Índice de Masa Corporal y Delgadez

Ser delgado –a veces citado como tener un peso corporal por debajo de 57.7 kg (127 lb), el cuartil más bajo de peso para mujeres de Estados Unidos de 65 años de edad o más o; un Índice de Masa Corporal (IMC) menor de 21 kg/ m2 –es un factor de riesgo para BMD50. La delgadez también se ha asociado con incremento en el riesgo de fractura, especialmente en mujeres mayores51.

El bajo peso o un IMC bajo es un factor de riesgo bien documentado para fracturas futuras, mientras que el IMC alto puede ser protector. Aunque el riesgo de fractura aumenta con el descenso en el IMC, la razón de riesgo con el IMC no es lineal33. La razón de riesgo es marcadamente alta con los valores más bajos de IMC, especialmente cuando éste último es de 20 kg/m2 o menos. En contraste, entre un IMC de 25 kg/m2 y uno de 35 kg/m2, las diferencias en la razón de riesgo son menores. Parece haber un punto de inflexión en el cual incrementos del IMC por encima de 22 kg/m2 se asocia con descensos modestos en el riesgo de fractura, mientras que el riesgo está considerablemente aumentado por debajo de ese umbral33. Este gradiente de riesgo con el IMC es reducido de manera importante cuando se ajusta por BMD, sugiriendo que la BMC es una intermediaria importante o variable de confusión. Sin embargo, cuando la BMD no está disponible, el IMC bajo puede ser utilizado para identificar poblaciones con baja BMD y alto riesgo de fracturas. En FRAX, el bajo IMC es usado cuando la BMD no está disponible33.

Estado de menopausia

El aumento en la tasa de resorción ósea inmediatamente después de la menopausia indica claramente que existe una influencia hormonal en la densidad ósea en mujeres. La explicación más probable para esta resorción incrementada es la caída en la producción ovárica de estrógenos que acompaña la menopausia.

La pérdida ósea se empieza a acelerar aproximadamente 2 a 3 años antes del último período menstrual y esta aceleración termina 3 o 4 años luego de la menopausia. Durante un intervalo de unos pocos años alrededor de la menopausia, las mujeres pierden cerca de 2% del hueso por año. Posteriormente, la pérdida ósea se desacelera a cerca de 1 a 1.5% por año52,53. Un estudio prospectivo longitudinal de mujeres blancas reportó pérdidas de la BMD durante este intervalo de 5 a 7 años de 10.5% para la columna, 5.3% para el cuello femoral y de 7.7% para el cuerpo total52. Aunque algo del descenso puede atribuirse a factores relacionados con la edad, niveles más bajos de estrógenos fueron implicados como la causa de aproximadamente dos terceras partes de la pérdida ósea. Niveles más bajos de estrógenos también se han asociado significativamente con riesgo de fractura aumentado en mujeres mayores (edad promedio de 75 años)54.
Mujeres que experimentan la menopausia a los 40 años o antes –bien sea de manera espontánea o inducida (por ejemplo a través de ooforectomía bilateral, quimioterapia o radioterapia pélvica)– están en el mayor riesgo de BMD baja respecto a cualquier otra mujer de la misma edad que no ha llegado a la menopausia55. Sin embargo, a los 70 años de edad, cuando es más probable que ocurran las fracturas, estas mujeres tienen el mismo riesgo para BMD o fractura que mujeres que llegaron a la menopausia a edad promedio56,57.

Causas secundarias de pérdida ósea

Varios medicamentos, estados de enfermedad y trastornos genéticos se asocian a pérdida ósea. Hay alguna evidencia temprana de que ciertas enfermedades pueden aportar un riesgo de fractura superior a aquel que es proveído por la BMD. Estos trastornos incluyen hipertiroidismo, diabetes tipo 1, espondilitis anquilosante y artritis reumatoidea (AR), entre otras33. Sin embargo, debido a la ausencia de datos sobre osteoporosis secundaria, FRAX utiliza corrientemente la AR como un factor de riesgo subrogado significativo para cualquier fractura (RR 1.45), fractura osteoporótica (RR 1.56) y fractura de cadera (RR 1.95). Este riesgo persiste luego de ajustar para el uso de corticoides, BMD y fractura previa33. El riesgo de fractura vertebral es aproximadamente dos veces mayor en pacientes con AR que en controles e independiente de la BMD o el uso previo de glucocorticoides58.

Hay evidencia fuerte de que ciertas medicaciones como los glucocorticoides orales resultan en pérdida de masa ósea y aumento en el riesgo de fractura. Otros estudios59,60 sugieren que no hay pérdida de BMD con las dosis aprobadas de esteroides inhalados. Datos epidemiológicos sugieren que el riesgo de fracturas de cadera, antebrazo y hombro se duplica prácticamente en pacientes que toman glucocorticoides. El riesgo de fracturas vertebrales puede ser mayor. En el mayor estudio que examina el riesgo de fracturas,61 aproximadamente 250.000 usuarios de glucocorticoides fueron pareados con controles de la misma edad y sexo. Se observó un efecto dependiente con una dosis de prednisolona de 7.5 mg/día o su equivalente (diariamente, RR de fractura vertebral, 5.2), mientras que con 5.0 mg/día a 7.5 mg/día el riesgo fue menor (RR 2.6). El haber utilizado alguna vez glucocorticoides se ha asociado con un incremento significativo del riesgo de cualquier fractura a todas las edades comparado con el riesgo que enfrentan personas que no han sido expuestas a glucocorticoides33. Esta discrepancia no es explicada por la BMD. Por ejemplo, para individuos a la edad de 50, el RR para cualquier fractura con glucocorticoides fue 1.9; de manera similar, el RR para cualquier fractura fue 1.98 cuando se ajustó para BMD. Estos datos sugieren, de manera importante, que el riesgo de todas las fracturas es sustancialmente mayor en la osteoporosis inducida por glucocorticoides que en la osteoporosis postmenopáusica en el mismo nivel de BMD.

