Neumonía Intersticial Aguda

Francisco Cuervo M. M.D.*; Jorge Carrillo Bayona, M.D.**; Paulina Ojeda, M.D.**
Medicina Interna – Neumología. Hospital Santa Clara, E.S.E. Bogotá.
 Radiología. Hospital Santa Clara, E.S.E. Bogotá.
 Patología pulmonar. Hospital Santa Clara, E.S.E. Bogotá.

Paciente de 71 años, masculino, natural de Zipaquirá y procedente de Bogotá, D.C., quien ingresa a la insitución remitido del CAMI de Prado Veraniego en donde permaneció hospitalizado por cuatro días, refiriendo cuadro de 20 días de evolución consistente en tos seca, emetizante, fiebre no cuantificada, malestar general, cefalea continua y disnea progresiva. Previamente había recibido Amoxicilina y Salbutamol sin mejoría del cuadro, en Prado Veraniego recibe tratamiento por cuatro días con Penicilina Cristalina 4’000.000 und c/4 horas y Amikacina 500 mg c/12 horas por tres días sin presentar mejoría por lo que deciden remitir a nuestra institución, al examen físico de ingreso a urgencias se anota: TA: 130/75, FC: 100x’, FR: 40x’, estertores finos basales bilaterales, tirajes intercostales bajos, sin otros signos patológicos.

Como antecedentes de importancia tanto el paciente como los familiares refieren Diabetes Mellitus tipo 2 diagnosticada hace dos años, fumador de siete cigarrillos día durante 20 años hasta hace 27 años ( 7 paq/año), bebedor ocasional de licor, venía recibiendo glibenclamida 5 mg VO día, además refiere que la madre murió hace 30 años de Tuberculosis Pulmonar. Posteriormente la familia refiere que hay otro familiar con el mismo cuadro pulmonar.

A la revisión por sistemas el paciente refiere cuadro de tres meses de tos, inicialmente productiva de expectoración verdosa, ocasionalmente hemoptóica y posteriormente seca, fiebre de predominio nocturno, pérdida de 5 kg de peso en los últimos tres meses, disnea de progresión lenta en los últimos tres meses.

Al examen físico de ingreso a piso se encuentra paciente en regulares condiciones generales, con signos de dificultad respiratoria dados por taquipnea y tirajes intercostales bajos, TA: 130/70, FC: 105x’, FR: 32x’, estertores crepitantes en dos tercios inferiores de ambos hemitórax, resto del examen físico descrito como normal.

Los hallazgos radiológicos son los que se muestran a continuación.

Foto 1. Radiografía PA: Opacidades intersticiales de patrón reticular grueso, de predominio periférico, con áreas que sugieren patrón de “panal de abejas”.

Se realiza una impresión diagnóstica de ingreso de la siguiente manera:

1. Fibrosis pulmonar idiopática.
2. Neumonía adquirida en comunidad del grupo IIIa.
3. Diabetes Mellitus tipo 2 compensada.

El paciente ingresa a los pisos de Medicina Interna Neumología evolucionando de la siguiente forma:

1. 10/09/02: Cuadro de tres meses de clínica respiratoria que podría a orientar sobre un proceso infeccioso en un cuadro de fibrosis pulmonar previo.
2. 11/09/02. Paciente con cuadro de sobreinfección pulmonar sobre cuadro pulmonar crónico (EPID), el cual es de etiología no clara, se inicia estudio de patología de base.
3. 12/09/02: Paciente presenta deterioro importante de la oxigenación de un día de evolución, asociado a tos con expectoración hemoptóica y taquicardia, por lo que se considera cuadro compatible con TEP, por lo que se decide iniciar anticoagulación plena. En horas de la tarde es llevado a la realización de un TAC de Tórax de Alta Resolución.
4. 13/09/02: Paciente entra en falla respiratoria en horas de la madrugada y fallece. Los resultados del TAC de Tórax fueron conocidos postmorten y algunas de las imágenes más representativas son las que siguen.

Foto 2. TACAR: Opacidades en “vidrio esmerilado”. Opacidades intralobulillares  
y distorsión de la arquitectura pulmonar por fibrosis.

Foto 3. TACAR: Opacidades en “vidrio esmerilado” con bronquiectasias de tracción.  
Patrón de “panal de abejas”.

A continuación se enumerarán los paraclínicos obtenidos del paciente durante el tiempo de hospitalización (Tabla 1), es llamativa la aparición de eosinofilia en el momento de el ingreso a nuestra institución, sin embargo, como dato aislado es de difícil interpretación.

Tabla 1. Cuadro de paraclínicos del paciente durante todo el tiempo de hospitalización.

Imagen 1. Pulmones aumentados de volumen de aspecto de condensación con áreas de fibrosis.

Imagen 2.
    
Imagen 2 y 3. Presencia de trombos en ramas principales de las arterias pulmonares. 

Como fue mencionado anteriormente uno de los puntos que marcó el descenlace final del paciente fue el deterior de la oxigenación que se observó en las últimas 36 horas de vida del paciente como podrá verse en la Tabla 2.

Tabla 2. Comparación de gases arteriales en las últimas 36 hrs de evolución del paciente.

Dado que la causa de la muerte no fue aclarada por los paraclínicos ni las imágenes se decidió llevar a el paciente a necropsia previa autorización de los familiares, y los hallazgos patológicos fueron los siguientes.

Imagen 4. Trombo en arteria pulmonar. Coloración de TN 10X.

Imagen 5. Proliferación fibroblástica a nivel de luz alveolar. Coloración de HE 10X.

Imagen 6. Proliferación y descamación de neumocitos atípicos. Coloración de HE 10X.

Imagen 7. Metaplasia escamaso del epitelio alveolar. Coloración HE 10X.

Imagen 8. Presencia de membrana hialina revistiendo los alvéolos y en el instersticio alveolar. Coloración HE 10X.

Imagen 9. Presencia de membrana hialina revistiendo los alvéolos y en el instersticio alveolaX.

De lo anterior podemos deducir que si bien la causa de la muerte fue la Enfermedad Tromboembólica Pulmonar, no era esta la enfermedad primaria, la cual una vez descartadas otras causas, hacen pensar en una Neumonía Intersticial Aguda o Síndrome de Hamman-Rich, patología de baja incidencia, y primera diagnosticada en nuestra institución en los últimos 20 años.