente.

Esta decisión afectara la probabilidad inicial de a cual se parte para el procedimiento, a la cual se adicionan las probabilidades de éxito o fracaso derivadas de las demás medidas de seguridad que se tomen.

La precisión de esta predicción inicie la longitud por parte del clínico, nunca ha sido estudiada, por lo cual realizamos un estudio para conocer la relación en esta preedición y las medidas objetivas tomadas mediante broncoscopia, en una serie de pacientes sometidos a evaluación de la vía aérea de manera directa.

Calculo del rango apropiado para localización del tubo

Se definió un rango de localización apropiado cuyo limite superior fue la longitud comisura-carina, menos seis centímetros y el limite inferior, la misma longitud comisura-carina, menos cuatro centímetros. Esta decisión se tomó con base en las consideraciones acerca del movimiento del tubo durante la movilización del cuello.

Así, como el tubo no se consideraría en buena posición sobre la carina, se restaron dos centímetros debido a la posición en contacto con carina y dos mas por la extensión cervical para la endoscopia, que corresponde a la medida del limite inferior de tolerancia (longitud comisua-carina menos cuatro centímetros.

Él limite superior del rango de localización apropiada o rango de tolerancia (dos centímetros más, lo que significa la longitud medida en la endoscopia menos seis) se ajusta a la definición de que el tubo endoqueatral debe estar localizado cuatro a cinco cm por encima de la carina en adultos con estatura normal (figura No. 2).

Figura No. 2 Cálculo del rango apropiado para la localización del tubo:

De la carina se restaron dos centímetros con el fin de que el tubo no quedara en contacto con ella, y dos mas por la extensión cervical durante la broncoscopia, lo que corresponde al limite inferior de tolerancia. Para el limite superior de tolerancia se le dan dos centímetros mes, ajustándose esto a la definición de que el tubo endotraqueal deberá estar localizado 4 a 5 cm por encima de la Carina en adultos de estatura normal.

Recolección de la información: Los datos acerca de la predicción del clínico y de la medida endoscopias fueron realizadas por uno de los investigadores. El cálculo del ranga apropiado para localización del tubo se realizó a posteriori.

Análisis de la información: La principal comparación fue la de la frecuencia(proporción) con la cual se encontraba la longitud predicha dentro del rango apropiado,basdo en las medidas endoscopias. Se calculó la proporción y el intervalo de confianza del 95%.

Para los casos en los que la longitud pronosticada por el clínico excedía o era insuficiente respecto al rango apropiado, se calculo la mediana de la diferencia en centímetros respecto al limite inferior (en el primer caso) o respecto al limite superior (en los casos de predicción insuficiente).

Para el estudio de las potencias fuentes de error se comparo la predicción de la talla del paciente. Todos los análisis estadísticos se llevaron acabo con el programa Stata versión 5.0 (Stata Corporation, 702 University Drive East,College Station, Texas 77840 USA, 1997).

Pacientes y métodos

Tipo de estudio: estudio observación al analítico de corte transversal.

Lugar de estudio: servicio de brocoscopia del Hospital Santa Clara de Santafé de Bogotá.

Periodo de estudio: tres meses, entre el primero de octubre y el 31 de diciembre de 1998.

Pacientes: se incluyeron en forma consecutiva los pacientes adultos remitidos para videofibrobroncoscopia por cualquier indicación diferente de enfermedad de la vía aérea superior, hemoptisis o cuerpo extraño.

Se excluyeron las broncoscopias urgentes, los pacientes con incapacidad para la extensión del cuello y aquellos con exámenes incompletos, en los que no era posible tomar las medidas necesarias para el estudio.

Variables estudiadas

Predicción del clínico: antes de realizar la broncofibroscopia se solicito al clínico con mayor experiencia estimar en centímetros la estatura del paciente, que luego fue medido con una cinta métrica. Se le solicito, además, que tras observar al paciente en la camilla de examen, estimara cual seria la longitud apropiada de inserción del tubo endotraqueal por vía oral en caso de que este paciente requiera ser intubado en forma urgente. Esta longitud en centímetros se denomino longitud predicha por el clínico.

