Sildenafil for Treatment of Fibrosis and Pulmonary Hypertension: A Randomised Controlled Trial

Lancet 2002; 360:895-900

Autores

Hossein Ardeschir Ghofrani, Ralph Wiedermann, Frank Rose, y cols.
University Hospital, Justus-Liebig-University, Huyesen, Germany.
Comentado por el Dr. Reed A. Dweik en Lancet 2002; 360:886-887.

Objetivos

Comparar los efectos agudos del sildenafil, óxido nítrico y epoprostenol en pacientes con hipertensión pulmonar secundaria a fibrosis pulmonar.

Diseño del estudio

Experimento clínico aleatorizado, controlado, análisis intención a tratar.

Métodos

Se tomaron 16 pacientes con hipertensión pulmonar severa secundaria a fibrosis pulmonar (7-FPI, 3-CREST, 2-esclerosis sistémica, 2-silicosis, 2-AEA). Se descartaron otras causas de hipertensión pulmonar como TEP. Se les realizaron mediciones hemodinámicas y V/Q al inicio y al final de la intervención. Durante el procedimiento se les administró oxígeno manteniéndose saturación arterial > 88%. Cada uno de los pacientes recibió inicialmente NO inhalado, obteniéndose normalización de la hemodinamia. Luego de regresar los parámetros hemodinámicos a las cifras iniciales, se clasificaron de manera aleatoria los pacientes: ocho recibieron infusión endovenosa de epoprostenol con aumento progresivo de la dosis hasta reducir la PMAP < 70 mm Hg o hasta que aparecieran efectos secundarios y ocho recibieron dosis única de 50 mg de sildenafil oral.

Se parte de la base que el tratamiento vasodilatador (para el manejo de la hipertensión pulmonar) en fibrosis pulmonar, puede llevar a mayor desequilibrio V/Q pulmonar con aumento del cortocircuito pulmonar al aumentar la perfusión de zonas pulmonares más ventiladas. En hipertensión pulmonar secundaria la inhalación de óxido nítrico no resulta ser práctica, se necesita una opción de tratamiento efectivo.

Resultados

Conclusiones

El sildenafil produce una vasodilatación pulmonar selectiva y mejora el intercambio gaseoso en pacientes con fibrosis pulmonar severa e hipertensión pulmonar secundaria (por aumento en la perfusión de las áreas mejor ventiladas).

Raed A. Awelk, en su comentario del artículo (Lancet 2002; 360: 886-887) concluye que en la actualidad, sildenafil es la mejor opción oral disponible como vasodilatador pulmonar selectivo, pero que las investigaciones continúan.

Transforming grow factor B1 gen polymorphisms are associated with disease progression in idiopathic pulmonary fibrosis

Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: 431-435.

Comentado por Moira K.B. White. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: 411

Autores

Antoni Xaubet, Alejandra Marin-Arguedas, Sergio Lario y cols.

Barcelona, Madrid, Badalona, Sevilla.

Comentado por Moira K.B. Whyte, University of Sheffield, United Kingdom.

Objetivos

Investigar la asociación entre polimorfismos del gen TGF-B1 en los codones 10 y 25 y la susceptibilidad de desarrollar FPI y la progresión de la enfermedad.

Diseño del estudio

Observacional analítico, casos y controles.

Métodos

Se compararon 140 sujetos sanos (controles) con 128 pacientes con Fibrosis Pulmonar Idiopática (FPI) sin tratamiento, de los cuales se logró seguimiento a 30 meses de 110 pacientes.

Resultados

Se encontró una diferencia significativa entre cambios en D(A-a)O2 durante el seguimiento de pacientes con el Pro alelo en codón 10 comparado con los que no tenían este alelo. Lo mismo en los cambios de CVF. En el análisis univariable, la presencia de genotipos Leu/Pro y Pro/Pro en codón 10 fue asociada significativamente con un aumento en la D(A-a)O2 durante el seguimiento y la presencia de Pro alelo en codón 10 se correlacionó significativamente con el aumento en la D(A-a)O2. El análisis multivariable arrojó una asociación significativa en la presencia de genotipos Leu/Pro y Pro/Pro con el aumento de la D(A-a)O2.( Tabla 1).

Tabla 1

	Pro +	Pro –	Valor de p
Pacientes, n	70	40
CVF (%)	-0.60+ 1.36	-0.11+ 1.43	0.053
DLCO (%)	-1.05+ 2.49	-0.76+ 1.37	No significativo
D(A-a)O2  (mm Hg)	0.42+ 0.68	-0.17+ 0.81	0.002

Discusión

Esta es la primera evidencia de que el gen TGF-B1 es un determinante potencial en la progresión de la FPI. Surge la hipótesis de que sea un marcador biológico de actividad de la enfermedad, permitiendo la identificación de pacientes con rápida progresión de la FPI que podrían beneficiarse de terapia anticitoquinas o trasplante pulmonar temprano, sin embargo, se requiere más investigación al respecto. Una deficiencia importante del estudio fue la ausencia de medición sérica de TGF-B1 en sangre (solo en pulmón).

Conclusiones

Los hallazgos sugieren que el polimorfismo del gen TGF-B1 en codones 10 y 25 no predispone al desarrollo de FPI, pero sí afecta la progresión de la enfermedad.

