Manejo de la Osteoporosis en Mujeres Postmenopáusicas, Marco teórico

Osteoporosis –el trastorno más frecuente del hueso que afecta a los humanos– es un trastorno esquelético caracterizado por el compromiso de la fortaleza del hueso, predisponiendo a la persona a un riesgo incrementado en el riesgo de fractura6. La fortaleza del hueso (y por ende el riesgo de fractura) es dependiente de muchas cualidades del hueso, entre las cuales la Densidad Mineral Ósea (BMD) es la que con mayor frecuencia se mide6. Expresada como gramos de mineral por área de volumen, la BMD a cualquier edad es una función de ambas, el pico de masa ósea (alcanzado a la edad de 30) y cuanto hueso se pierde de manera subsecuente. Otras cualidades del hueso diferentes a la BMD (incluyendo el grado de mineralización, el tamaño de los cristales de hidroxiapatita, la estructura del colágeno, la heterogeneidad de la microarquitectura del hueso, la conectividad de las trabéculas y la microlesión) son difíciles o imposible de medir en la práctica clínica en este momento, aunque se adelantan investigaciones prometedoras.

Para estandarizar valores de diferentes pruebas de densitometría ósea, los resultados son reportados como un score-Z o un score-T, ambos expresados como unidades de Desviación Estándar (DE).

– El score-T es útil para expresar la BMD en una población postmenopáusica y se calcula al comparar la BMD actual con el pico medio de BMD en una población normal, adulta joven del mismo género. La base de datos de referencia es de mujeres blancas (no ajustada por raza), aunque sobre esta aproximación no hay acuerdo universal.
– Para mujeres premenopáusicas menores de 50 años, el uso del score-Z es la manera preferida de expresar la BMD.
– El score-Z está basado en la diferencia que existe entre la BMD de la persona y la BMD de una población de referencia del mismo género, edad y origen étnico.

La NAMS apoya las definiciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Sociedad Internacional para Densitometría Clínica7 de osteoporosis en una mujer postmenopáusica o un hombre mayor de 50 años como una BMD con score-T menor o igual a -2.5 en la cadera total, el cuello femoral o la columna lumbar (por lo menos dos niveles vertebrales medidos en la proyección antero-posterior, no la lateral) (ver la barra lateral). Si factores anatómicos tales como obesidad o artritis hacen las medidas inválidas, la Densidad Ósea del tercio distal del radio puede considerarse como un sitio diagnóstico. Sin embargo, la relación entre el score- T en este sitio y el riesgo de fractura no se ha evaluado sistemáticamente.

De la Organización Mundial de la Salud7.

Además del diagnóstico a través de la densitometría, la osteoporosis puede ser diagnosticada clínicamente, sin tener en cuenta la densitometría. La presencia de una fractura por fragilidad constituye un diagnóstico clínico de osteoporosis.

El pico de masa ósea es alcanzado por una mujer en la tercera década de la vida8. El proceso de pérdida ósea comienza en ese momento y se acelera en la menopausia. Para la edad de 80 muchas mujeres pueden haber perdido en promedio 30% de su pico de masa ósea9. Sin embargo, la osteoporosis no siempre es el resultado de la pérdida ósea. Una mujer que no adquiere un adecuado pico de masa ósea, como adulto joven puede tener baja masa ósea sin una pérdida sustancial de hueso a medida que envejece.
La osteoporosis no tiene signos de alerta. Con frecuencia la primera indicación de la enfermedad es una fractura. Prácticamente todas las fracturas no vertebrales son causadas por una caída; sin embargo las fracturas vertebrales ocurren sin una caída y no necesariamente son dolorosas. Apenas cerca de una tercera parte de las fracturas vertebrales son dolorosas, mientras que dos terceras partes de ellas son indoloras. La pérdida marcada de estatura con los años puede ser un signo de fracturas vertebrales por compresión subyacentes, incluso sin que haya dolor lumbar bajo significativo. Las fracturas de muñeca o de otro tipo pueden ocurrir a edades más tempranas que las vertebrales o de cadera y también pueden ser una expresión clínica temprana de la osteoporosis10.