Medidas endoscopicas: la videobroncofibroscopia se realizo mediante las técnicas considera necesarias según la decisión del endoscopista. Al terminar el procedimiento y antes de retirar el endoscopio se localizo su extremo distal sobre la carine y el segmento que se encontraba a la altura de la comisura labial fue marcando en el mismo momento.

Al retirar el instrumento se midió la longitud, que se designo longitud comisura carina, medida a partir de la cual se calculo el rango en el que se podría localizar el tuba endotraqueal (figura No. 1)

Figura No. 1 Se midió la longitud comisura-carina durante la broncoscopia, teniendo presente que la posición del cuello es importante para la adecuada colocación del tubo endotraqueal, y cualquier movimiento del cuello puede afectar la posición del tubo.

Resultados

Se estudiaron 65 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión, 64% hombres. Las indicaciones más frecuentes para el examen fueron el estudio de infiltrados pulmonares y la sospecha de cáncer. El clínico con mayor frecuencia pronosticó que la longitud de inserción del tubo debería estar en el rango de 21 cm. 23 cm así: 22cm 43 casos (66%), 21cm en 10 casos (15.4%) y 23 cm en 8 pacientes (2.3%).

La distancia comisura-carina estuvo en un rango entre 17 y 26 cm, con 83% entre 24 y 27 cm. A partir de esta medida se calculo el rango apropiado de posición del tubo para cada paciente y se comparo con la medida predicha por el clinico.

En 39 casos (60%, intervalo de confianza 95% entre 47%-72%) el valor se considero apropiado (dentro del rango calculado). En cuatro insuficiente, con un error en rango de 1 a 2 cm. Y en 22como excesiva longitud de inserción, con un error entre 1 y 5 cm.

A continuación se estudiaron los casos en los que la predicción no se ajustaba al rango esperando y se encontró que la mediana del error en el cálculo del clínico (longitud pronosticada menos limite más cercano del rango de intubación) era de 1cm.

Si se aceptara este centímetro contenido dentro del intervalo o rango de localización apropiada, se encontraría una predicción acertada en 90.8% de los pacientes (intervalo de confianza 95entre 80% y 90%).

Estudio de fuentes potenciales de error

Para estudiar otras fuentes potenciales de error se comparó la exactitud en diferentes grupos de acuerdo con el peso y la talla real del paciente y desacuerdo con la predicción del clínico acerca de la estatura del mismo, que es la información visual con que se cuenta al enfrentar por primera vez al paciente.

En primer lugar se demostró que la estimación de la estructura es muy precisa, pues en 45 pacientes la predicción era correcta, definida como aquella con variación positiva o negativa de 7% respecto a la talla real.

Aunque la distribución de los errores fue diferente y fue mayor en los de talla alta (cinco de seis casos) que en los de talla promedio, defina como 150cm a 169cm (21 casos de55). El grupo de talla promedio conforma el 84% de la población estudiada. La distribución de los errores guara relación con la talla real o con la predicha por el clínico.

Discusion

La intubación urgente de la tráquea es uno de los procedimientos que con mayor frecuencia enfrenta el médico de cuidado intensivo al igual que sus potenciales complicaciones, las cuales pueden tener consecuencias graves.

La mala posición del tubo endotraqueal es una de estas complicaciones, las cuales pueden tener consecuencias graves. La mala posición del tubo endotraqueal es una de estas complicaciones. Tras la intubación “exitosa”, el control radiológico detecta errores en la posición en 20% de los casos.

Si a esto adicionamos que los métodos clónicos de confirmación de la posición del tubo (auscultación, observación de la movilidad de los hemitórax) se consideran imprecisos, se justifica el control radiológico de rutina.

