Compromiso Neurológico y Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda en el Adulto

Manifestaciones No Pulmonares de la Enfermedad Pulmonar

Jorge Restrepo; M.D.*
Neurólogo clínico. Unidad neurología Hospital Santa Clara.
Docente Universidad El Bosque – Universidad de la Sabana.

Introducción

Las complicaciones neurológicas en la Unidad de cuidado intensivo (UCI) han sido motivo de controversia y análisis ya que como es bien sabido, dictamina un pobre pronóstico de recuperación para el paciente; en la evaluación de la llamada disfunción multiorgánica, el término “falla cerebral” puede ser extraño pero, en la práctica el intensivista sabrá que cuando se presente será devastador para el paciente (1).

En el análisis de 100 pacientes que ingresan a una UCI de tipo médico, el 23% tendrá una causa neurológica y el 67% restante su indicación será médica no cardíaca, de los cuales la tercera parte desarrollará una complicación neurológica; así mismo al comparar la mortalidad, el 59% de los pacientes con dicha complicación fallecieron, comparado con el 20% de los pacientes que no la tuvieron.(2).

Bleck y colaboradores, en un estudio prospectivo de complicaciones neurológicas en pacientes críticamente enfermos en la UCI describen los efectos sobre la mortalidad y el tiempo de estancia; de 1758 pacientes analizados el 12% tuvieron una complicación neurológica, en los que la Sépsis fue la principal causa de Encefalopatía, y el tiempo de estancia se prolongó 2,5 veces más que no desarrollaron disfunción cerebral (3).

En la consideración del Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) y su relación con el compromiso neurológico los parámetros anteriormente expuestos también se cumplen, y es así como los tiempos de estancia se prolongan y además se ensombrece el pronóstico de recuperación. Es claro que las enfermedades neurológicas por sí mismas no originan SDRA, pero sí son un evidente factor de riesgo para generar las causas directas e indirectas de lesión pulmonar que relacionadas con el síndrome(4); el trauma craneano como parte del abordaje de un paciente politraumatizado de tipo quirúrgico es una condición especial indirecta para producir daño pulmonar. Este concepto se sustenta con lo clarificado por Hudson y Roupie quienes consideran que la lesión pulmonar directa, la sepsis y el trauma múltiple son los principales factores de riesgo para considerar la aparición de SDRA (5, 6).

Es así como el abordaje neurológico se relacionará mejor con complicaciones y consecuencias cerebrales a largo plazo en los pacientes que sobrevivan, por lo que se hará un análisis de 4 circunstancias que rodean al paciente para el posible desarrollo de complicaciones neurológicas:

• Enfermedades y/o alteraciones neurológicas como factor de riesgo o causa de SDRA.
• Ventilación mecánica en el paciente con alteración neurológica.

• Complicaciones neurológicas asociadas a SDRA:

*Encefalopatía Séptica (ES).
*Encefalopatía Hipóxico-isquémica (EHI).

• Consecuencias neurológicas en sobrevivientes de SDRA a largo plazo.

Enfermedades Neurológicas como Factor de Riesgo o Causa de  SDRA

Como se ha dicho, las alteraciones neurológicas en muy pocas ocasiones generan SDRA; Ware considera que la sépsis en un 40% de casos y el trauma severo son causa de lesión pulmonar indirecta que se asocian con el desarrollo del síndrome (4); así mismo algunos casos de meningitis infecciosa son generadores de sépsis de origen neurológico lo cual llevará a SDRA (7).

En la revisión de las publicaciones pertenecientes al index medicus no se encuentran referencias de alteraciones neurológicas que directamente causen el síndrome aunque los pacientes con insuficiencia neuromuscular cuya estancia en la UCI será prolongada como en los casos del Síndrome de Guillain Barré con compromiso respiratorio y los pacientes con crisis miasténica, la presencia de neumonía y complicaciones respiratorias estarán asociadas a SDRA (8). Así mismo dentro de los factores predisponentes para SDRA por lesión pulmonar directa se encuentra la broncoaspiración de contenido gástrico (9) lo cual es un fenómeno muy frecuente en el paciente neurológico que tiene una alteración de conciencia, y por enfermedades que por sí mismas alteran la capacidad deglutoria como el Ataque cerebrovascular (ACV) agudo, las formas bulbares de Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA) y la Enfermedad de Parkinson entre otras (10); es común que los pacientes con secuelas de ACV tengan una dificultad en la deglución, y en especial los que tienen un compromiso del bulbo raquídeo lateral como lo es en el Síndrome de Wallemberg que afecta directamente el IX-X par craneanos que controlan la deglución (11).