Dos medicamentos prescritos corrientemente en mujeres premenopáusicas –agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) y acetato de medroxiprogesterona (AMP) intramuscular de depósito– se han asociado con pérdida ósea. Los agonistas de GnRH contribuyen a la pérdida ósea creando un hipogonadismo iatrogénico62. La pérdida ósea con la terapia a corto plazo de agonistas de GnRH es reversible. La pérdida ósea con el uso a largo plazo puede ser disminuida al “adicionar” una terapia de estrógenos (TE) en dosis bajas. El uso de AMP de depósito (150 mg/3 meses) es un anticonceptivo que se ha asociado con pérdida de hueso63,64. Está pérdida ósea, que nunca se ha ligado con ocurrencia de fracturas osteoporóticas, en algunos estudios se ha demostrado que puede ser reversible; sin embargo, otros estudios indican que la BMD tiene tan sólo una recuperación parcial.

Los inhibidores de la aromatasa usados para el tratamiento del cáncer de mama también se han asociado con pérdida ósea65. Pacientes con cáncer de mama tienen mayor riesgo de una fractura clínica comparadas con la población postmenopáusica en general y los inhibidores de la aromatasa tienen un pequeño efecto aditivo en el riesgo de fractura (por ejemplo, anastrazole [RR, 1.36]) sobre 5 años66.

Condiciones médicas que también se han asociado con pérdida ósea incluyen excreción excesiva de calcio en la orina, que puede ser causada por una fuga renal de calcio o por hipertiroidismo. La deficiencia de vitamina D, una condición especialmente común en mujeres mayores, es una causa corregible de hiperparatiroidismo secundario y pérdida ósea acelerada. Otras condiciones que pueden tener un efecto deletéreo sobre el hueso incluyen el mieloma múltiple, trastornos endocrinos como el hiperparatiroidismo y el síndrome de Cushing y trastornos de las estructuras del colágeno. La falla renal puede ocasionar, bien sea incremento en la resorción ósea (hiperparatiroidismo secundario/terciario) o disminución en la formación ósea, llevando a osteodistrofia renal.

Otros factores de riesgo potencialmente importantes

Revisiones recientes sugieren que el uso de índices bioquímicos del remodelado óseo pueden servir como posibles predictores del riesgo de fractura en la osteoporosis postmenopáusica67. Una revisión reciente de los estudios prospectivos y de corte transversal concluye que el aumento en los marcadores de resorción ósea se asoció a un incremento en el riesgo de fractura,68 pero los datos globales no estuvieron disponibles para habilitar el uso de los marcadores óseos en FRAX. (Para más detalles sobre marcadores de recambio óseo, ver la sección sobre “Evaluación”).

De acuerdo al Estudio Canadiense Multicéntrico sobre Osteoporosis, la pérdida ósea documentada por cambios en la BMD a lo largo del tiempo se asocia con aumento en el riesgo de fractura69. Sin embargo, esto no se ha incluido en la calculadora de FRAX debido a la falta de datos globales.

FRAX usa la historia de una fractura clínica previa como un factor de riesgo clínico. Una fractura vertebral morfométrica previa, documentada en tres cohortes, se asocia con un riesgo incrementado de una fractura osteoporótica subsecuente (RR 2.27) y de fractura de cadera (RR 2.68)33. Por esta razón, el término “fractura previa” no sólo debe tener en cuenta las fracturas vertebrales clínicas, sino también las morfométricas.

Limitaciones al uso de factores de riesgo para predecir fracturas

Es importante reconocer que el poder de un factor de riesgo varía de acuerdo al desenlace de fractura. En general, los factores de riesgo están más fuertemente asociados con fractura de cadera que con el riesgo de cualquier fractura osteoporótica. Por ende, los modelos permiten calcular el riesgo de fractura de cadera separado del riesgo de otras fracturas osteoporóticas.

Con frecuencia los estudios existentes no tienen en cuenta la dosis respuesta, sino que dan razones de riesgo promedio para una dosis o exposición promedio. Sin embargo, hay buena evidencia que el riesgo asociado con el exceso de alcohol o el sobreuso de glucocorticoides responde de acuerdo a la dosis.

Evaluación

Todas las mujeres postmenopáusicas deben ser evaluadas para factores de riesgo asociados con osteoporosis y fractura. Esta evaluación requiere historia clínica, examen físico y los exámenes diagnósticos necesarios. Las metas de esta aproximación son: evaluar el riesgo de fractura, descartar causas secundarias de osteoporosis, identificar riesgos modificables y determinar candidatas apropiadas para terapia farmacológica.