Manejo de la Osteoporosis en mujeres postmenopáusicas, Historia clínica y examen físico

La historia médica y el examen físico deben buscar factores de riesgo clínicos para osteoporosis y fractura; también deben evaluar para causas secundarias de osteoporosis y fractura por fragilidad. Esto incluye los factores de riesgo de FRAX de la OMS (historia personal de fractura luego de los 40 años, historia de fractura de cadera en uno de los padres, consumo de cigarrillo, consumo excesivo de alcohol, uso de glucocorticoides, AR, otras causas secundarias de osteoporosis. Los factores de riesgo deben ser recolectados de manera acertada, con frecuencia con la ayuda de un cuestionario simple. Los factores de riesgo pueden ayudar a identificar causas que contribuyen a la osteoporosis y que son esenciales en la determinación de FRAX. Esta herramienta, usada en conjunto con guías de manejo para umbrales de tratamiento, es muy útil en identificar candidatas para terapia farmacológica. La osteoporosis puede ser diagnosticada por medición de la densidad mineral en mujeres postmenopáusicas por encima de 50 años. Una fractura por fragilidad también puede indicar un diagnóstico clínico de osteoporosis.

La pérdida de estatura y la cifósis pueden ser signos de fractura vertebral. Luego de alcanzar una estatura máxima, las mujeres pueden perder hasta 2.0 a 3.8 cm (1.0 a 1.5 pulgadas) de altura, como parte del proceso normal del envejecimiento; primariamente como resultado de artritis degenerativa y contracción de los discos intervertebrales. La pérdida de estatura mayor de 3.8 cm (1.5 pulgadas) aumenta la posibilidad de que una fractura vertebral esté presente71. La estatura debe medirse anualmente con un método acertado, tal como una regla montada en la pared o un estadiómetro. La pérdida de más de 3.8 cm (1.5 pulgadas) indica la evaluación con una radiografía lateral de columna toracolumbar o evaluación de fractura vertebral (VFA) por DXA para identificar fracturas vertebrales.

El peso también debe ser registrado para identificar aquellas mujeres con IMC bajo. Se debe prestar atención a cambios en el peso que pueden interferir con la interpretación de la BMD a lo largo del tiempo.

La evaluación debe incluir la aparición de dolor lumbar bajo agudo o crónico, lo cual puede indicar la presencia de fracturas vertebrales. Signos de molestias a la percusión pueden indicar una fractura aguda o una enfermedad infiltrativa del hueso. Las vértebras de la parte media de la espalda, T11-T12 y L1 son los sitios más comunes de fractura vertebral, seguidos por T6 a T972-74. Las fracturas vertebrales por compresión pueden producir cifósis, el signo más obvio de osteoporosis.

Dado que el dolor lumbar, la pérdida de estatura y la cifósis pueden aparecer sin osteoporosis y que las dos terceras partes de las fracturas vertebrales son asintomáticas,75,76 las fracturas vertebrales deben ser confirmadas por radiografías laterales de columna o la visualización de una fractura en VFA durante la medición de la BMD77,78. La pérdida de la altura de la vértebra de más de 20% –más de 2 mm medidos o más de 4 mm histórico– en la dimensión anterior, media o posterior de una vértebra en las imágenes es indicativo de una fractura vertebral79,80. La clasificación de las fracturas vertebrales y el porcentaje de la reducción de altura (grado 1, leve, 20%-25%; grado 2, moderada, 25%-40%; grado 3, severa, superior a 40%) por la metodología semicuantitativa de Genant o su equivalente es muy importante en la evaluación de la paciente con osteoporosis severa. Tanto el número como la severidad de las fracturas vertebrales existentes predicen el riesgo de una fractura futura.

Luego de la menopausia, el riesgo de una mujer para sufrir caídas debe ser evaluado. Los factores de riesgo para caídas incluyen los siguientes:

– Historia de caídas, desmayos o pérdida de conciencia
– Debilidad muscular
– Vértigo, problemas de coordinación o balance
– Dificultad para levantarse o caminar
– Artritis de las extremidades inferiores
– Neuropatía de las extremidades inferiores
– Visión alterada

El riesgo de caídas también se aumenta con el uso de medicamentos que afectan el balance y la coordinación (p.ej. sedantes, analgésicos narcóticos, anticolinérgicos y antihipertensivos) o por el uso de múltiples medicamentos81.