Ventilación Mecanica en el Paciente con Alteración Neurológica

Siempre se ha generado controversia acerca de cuándo intubar a un paciente con alteración neurológica y sobre todo cuándo utilizar ventilación mecánica y qué tipo. Las indicaciones usuales para intubación en neurología son:

*Por causa de lesión neurológica aguda: ACV hemisférico – Meningitis infecciosa – Hidrocefalia aguda – Hipertensión endocraneana secundaria.
*Por insuficiencia neuromuscular: Síndrome de Guillain Barre – Crisis Miasténica – ELA
*Por complicaciones cardiopulmonares: Broncoaspiración – Neumonía – IAM.

La principal causa para ventilación mecánica por lesión neurológica directa incluye al paciente con hemorragia subaracnoidea y evidencia de resangrado, pacientes con ACV y crisis epilépticas al ingreso, compromiso del territorio basilar, y pacientes en coma mayores de 65 años independiente del territorio comprometido(12, 13).

De igual forma el Edema pulmonar neurogénico se describe en lesiones neurológicas agudas severas pero su incidencia verdadera permanece desconocida, y en algunas ocasiones puede simular un SDRA; se ha planteado que una descarga masiva de origen simpático conlleva a una vasoconstricción severa, hipertensión, y destrucción de células del endotelio vascular con lo que aumenta la permeabilidad; también se ha planteado que la Hemorragia subaracnoidea por sí misma genere edema pulmonar neurogénico en relación a una descarga catecolominérgica exagerada que conlleva a un aumento de la resistencia vascular periférica, estrés de la pared ventricular y degeneración miofibrilar (13,14).

En el paciente con Insuficiencia respiratoria de origen neuromuscular es muy conocido el sistema de seguimiento con pruebas de función pulmonar para decidir el momento de la intubación la cual se prefiere hacerla electiva cuando la capacidad vital ha disminuido a 20 ml/kg (15).

Aunque no es el motivo de la revisión, se ha discutido de la efectividad de la hiperventilación en el paciente neurológico, y los estudios con poder estadístico han sido realizados en el paciente con trauma por lo que es muy difícil interpolar a los demás casos no traumáticos, y es así como Muizelar compara 2 grupos con trauma craneano severo y Glasgow 4 o 5; el grupo que recibió hiperventilación por 5 días tuvo una peor evolución con respecto a los que se mantuvieron normocápnicos; de igual forma se plantea que los niveles extremos de hipocapnia son perjudiciales por lo que las cifras aceptadas de una forma controlada y optimizada se sitúan en 30 – 35 mmHg (16, 17).

Complicaciones Neurológicas Asociadas a  SDRA

1. Encefalopatia Séptica

La Encefalopatía Séptica (ES) es la alteración neurológica más común en las Unidades de cuidado intensivo médicas (18, 19), y se define como la alteración de conciencia y deterioro mental secundaria a una causa infecciosa que está fuera del sistema nervioso central, como una respuesta a un proceso sistémico que dispara mediadores inflamatorios en el cerebro, con una activación citotóxica de las neuronas a dichos mediadores; sin embargo se considera que la fisiopatología exacta de la alteración solo hasta hace pocos años empieza a ser entendida ya que se consideró que la bacteremia o sus toxinas circulantes originaban los cambios mentales, en ausencia de alteración renal, hepática o acido-base; actualmente hay claridad que en muchas ocasiones no se aisla toxinas o gérmenes de la sangre de pacientes con sépsis, lo cual hace inexacto éste concepto, como lo anota Papadopoulos (20).

