Manejo de la paciente diabética durante el climaterio

GABRIEL TOVAR ROJAS*

Resumen

En el presente artículo se hace una revisión sobre el manejo de la paciente diabética durante el climaterio.

La diabetes en Estados Unidos es la séptima causa de mortalidad, la sexta causa de enfermedad, la principal causa de ceguera y la causa más frecuente de infartos en menores de 30 años. En Colombia se ha calculado que existe un 7% de diabéticos.

En general se puede decir que la diabetes tipo 1 es inmunológica con alteración en la producción de insulina. Mientras que la tipo 2, con resistencia a la insulina, se acompaña de obesidad.

Las pacientes diabéticas tienen una enfermedad vascular, por lo cual se benefician de los efectos de la terapia hormonal de sustitución sobre prevención de enfermedad coronaria. En la evaluación de la paciente diabética es importante tener en cuenta el riesgo aumentado que tiene de sufrir hiperplasia o carcinoma de endometrio.

En la mujer con diabetes tipo 1 se debe descartar el compromiso de los órganos blanco. Se recomienda dentro de la evaluación inicial realizar densitometría y prueba de esfuerzo. Al administrar la suplencia se preferirá la vía transdérmica en casos de obesidad o triglicéridos elevados.

Palabras claves: postmenopausia, diabetes, enfermedad coronaria, ceguera – infarto del miocardio, resistencia a la insulina, obesidad, hiperplasia endometrial, carcinoma, osteodensitometría, terapia hormonal de sustitución (THS).

Abstract

In this paper, a review of the management of diabetic postmenopausal women is presented. Diabetes in the United States is the seventh cause of mortality, the sixth cause of morbidity, the leading cause of blindness and the first cause of myocardial infarction in people younger than 30 years.

In Colombia, it is estimated that about 7% of the population are diabetic. In general, it can be said that Type I diabetes is immunologic, with alteration of insulin production, while Type II is associated with alteration of insulin resistance and obesity.

Diabetic patients have a vascular damage which can benefit from Hormonal Replacement Therapy, because of its protective effect on coronary artery disease. Evaluation of diabetic women, should include keeping in mind that they have a higher risk of developing endometrial hyperplasia and carcinoma. In Type I diabetics, end-organ failure should be ruled out.

At their initial evaluation, osteodensitometry and cardiac stress test must be done. When selecting HRT for their treatment, the transdermal route should be preferred when obesity or high tryglicerides are present.

Key words: Postmenopausal, diabetes, coronary artery diseases, blindness hyperplasia, carcinoma, osteodensitometry – HRT, hormone therapy.

En los Estados Unidos, la diabetes es la séptima causa de mortalidad, la sexta causa de enfermedad, la principal causa de ceguera y la causa más frecuente de infarto en menores de 30 años. Es además una causa importante de insuficiencia renal crónica.

El riesgo relativo de enfermedad coronaria en los diabéticos, es en hombres de 2.4 y en mujeres de 5.1. Con una sobrevida al infarto agudo de miocardio de 50% en hombres y 40% en mujeres. El costo en USA es de 92 billones de dólares anuales, 45 billones de costos directos y 47 billones por discapacidad.

En Colombia se calcula que existe un 7% de diabéticos y es probable que en el futuro. Por incremento en la expectativa de vida, asumamos un costo muy elevado en el manejo de esta patología.

En general podemos decir que la diabetes tipo 1, es inmunológica, con alteración en la producción de insulina. Se acompaña usualmente de complicaciones crónicas y la diabetes tipo 2, con resistencia a la insulina se acompaña de obesidad.

La paciente diabética tiene una enfermedad macrovascular, por lo que en ella sería de mayor utilidad la terapia de reemplazo hormonal. Por sus propiedades de prevención primaria y secundaria de enfermedad coronaria1.

Criterios diagnósticos

Glicemia en ayunas, dos muestras aisladas mayores o iguales a 126 mg/dl o una si hay síntomas. En la prueba de tolerancia a la glucosa, un valor a las dos horas de 200 mg/dl o mayor. Intolerancia a los carbohidratos, valores basales entre 110 y 125 mg/dl, en la prueba de tolerancia a la glucosa valores entre 140 y 199 mg/dl a las 2 horas5

Resistencia a la insulina

Es una de las endocrinopatías más frecuentes de la mujer, asociada al ovario androgénico y se encuentra en el 7 al 10% de las pacientes, se subdiagnostica con frecuencia y se presenta desde casos leves hasta el síndrome metabólico, que tiene implicaciones importantes a largo plazo, por lo que requiere una intervención precoz en el manejo, para evitar las complicaciones como la anovulación, la enfermedad coronaria, el cáncer de endometrio2 y la aparición precoz de la diabetes tipo 2.