La osteoporosis se caracteriza como primaria o secundaria. La osteoporosis primaria es generalmente debida a la pérdida ósea que ocurre con el envejecimiento. La osteoporosis secundaria es el resultado de medicaciones (p.ej. glucocorticoides) o enfermedades (p.ej. mal absorción) que afectan de manera adversa la salud del esqueleto.

La meta primaria del manejo de la osteoporosis es reducir el riesgo de fractura. Esto se puede lograr disminuyendo o frenando la pérdida ósea, aumentando la masa ósea o mejorando la arquitectura del hueso, manteniendo o aumentando la fortaleza del hueso y minimizando los factores que contribuyen a las caídas. Las estrategias de manejo incluyen medidas generales de salud e intervenciones farmacológicas.

Prevalencia

La mayoría de casos de osteoporosis ocurre en mujeres postmenopáusicas y la prevalencia de este desorden, definido como baja BMD aumenta con la edad.

Datos de la Tercera Encuesta Nacional de Salud y de Examen de Nutrición11 indican que del 13% al 18% de las mujeres blancas de 50 años o más tienen osteoporosis de la cadera, que la encuesta definió como una BMD de por lo menos 2.5 DS por debajo de la media de una mujer blanca, joven y sana (score-T de -2.5 o por debajo). Otro 37%a 50% tienen baja Masa Ósea (osteopenia) de la cadera, definida como un score-T entre 1 y 2.5 DS por debajo de la media11. La prevalencia de osteoporosis aumenta de 4% en mujeres de 50 a 59 años a 52% en mujeres de 80 años y mayores9.

La osteoporosis, definida como una baja BMD es un contribuyente común a las fracturas. La osteoporosis es responsable de un cálculo de 90% de todas las fracturas de cadera y de columna en mujeres americanas blancas de 65 a 84 años de edad12. Sin embargo, la mayoría de mujeres postmenopáusicas con fracturas no tienen valores de Densidad Ósea consistentes con osteoporosis basados en los criterios de la OMS13. En el Estudio de Fracturas Osteoporóticas, 14 28% de las fracturas de cadera y 13% de todas las fracturas ocurrieron en mujeres con osteoporosis (BMD de cadera total de – 2.5 o menor). BMDs de -1.5 o menos estuvieron presentes en 51% de los sujetos con fractura de cadera, 38% con fractura vertebral y 25% de todas las fracturas. En un seguimiento de 2 años de mujeres mayores de 65 años, 49% de las fracturas de cadera ocurrieron en mujeres con score-T de cadera total por encima de -2.5; 28% se presentaron en mujeres con score-T superior a -2.015.

Para mujeres blancas americanas a la edad de 50, el riesgo de sufrir una fractura osteoporótica por lo que les queda de vida se ha estimado en 40%,16 con dos tercios de las fracturas ocurriendo luego de los 76 años de edad17. Los riesgos estimados para fracturas en lo que resta de vida luego de los 50 años para cadera, vértebra y antebrazo son del 17.5%, 15.6% y 16.0%, respectivamente16.

En los Estados Unidos las tasas de osteoporosis y de fractura varían con el origen étnico. En un gran estudio de mujeres postmenopáusicas de cinco grupos étnicos (blancas americanas, afroamericanas, asiáticas, hispánicas y nativas americanas),18 las afroamericanas tuvieron la BMD más alta, mientras que las asiáticas tuvieron la más baja; las diferencias en la BMD no pudieron explicarse únicamente por las variaciones en el peso. Luego de ajustar por peso, BMD y otros covariables, las mujeres blancas americanas y las hispanas tuvieron el riesgo más elevado para fractura osteoporótica, seguidas por las nativas americanas, las afroamericanas y las asiáticas americanas. Los riesgos para toda la vida ajustados por edad de fractura de cadera en mujeres de Estados Unidos son 17% para mujeres blancas, 14% para hispanas y 6% para afroamericanas11. Estas diferencias, sin embargo, pueden relacionarse más a tamaño corporal que a raza12,19.

Los datos canadienses sobre fracturas decadera son recogidos de manera confiable de los egresos hospitalarios –un análisis mostró una reducción ajustada por edad en la incidencia de fractura de cadera (descensos de 31.8% en mujeres y 25% en hombres) a lo largo de los 21 años del estudio20.