A mayor número de factores de riesgo, mayor el riesgo de caídas. En un estudio, tener cuatro o más de estos factores de riesgo aumentó el riesgo de caídas en cerca de 80%82. Diversos estudios han indicado que el ejercicio y que el entrenamiento en pasos/balance pueden disminuir el riesgo de caídas83,84.

Peligros de seguridad en el ambiente de la casa y el trabajo, tales como obstáculos y pobre iluminación, también contribuyen al riesgo de caídas. Estos peligros pueden ser evaluados interrogando a la mujer o a través de una visita a la casa o sitio de trabajo (o ambos) por una terapista ocupacional u otro profesional del área de la salud conocedor de la prevención de caídas.

Medición de la BMD

Para el diagnóstico densitométrico de osteoporosis se requiere medición de la BMD de la cadera (cuello femoral, cadera total), columna (por lo menos dos cuerpos vertebrales) o radio (un tercio del radio). Mediciones de la fortaleza ósea diferentes a la densidad ósea en estos sitios pueden predecir el riesgo de fracturas, pero no pueden usarse para diagnosticar osteoporosis. El diagnóstico clínico de osteoporosis puede realizarse si fracturas por fragilidad están presentes, independientemente de la BMD.

Indicaciones para medir la BMD

La decisión para medir la BMD en una mujer postmenopáusica debe basarse en su perfil de riesgo. La medición no está indicada a menos que sus resultados puedan influir en una decisión de manejo. Aunque mujeres perimenopáusicas pueden ser clasificadas por los criterios de la OMS y pueden ser candidatas a la evaluación del riesgo por FRAX, se debe tener cuidado en evaluar de manera apropiada los exámenes de DXA para hacer las recomendaciones correctas para reducir los factores de riesgo y en ocasiones terapia farmacológica. Otros factores, tales como la disponibilidad de equipos para medición de BMD y reembolso por los seguros, pueden también afectar la decisión de medir la BMD.

La NAMS recomienda que la BMD sea medida en las siguientes poblaciones:

– Todas las mujeres mayores de 65 años, independientemente de sus factores de riesgo.
– Mujeres postmenopáusicas con causas médicas de pérdida ósea (p.ej. uso de esteroides, hiperparatiroidismo), independientemente de la edad.
– Mujeres postmenopáusicas de 50 años de edad o más con factores de riesgo adicionales (ver abajo).
– Mujeres postmenopáusicas con una fractura por fragilidad (p.ej. fractura de una caída desde la propia altura).

La medición debe considerarse en mujeres postmenopáusicas de 50 o más años cuando uno o más de los siguientes factores de riesgo para fractura se han identificado:

– Fractura (diferente a del esqueleto, hueso facial, tobillo, dedos y artejos) luego de la menopausia.
– Bajo peso (peso corporal < 57.7 kg [127 lb] o IMC < 21 kg/m2).
– Historia de fractura de cadera en uno de los padres.
– Fumadora actual.
– Artritis Reumatoidea.
– Consumo de alcohol de más de dos unidades diarias (una unidad es 12 oz de cerveza, 4 oz de vino o 1 oz de licor).

Opciones para medición del hueso

El riesgo de fracturas puede ser estimado por una variedad de tecnologías en numerosos sitios del esqueleto. La BMD medida por DXA es la única tecnología diagnóstica en la cual las mediciones se realizan en la cadera, la columna y el radio. Éstos son sitios importantes de fractura osteoporótica85.

Cuando al examinar la BMD está indicada, la NAMS recomienda medir la cadera total, el cuello femoral y la columna lumbar posteroanterior, utilizando el puntaje más bajo de las tres mediciones de BMD para el diagnóstico. En algunas pacientes, cambios degenerativos u otros artefactos en la columna hacen las mediciones en este sitio poco confiables. En dichos casos, se debe medir el tercio distal del radio y usarlo como sitio válido para el diagnóstico. La columna puede ser un sitio útil para medir la BMD en mujeres recientemente menopáusicas, dado que la disminución en la BMD es más acelerada en la columna que en la cadera.

Aunque las mediciones en sitios periféricos (p.ej. tibia, dedos, calcáneo) pueden identificar mujeres en riesgo de fractura, no son útiles para el diagnóstico de osteoporosis y tienen limitado o ningún valor en el seguimiento de las pacientes86. La medición en sitios periféricos puede ser útil para elevar la conciencia sobre la salud ósea y se ha usado como un pretamizaje para pruebas con DXA donde la disponibilidad de ésta última es limitada87.