Examen con imágenes diagnósticas

El examen con imágenes diagnósticas no es inmediato y en situaciones de urgencia y reanimación puede retrasarse la confirmación de la posición. Por este motivo sigue siendo necesario mejorar la confiabilidad de los criterios clínicos y las recomendaciones acerca del examen físico, insistiendo en que al pasar el manguito inflable las cuerdas vocales, se avance dos y medio a cinco centímetros.

Un paso anterior, al cual no se le ha otorgado atención, es la presunción que debe hacer el clínico de cuantos centímetros introducir el tubo, contados partir de la comisura labial, con base en su opinión personal o en la idea que tenga de la estatura y características somáticas del paciente.

Esta decisión afectara la posibilidad de éxito de los pasos siguientes, pues se convierte en la probabilidad inicial de la cual se parte para el procedimiento, a la cual se adicionan las probabilidades de éxito o fracaso derivadas de las demás medidas de seguridad que se tomen.

La precisión de esta preedición inicial de la longitud por parte del clínico nunca se ha sido investigada, por lo cual realizamos el presente estudio, con él animo de conocer la relación de esta preedición con las medidas objetivas tomadas mediante broncoscopio en una serie de pacientes sometidos a evaluación de la vía aérea de manera directa.

Nuestros resultados muestran un acuerdo apropiado entre la decisión a priori del clínico y las medidas endoscopias de localización ideal del extremo distal del tubo endotraqueal.

Debido a la frecuencia con la cual se puede colocar en mala posición el tubo endotraqueal, que llegó hacer superior al 20%, se requiere medidas de confirmación que aumenten la seguridad del procedimiento.

Examen físico

Entre esta el examen físico, evaluando la simetría de la expansión pulmonar y la auscultación, que se complementa con la radiografía de tórax.

Sin embargo, todas estas medidas de seguridad son posteriores a la realización de la intubación, mientras que la recomendación de introducir el tubo entre dos y medio y cinco centímetros mas allá del momento en que se traspasa las cuerdas vocales el manguito infable, es otra medida pero se toma durante el procedimiento, una situación de estrés y urgencia.

Las descripciones y recomendaciones de los pasos para la intubación no toman encuenta que en la vida real el procedimiento se realiza partiendo de un juicio acerca de la longitud de inserción, que nunca ha sido estudiado y que es la probabilidad de partida para el resultado final de las demás maniobras.

Probabilidad de éxito del tubo endotraqueal

De acuerdo con nuestra teoría, la probabilidad de éxito en la buena posición final del tubo endotraqueal comienza desde el momento en que se enfrenta al paciente, al decir cuál será la longitud a introducir, que se va haber modificada por los pasos siguientes pero que también va a modificarlos.

Desde nuestro punto de vista, una apropiada capacidad de preedición del clínico significa que el procedimiento parte de una presunción muy segura y que los pasos posteriores pueden aumentar la probabilidad de éxito.

Los resultados aquí presentados se basan en el estudio de un grupo limitado de pacientes y en la predicción de un grupo seleccionado de médicos con experiencia en el manejo de la vía aérea, por lo que no pueden ser generalizados de manera inmediata.

Igualmente, al evaluar las fuentes de discordia, uno de los objetivos principales de los estudios de confiabilidad, no se detectó relación con talla medida o calculada, que era nuestra principal sospecha clínica. Por está razón, se requiere estudios más amplios y con mayor variedad de participantes.

Conclusión

En este grupo de pacientes la predicción del clínico de la longitud de inserción del tubo endotraqueal se encontró con alta frecuencia dentro del rango considerado como apropiado partir de las medidas andosco picas.

La mediana de los errores fue muy baja (1cm) y podría tener pocas implicaciones clínica en caso de que se incurriera en tal error. La primera fase de la intubación subjetiva de cuántos centímetros debería insertarse el tubo, se puede considerar segura y un buen punto de partida para los pasos que siguen en el procedimiento, que parte de una probabilidad previa aceptable.

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