Morbilidad y mortalidad

Las fracturas de cadera, que en promedio se presentan a los 82 años de edad, cobran un peaje particularmente devastador representado en mayor costo, discapacidad y mortalidad que todas las otras fracturas osteoporóticas combinadas. Las fracturas de cadera ocasionan hasta un 25% de incremento en la mortalidad en el lapso de 1 año desde el incidente. Aproximadamente el 25% de las mujeres requieren cuidados a largo plazo luego de la fractura de cadera y 50% tendrán algún tipo de pérdida de la movilidad.

Las fracturas de otros sitios también pueden resultar en morbilidad seria. Las fracturas vertebrales ocurren, en promedio, a mediados de los setentas de la mujer. Las fracturas múltiples o severas pueden causar dolor significativo, así como pérdida de estatura y cifósis torácica exagerada (curvatura anormal de la columna dorsal). El dolor de la columna y la deformidad pueden restringir de manera importante el movimiento, incluyendo el inclinarse y alcanzar. De manera importante, las fracturas vertebrales aumentan mucho (entre cinco y siete veces) el riesgo de fracturas vertebrales subsecuentes21,22. Las fracturas torácicas pueden restringir la función pulmonar y causar problemas digestivos23. En el Estudio de Intervención de Fracturas,24 luego de un seguimiento promedio de 3.8 años, el riesgo relativo (RR) de mortalidad fue 6.7 (IC 95%, 3.08-14.52) para fractura de cadera y 8.64 (IC 95%, 4.45-16.74) para fractura vertebral.

Las fracturas osteoporóticas también tienen un costo psicológico25. Las fracturas de cadera y vertebrales y sus resultantes: dolor, pérdida de la movilidad, cambio en la imagen corporal y pérdida de la independencia; pueden tener un fuerte impacto en la autoestima y el ánimo.

Fisiopatología

El remodelado óseo es un proceso acoplado de resorción seguido de formación ósea. A nivel celular, los osteoclastos promueven la resorción ósea al estimular la producción de ácido y enzimas que disuelven el mineral y las proteínas del hueso. Los osteoblastos promueven la formación ósea creando una matriz protéica consistente principalmente en colágeno que pronto
es calcificado, resultado en hueso mineralizado.

En la remodelación normal del hueso, la resorción ósea es balanceada por la formación. La pérdida ósea sucede cuando hay un disbalance entre la resorción y la formación ósea, resultando en decremento en la masa ósea y aumento en el riesgo de fractura.

La menopausia se asocia con unos pocos años de pérdida ósea rápida atribuida a niveles más bajos de 17ß-estradiol, relacionada principalmente con la pérdida de la inhibición de la resorción ósea mediada por los estrógenos sin que exista un total incremento compensatorio en la formación ósea26. Sin embargo, tan solo hay una asociación débil entre los niveles séricos de estradiol y las tasas de recambio óseo en mujeres posmenopáusicas.

Factores de riesgo clínicos

Para determinar factores de riesgo, es importante distinguir entre factores de riesgo para osteoporosis definidos por BMD (tanto causas primarias como secundarias) y factores de riesgo para fractura osteoporótica. Para osteoporosis definida por BMD los mayores factores de riesgo en mujeres posmenopáusicas son la edad avanzada, la genética, los estilos de vida (p.ej. bajo consumo de calcio y vitamina D, fumar), bajo peso y estado de menopausia.

En ausencia de otros predictores de riesgotales como la BMD, los factores de riesgo clínico pueden ser utilizados para evaluar el riesgo futuro de fracturas o ayudar a la decisión de cuales mujeres deben ser tamizadas con absorciometría de fotón dual (DXA). Dichos factores de riesgo aumentan el riesgo de fractura entre 1.5 y 3 veces sobre el observado en individuos no afectados. Mujeres con múltiples factores de riesgo tienen mayor posibilidad de tener fracturas si tienen baja BMD. El uso de score-T de la BMD para evaluar el riesgo de fracturas puede mejorarse sustancialmente si se combina con la información de otros factores de riesgo, particularmente la edad de la mujer y su historia de fracturas.