Seguimiento de las pruebas de BMD

En la mayoría de los casos, los exámenes de DXA repetidos en mujeres postmenopáusicas no tratadas no es útil hasta que hayan pasado de 2 a 5 años, dada la tasa de pérdida ósea de 1% a 1.5% por año. Las mujeres postmenopáusicas, luego de pérdidas sustanciales de la BMD en la postmenopausia temprana, generalmente pierden cerca de 0.5 unidades de score-T cada 5 años51,88.

Para mujeres que reciben terapia para osteoporosis, la monitorización de la BMD puede no aportar información clínica de utilidad hasta luego de 1 o 2 años de tratamiento. La BMD estable (dentro del error de precisión del instrumento) indica una terapia exitosa; las reducciones en el riesgo de fractura en pacientes con terapia antirresortiva son similares con densidad mineral estable o con aumento en la BMD.

Descensos marcados en la BMD predicen un mayor riesgo de fractura y deben disparar una revaluación para causas secundarias de osteoporosis o inadecuada adherencia al tratamiento.

Cada centro de DXA debe realizar pruebas de precisión para determinar el cambio mínimo significativo que pueda ser detectado en su población de pacientes. Descensos estadísticamente insignificantes en la BMD deben ser reportados como densidad ósea estable dentro del error de precisión del instrumento. Cambios significativos en la BMD (iguales o mayores al mínimo cambio significativo) deben ser reportados como tal.

Marcadores de recambio óseo

Marcadores bioquímicos del recambio óseo pueden ser medidos en el suero o la orina. Pueden indicar bien sea resorción ósea osteoclástica (productos de la ruptura del colágeno tipo I en el hueso: N-telopéptidos, C-telopéptidos, deoxipiridinolina) o funcionamiento osteoblástico (síntesis de la matriz de colágeno: fosfatasa alcalina específica del hueso, procolágeno tipo I propéptido N-terminal, osteocalcina). Los marcadores de recambio óseo no pueden diagnosticar osteporosis y tienen habilidad variable para predecir el riesgo de fractura cuando se han estudiado en grupos de pacientes en ensayos clínicos89,90. También tienen valor variable para predecir la respuesta individual del paciente a la terapia. Sin embargo, estos exámenes pueden mostrar una respuesta individual de la paciente a la terapia de una manera más temprana que cambios en la BMD; a veces en el rango de 2 a 3 meses, en contraposición a 1 a 3 años que se requieren con la BMD91,92. La mayoría de marcadores de recambio varían de manera importante de un día a otro, son afectados por el consumo de comida y el momento del día y carecen de estandarización de la prueba, lo cual limita su utilidad clínica. En
algunos casos, marcadores de recambio óseo persistentemente elevados en presencia de una terapia antirresortiva pueden alertar al clínico sobre la no adherencia al tratamiento, pobre absorción de la medicación u otras causas secundarias de osteoporosis.

El valor de los marcadores de recambio óseo en animar la adherencia al tratamiento ha sido motivo de debate. Diversos estudios no han encontrado diferencia en la adherencia cuando los valores de los marcadores son comunicados a las mujeres93,94.

Exámenes para causas secundarias

La baja masa ósea en mujeres postmenopáusicas es con mayor frecuencia el resultado de un bajo pico de masa ósea, descensos postmenopáusicos en la densidad ósea (relacionados con deficiencia de estrógenos) o ambos. Hay, sin embargo, causas secundarias importantes de pérdida ósea que deben ser identificadas clínicamente y a través de pruebas de laboratorio apropiadas. Los exámenes de rutina para pacientes con baja masa ósea incluyen un recuento completo de células sanguíneas, calcio sérico, fósforo, creatinina, hormona estimulante del tiroides, fosfatasa alcalina y albúmina. Pruebas para 25-hidroxivitamina D en suero [25(OH)D] y excreción de calcio en orina de 24 horas pueden ser útiles para detectar pacientes con pobre nutrición de calcio y vitamina D, así como aquellas con hipercalciuria. Pruebas especiales que pueden ser apropiadas en algunas circunstancias clínicas incluyen cortisol libre en orina de 24 horas, electroforesis de proteínas séricas, anticuerpos contra transglutaminasa tisular y hormona paratiroidea (PTH) intacta.

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