De otra parte los informes de incidencia de ES en la UCI es muy variable debido a las diferencias establecidas en la definición lo que conlleva a una heterogenicidad en la evaluación de las publicaciones; sin embargo se plantea que ocurre hasta en un 70% de los pacientes con sépsis, con un rango desde el 8%, aunque se sabe que debido al uso de sedación y relajación en el paciente críticamente enfermo la entidad puede pasar desapercibida, y la coexistencia con alteraciones hepáticas, renales, hidroelectrolíticas plantean una dificultad en la evaluación como única patología (21). Se sabe incluso que para algunos autores como Meakins solo la mitad de los pacientes tienen el cultivo positivo y es difícil encontrar un foco infeccioso, por lo que además es interesante plantear que en un muy bajo porcentaje de casos el origen de la ES reside en una infección del SNC, en la que la punción lumbar permite diferenciarlo ya que en la ES solo se encontrará usualmente un leve aumento de las proteínas (22);el Electroencefalograma permanece como un elemento de gran ayuda en la UCI ya que la evaluación clínica puede ser difícil, y permite además detectar algunos patrones de lentificación difusa de los ritmos de fondo en rango Delta, e incluso cuando existen alteraciones más severas como la presencia de ondas trifásicas puede relacionarse con el grado de severidad de la ES y la mortalidad (23).

Desde el punto de vista fisiopatológico se han planteado múltiples teorías, e inicialmente Jackson encontró en la autopsia de 12 pacientes la presencia de microabscesos cerebrales diseminados y la bacteremia estaba relacionada principalmente con Stafilococo aureus y Candida albicans (24); sin embargo también se han encontrado casos de ES en pacientes con Pancreatitis sin que se logre identificar un gérmen específico, y tampoco se observan microabscesos cerebrales (25), lo cual ha dado paso a considerar que la respuesta inflamatoria sistémica es capaz de alterar la Barrera Hematoencefálica con lo que la entrada de Citoquinas y otros mediadores a las estructuras neuronales explicarían los síntomas (21); existe evidencia que el consumo de 02 cerebral disminuye al 33% de lo normal en los pacientes con ES con una reducción evidente en el Flujo Sanguíneo Cerebral; incluso Dencker recientemente analiza la estructura molecular de las uniones estrechas de la Barrera Hematoencefálica con lo que se insinúa que los mediadores de la inflamación en sépsis son capaces de alterar el “pegante” que adhiere dichas uniones para generar la ruptura de las células endoteliales cerebrales; también se ha planteado que el paso de interferones produciría un efecto directo en el locus ceruleus con lo que se produce alteración en la conciencia, y el factor de necrosis tumoral y otras citoquinas en el hipotálamo son responsables de las alteraciones en la regulación térmica de los pacientes con sépsis (26,27).

Otros investigadores han informado elevación en los niveles de Fenilalanina en LCR comparado con los pacientes con Encefalopatía Hepática que los mantienen normales (19); de igual forma Sprung encuentra que los niveles de Fenilalanina del LCR en pacientes con sépsis que presentan alteración en el nivel de la conciencia están elevados, comparado con pacientes con sépsis que no presentan alteración de la conciencia; sin embargo éstos hallazgos no se han podido reproducir plenamente por lo que el papel de dicho aminoácido en la génesis de la ES permanece incierta (19,27).

Es de anotar que aunque la alteración en el FSC es posterior al inicio de los síntomas de la ES, la relación con Hipoxia –Isquemia puede contribuir al daño neuronal en la sépsis /28).

En resumen, la Encefalopatía es una frecuente complicación asociada a Sepsis que contribuye a que la evolución del paciente sea tórpida y en ocasiones es causante de aumento en la mortalidad de dichos pacientes.

2. Encefalopatía Hipóxico-Isquémica  (EHI)

Desde el momento en que Barcroft en 1920 plantea utilizar los términos anoxia e “histotoxicidad” para significar el daño neuronal secundario a la falta o ausencia de 02 (29), mucho se ha progresado en el entendimiento de ésta consecuencia que puede tener múltiples causas aunque usualmente se ha relacionado con el paro cardiorrespiratorio; sin embargo cualquier condición que afecta o altere el suministro de 02 a la neurona podrá generar éste tipo de encefalopatía.