El codón 10 Pro allele fue asociado con más rápido deterioro de la función pulmonar, con aumento significativo de la D(A-a)O2 lo que refleja un empeoramiento del intercambio gaseoso, sin embargo, no se evidenció reducción significativa de CVF ni DLCO.

The role of gastroesophageal reflux in idiopathic pulmonary fibrosis

Am J Med. 2003; 115 (3A): 60S-64S.

Ganesh Raghu

Diseño

Opinión de experto.

El autor nos habla de la alta prevalencia que se ha encontrado de RGE en pacientes con fibrosis pulmonar idiopática en comparación con sujetos normales y pacientes con otro tipo de enfermedad intersticial pulmonar de causa conocida. Hace un recuento histórico, histológico y hace referencia de publicaciones anteriores en las que se ha evaluado y demostrado esta correlación. De manera especial describe el estudio del Dr. Tobin publicado en Am J Respir Crit Care Med 1998; 158:1804-1808 en el que se concluye que

personas con Fibrosis Pulmonar Idiopática tienen mayor prevalencia de exposición aumentada de ácido en el esófago lo que les produce reflujo gastroesofágico usualmente asintomático. El reflujo gastroesofágico en estos pacientes ocurre durante la noche y se extiende al esófago proximal.

Discusión

Nos parece importante hacer anotación de este artículo ya que puede generar protocolos de investigación en nuestro medio, además partiendo de este análisis que hace el Dr. Raghu, podemos ser más agresivos en la búsqueda y tratamiento de RGE en pacientes con Fibrosis Pulmonar Idiopática.

Thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor and protein C inhibitor in intersticial lung disease

Am J Respir Crit Care 2003; 167: 1687-1694

Autores

Hajime Fujimoto, Esteban Cesar Gabazza, Osamu Hataji, Hisamichi Yuda, Y Cols.

Mie University School of Medicine, Japón.

Nota editorial

To clot or not to clot, that is the question in pulmonary fibrosis. Robert M. Strieter, Los Ángeles, California en Am J Respir Crit Care 2003; 167: 1589-1590.

Introducción

La activación intraalveolar del sistema de coagulación debido a la función fibrinolítica disminuida juega un papel crítico en la patogénesis de la Enfermedad Pulmonar Intersticial Difusa (EPID). Durante algunas enfermedades pulmonares agudas y crónicas de tipo inflamatorio, la fibrina se acumula en el tejido pulmonar. Se ha demostrado en estudios previos una reducción de la actividad fibrinolítica en el BAL de pacientes con SDRA, FPI y sarcoidosis. Recientemente un potente inhibidor de la fibrinólisis, Thrombin-Activatable Fibrinolysis Inhibitor (TAFI) o carboxypeptidase U ha sido aislado de plasma humano. TAFI es una glicoproteína de 58D sintetizada en el hígado, que puede ser activada por la trombina, el complejo trombina-trombomodulina, la plasmina a carboxipeptidasa B que inhibe la fibrinólisis. Este proceso puede ser modulado por el Inhibidor de Proteína C (PCI) que igualmente inhibe la fibrinólisis.

Objetivo del estudio

Evaluar los niveles de TAFI (Factor Inhibidor Activable de Trombina) y PCI (inhibidor de proteína C) en lavado broncoalveolar de pacientes con Fibrosis Pulmonar Idiopática.

Diseño del estudio

Estudio observacional descriptivo, de corte transversal.

Métodos

Se midieron los niveles en BAL de língula o lóbulo medio de dos inhibidores de la fibronólisis: TAFI (factor inhibidor activable de trombina) y PCI (inhibidor de proteína C) en 82 pacientes con EPID y ocho pacientes voluntarios normales. (Ver: Identifican una posible base Genética de la Fibrosis Pulmonar)

Resultados

En los pacientes con EPID, los niveles de estas dos sustancias fueron significativamente más altos que en los normales y se correlacionaron inversamente con la actividad fibrinolítica de los pacientes. Los niveles de TAFI se correlacionaron significativamente con los de proteínas totales (r = 0.4 p < 0.0001) comparado con los controles. Los niveles de TAFI se correlacionaron significativamente con los de inhibidor de proteína C (r = 0.7 p= 0.0001), complejo trombina-antitrombina (TAT) (r = 0.4 p < 0.0005) comparado con los controles. TAFI se correlacionó también con marcadores de la síntesis de colágeno en el BAL de todos los pacientes con FPI, sugiriendo la implicación de TAFI en el aumento de formación de colágeno en el pulmón. PCR mostró que macrófagos alveolares aislados de pacientes con EPID, así como líneas celulares del epitelio pulmonar expresaron antígeno inhibidor de fibrinólisis activable por trombina.

Discusión

Se sugiere que TAFI, además de ser producido y sintetizado por el hígado, sea liberado también por células pulmonares. TAFI puede estar implicado en los procesos inflamatorios del alvéolo y en el aumento de activación del sistema de coagulación en pacientes con EPID. TAFI y PCI pueden jugar un importante papel en el mecanismo de hipofibrinólisis intraalveolar asociada con EPID.