Aunque existe buena evidencia de que muchos factores de riesgo clínico pueden incrementar el riesgo de fracturas, es menos claro cuál de ellos tiene algún efecto separado al que tiene sobre la densidad ósea. Por lo tanto, los factores de riesgo clínico podrían ayudar a mejorar la reducción del riesgo de fracturas, pero aún falta por determinar cuáles factores escoger y cómo integrarlos.

Recientemente, la OMS condujo un metaanálisis de la relación entre los factores de riesgo clínicos y fracturas usando los datos globales de epidemiología de 12 cohortes con aproximadamente 250.000 personas-año, 60.000 pacientes y más de 5.000 fracturas, que fue confirmada en 11 cohortes adicionales27. Factores de riesgo candidatos fueron escogidos con base en la disponibilidad de datos globales, independencia del factor de riesgo de la BMD, facilidad de su uso en la práctica clínica, respuesta a intervención terapéutica y su utilización intuitiva en el cuidado clínico. Un total de 10 factores de riesgo que cumplieron estos criterios fueron identificados. Los factores de riesgo luego fueron usados para crear una plataforma llamada FRAX®, la cual calcula el riesgo a 10 años de fractura osteoporótica mayor (cadera, hombro, puño y vertebral clínica). Nótese que el modelo canadiense del FRAX no está disponible aún, pero los clínicos pueden utilizar un modelo de un país con etnias y demografía similar. (Ver la sección de “Evaluación” para más detalles sobre FRAX).

Densidad mineral ósea y riesgo de fractura

La BMD es una determinante importante en el riesgo de fractura, especialmente en mujeres de 65 años de edad o más29,30.

En general, las BMD más bajas están asociadas con mayor riesgo de fractura. Un descenso de 1 DS en la BMD representa un 10% a 12% de disminución en la BMD y un aumento de 1.5 a 2.6 veces en el riesgo de fractura, dependiendo del tipo de fractura y la medida31,32. BMD y riesgo de fractura están relacionados de manera más estrecha cuando la BMD se usa para predecir el riesgo de fractura en el mismo sitio. Los riesgos para fractura de columna y de cadera aumenta N 2.3 y 2.6 veces respectivamente, por cada 1 DS de descenso de la BMD ajustada por edad en la columna y la cadera, respectivamente31. El riesgo de cualquier fractura aumenta 1.6 veces con cada DS de BMD ajustada por edaden la cadera. El gradiente de riesgo (RR por DS) es mayor a menor edad y disminuye marcadamente con la edad. Por ejemplo, el gradiente de riesgo para fractura de cadera es 3.68 por DS de cambio en la BMD a los 50 años, disminuyendo progresivamente con la edad hasta que a los 85 años es de 1.93 por DS33. Aunque los estudios epidemiológicos han estudiado la BMD tanto en el cuello femoral como en la cadera total, las dos regiones pueden ser utilizadas de manera intercambiada, sin que se indique una prioridad de corte para alguna33.

Cambios inducidos por la DMO no siempre se correlacionan de manera adecuada con reducciones en el riesgo de fractura vertebral34-37. Además las reducciones en respuesta a la terapia antirresortiva ocurren de manera mucho más rápida que cambios discernibles en la BMD. Por ejemplo, se ha reportado reducción significativa del riesgo de fractura luego de 6 meses de terapia con risedronato,38 aunque los incrementos observados en la BMD son mínimos en ese momento39.

Edad

A medida que la mujer envejece su riesgo de fractura aumenta. En general, el riesgo de fractura osteoporótica se duplica cada 7 u 8 años a partir de los 50. La edad mediana para fractura de cadera es de 82 años. Se cree que la mediana de ocurrencia de fractura vertebral se da en los setentas de la mujer12.

La edad es un factor de riesgo particularmente fuerte para fractura, especialmente la de cadera. Con base únicamente en la edad, se esperaría que el riesgo de fractura de cadera aumente cuatro veces entre los 55 y los 85 años de edad. Sin embargo, la edad aumenta el riesgo de fractura de cadera hasta 40 veces en esas tres décadas de vida. Por ende, el impacto del aumento de la edad es mucho mayor o, por lo menos 10 veces mayor, que aquel del descenso en la BMD34. Por ejemplo, usando FRAX 3.0, una paciente de 50 años de edad con BMD de cuello femoral con un score-T de -1.5 tiene una probabilidad de fractura de cadera a 10 años de aproximadamente2.5%, pero a los 80 años esa probabilidad es aproximadamente de 7% con el mismo score-T en el mismo sitio34. Para cualquier fractura osteoporótica, la probabilidad a 10 años con un score-T de -2.5 DS en el cuello femoral varía de 7% a los 50 años a 20% a los 8034.