Como se sabe el cerebro utiliza el 02 para metabolizar la glucosa y consume 3.5 ml/100 gr/min, y tasas metabólicas inferiores a 2 ml son incompatibles para mantener el nivel de conciencia con lo que las células más vulnerables como las CA1 del hipocampo y las células de Purkinge en el cerebelo sufren un daño aún con disminuciones moderadas de 02 (30)

Esta falta de 02 es clasificada por algunos autores en tres grupos:

• Anoxia anóxica: hace referencia a un bajo contenido sanguíneo de 02.
• Anoxia anémica: hace referencia a un bajo contenido sanguíneo de 02 por niveles bajos de hemoglobina.
• Anoxia Isquemia: hace referencia a estados de “bajo flujo” por aumento en la resistencia vascular cerebral o por alteración cardiopulmonar (30).

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Recientemente Miyamoto y Auer presentan un modelo animal de hipoxia, isquemia e hiperoxia y plantean que realmente no se conoce el verdadero significado de la hipoxia aislada sobre el tejido neuronal, y es así como en su modelo comparan unas ratas sometidas a hipoxia pura controlando la perfusión cerebral sin que existiera ningún tipo de isquemia y observan que éstas ratas no mostraron daño neuronal; pero cuando las ratas fueron sometidas a isquemia mediante oclusión de la arteria cerebral media, cualquier grado de hipoxia por leve que fuera, desencadenó un gran daño neuronal; de igual forma cuando las ratas sometidas a isquemia fueron tratadas con hiperoxia se observó una limitación en el tamaño del área con daño neuronal. Las conclusiones de éstos investigadores en su modelo animal hacen referencia a que la hipoxia por sí misma, sin isquemia no produce daño neuronal evidente, pero cualquier grado de hipoxia en los casos de isquemia asociada, conllevará a una extensión del área necrótica (31).

Una de las principales características del SDRA es la hipoxemia arterial refractaria al tratamiento con lo que la tasa metabólica neuronal se ve comprometida y así el riesgo de anoxia anóxica aumenta (4); se ha planteado que el daño neuronal sea mediado por un fenómeno apoptótico disparado por la actividad del Oxido nítrico, que induce la muerte celular programada con influencia de la neuroexitoxicidad por Glutamato (31,32). Sin embargo no se conoce exactamente que un solo mecanismo sea el responsable del daño anóxico neuronal en el SDRA, ya que una confluencia de fenómenos como sepsis, anemia, isquemia e hipoxemia serán responsables de dicha alteración.

Por lo tanto se debe reconocer en qué momento, a pesar del manejo intensivo que recibe el paciente, existe compromiso neurológico por EHI ya que éste es paralelo al pronóstico final del paciente con SDRA, en quienes la mortalidad puede llegar al 40% en la primera semana usualmente atribuible a la sépsis o a disfunción multiorgánica (4).

Igualmente se ha analizado con detalle en una corta serie de pacientes los hallazgos secuenciales de Resonancia Magnética (RM) cerebral posterior a EHI y se encuentran múltiples lesiones hiperintensas parieto-occipitales bilaterales que indican una necrosis laminar cortical progresiva incluso hasta llegar, en la fase crónica a un patrón de hiperintensidad de la substancia blanca bilateral (30) y de acuerdo a los hallazgos de RM temprana en pacientes con EHI como lo informa Chalela, se plantea que existe una Mielinopatía aguda secundaria a la anoxia cerebral difusa, a la alteración en la perfusión cerebral, e incluso a ambos mecanismos en relación a una falla energética mitocondrial que conlleva a la disfunción iónica y al edema citotóxico (33); incluso algunas otras alteraciones como hipoglicemia, hiponatremia y crisis epilépticas son capaces de reducir los coeficientes de difusión en la RM lo cual se traducirá en hiperintensidades periventriculares, en el núcleo lenticular y centros semiovales que pueden sustentar la presencia de cambios morfológicos por anoxia o hipoxia cerebral difusa (34); estos datos muy recientemente publicados probablemente requieren un mayor análisis.

Otros tipos de Encefalopatía en especial por alteraciones metabólicas o hidroelectrolíticas se escapan del propósito de la presente revisión.