Historia de fracturas

Está bien establecido por cualquier estudio de cohorte, casos y controles y de corte transversal, que una fractura osteoporótica previa incrementa el riesgo futuro de fracturas. Una fractura previa de antebrazo se asocia con una duplicación en el riesgo subsecuente de una fractura. En dos análisis de estudios, una mujer peri o postmenopáusica que ha tenido una fractura, tiene aproximadamente el doble de riesgo de sostener otra fractura; el ajustar por BMD no afectó de manera significativa el riesgo22,40. Cuando se examina el grupo placebo en estudios aleatorios y controlados (RCTs),41,42 el riesgo de deformidades vertebrales futuras durante los 3 años de los estudios es cinco veces mayor en aquellas pacientes con deformidad vertebral previa respecto a las que no la tienen. En un estudio de mujeres mayores (edad promedio de 74 años) con fractura vertebral reciente se encontró que aproximadamente el 20% de estas mujeres experimentaron una nueva fractura vertebral dentro del primer año de una fractura vertebral incidente21. Sin embargo, el riesgo de una fractura recurrente se vio afectado de manera significativa por el número de fracturas existentes –mujeres con dos o más fracturas vertebrales tuvieron un riesgo aumentado significativamente (RR 11.6) de otra fractura vertebral dentro del primer año–.

En parte, este riesgo incrementado de fractura puede ser atribuido a menor BMD en pacientes que han tenido fracturas. Sin embargo, cuando el riesgo aumentado se ajusta por BMD, el RR ajustado es sólo ligeramente menor. La razón de riesgo sólo es reducida marginalmente (cerca a 10%) cuando se tiene en cuenta la BMD, argumentando que la presencia de una fractura es un potente marcador de la calidad alterada de la calidad del hueso por encima de la BMD43.

Genética

La mayor influencia en el pico de masa ósea de una mujer (o sea la máxima BMD ganada durante el desarrollo del esqueleto y fase de maduración) es la herencia. Estudios han sugerido que hasta 80% de la variabilidad en el pico de BMD puede ser atribuida a factores genéticos44,45. Hijas de mujeres con fractura osteoporótica tienen menor BMD de lo esperado para su edad46,47. Parientes en primer grado (madre, hermana) de mujeres con osteoporosis también tienden a tener menor BMD que aquellas sin historia familiar de osteoporosis48.

La historia de una fractura en un familiar en primer grado también aumenta de manera significativa el riesgo de fractura. En un metaanálisis, 49 la historia familiar de fractura se encontró asociada con aumentos significativos de cualquier fractura osteoporótica. Los riesgos de fractura de cadera fueron cerca de 50% más elevados –127% más altos si una fractura de cadera había ocurrido en un familiar–. Los riesgos relativos fueron ligeramente mayores para fractura de cadera (RR 1.63) que para otras fracturas (RR 1.18) o para cualquier fractura osteoporótica (RR 1.22). La historia parental de fractura de cadera (más que otra) da una razón de riesgo para cualquier fractura de 1.42 similar a aquella de cualquier fractura osteoporótica (RR 1.54); el riesgo más alto fue para fractura de cadera (RR 2.27). Teniendo en cuenta que el tipo de fractura que el paciente recuerda con mayor frecuencia es el de cadera, la historia de padres con fractura de cadera fue escogida como factor de riesgo clínico en FRAX28.

Estilos de vida

Diversos estilos de vida se han asociado con el riesgo de baja BMD y fractura. Éstos incluyen la pobre nutrición, la actividad física insuficiente, el consumo de cigarrillo y el consumo excesivo de alcohol. (Para una descripción completa de factores de estilos de vida en osteoporosis, ver la sección sobre “Manejo: enfoques de estilo de vida”).