En la resistencia a la insulina encontramos obesidad androide con alteración en la relación cintura-cadera, acantosis nigricans, fibromas laxos, hirsutismo, pseudoacromegalia, aumento en la incidencia de colelitiasis, hiperplasia endometrial, enfermedad coronaria y se incrementa con la edad.

El síndrome metabólico4 se caracteriza por la aparición de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica, disfunción endotelial, angina microvascular, hipertensión arterial, incremento en el fibrinógeno y el ácido urico, alteración en el perfil lipídico consistente en elevación del colesterol total y LDL, disminución del colesterol HDL e incremento en los triglicéridos.

Los factores de riesgo para presentar diabetes tipo 2 y resistencia a la insulina son: antecedentes familiares de primer grado, obesidad, edad mayor de 45 años, hipertensión, intolerancia a los carbohidratos o glicemia en ayunas alterada, colesterol HDL menor de 35 y triglicéridos mayores de 250 mg/dl, historia personal de diabetes gestacional o recién nacidos macrosómicos.

Evaluación

Se solicita glicemia pre y posprandial, ácido urico, perfil lipídico, ecografía pélvica con el fin de evaluar el grosor endometrial en las postmenopáusicas, test de administración de progesterona y en las que sangren con el test, biopsia de endometrio dada la alta incidencia de anomalías endometriales en las pacientes con resistencia a la insulina y diabéticas asintomáticas, mamografía, electrocardiograma y prueba de esfuerzo, idealmente con isonitrilos. Tirotropina (TSH) y tiroxina (T4) en obesas o en pacientes con clínica de hipotiroidismo.

Manejo

Se debe iniciar desde la adolescencia, insistiendo en la importancia del cambio en el estilo de vida, en suspender el cigarrillo y el alcohol, en disminuir el peso con asesoría nutricional y en implementar la práctica de ejercicio aeróbico con el fin de aumentar el colesterol HDL.

En las pacientes en las que no hay respuesta adecuada a la dieta o al ejercicio, podemos iniciar metformina o troglitazona como terapia adyuvante, nunca en lugar de la dieta y el ejercicio.

El objetivo primordial es disminuir la progresión de la aterosclerosis, retardar la aparición de la diabetes tipo 2 y diagnosticar tempranamente la hiperplasia endometrial haciendo evaluaciones periódicas.

Se inicia carbonato de calcio 600 mg con el almuerzo y la comida si no recibe terapia de reemplazo hormonal. Si se administra terapia de reemplazo o calcitriol, la dosis de carbonato de calcio es de 600 mg con la comida.

Estrógenos conjugados 0.625 mg diarios o estradiol oral 2 mg/día o estradiol transdérmico 50 mcg de liberación diaria, acompañados de medroxiprogesterona cíclica o continua, si hay aumento en los triglicéridos es preferible la vía transdérmica, pero antes de iniciar los estrógenos se debe hacer una intervención dietética o iniciar gemfibrozil si está indicado. En caso de osteoporosis se adiciona alendronato 10 mg en ayunas, acompañado siempre de calcitriol o alfacalcidol.

Diabetes tipo 1

Las pacientes diabéticas tipo 1 llegan generalmente a la menopausia con complicaciones crónicas, por lo que es importante realizar una historia clínica completa incluyendo la evolución de la diabetes, haciendo énfasis en el compromiso de los órganos blanco y en las hospitalizaciones por la diabetes, la utilización previa de insulina u otros medicamentos, consumo de alcohol y cigarrillo.

Evaluación

Historia clínica y examen físico que incluya un examen minucioso de los pulsos y de los pies, con el fin de diagnosticar precozmente el pie diabético.

Glicemia pre y posprandial sin carga de glucosa y a las 4 PM si recibe insulina NPH en la mañana, hemoglobina glicosilada, microalbuminuria, TSH y T4, perfil lipídico, mamografía. Evaluar compromiso de órganos blanco respecto a oftalmopatía, nefropatía, vasculopatía, neuropatía y disautonomía diabética.

Como en la paciente diabética tipo 1 hay mayor pérdida ósea comparada con la diabética tipo 2, se debe solicitar una densitometría ósea y una prueba de esfuerzo en la evaluación inicial.

Manejo

En general, en el paciente diabético buscamos incrementar el colesterol HDL, disminuir el colesterol LDL por debajo de 100 mg/dl, disminuir el peso y mejorar la relación cintura-cadera en las diabéticas tipo 2 u optimizar el peso en las diabéticas tipo 1, disminuir las complicaciones crónicas manteniendo la glicemia posprandial en niveles menores a 135 mg/dl y mantener la presión arterial en niveles normales.

Ajustar la dosis de insulina, estimular la utilización del glucómetro y el autocontrol, utilizar preferiblemente terapia intensiva con el fin de disminuir las complicaciones a largo plazo, establecer rutina de ejercicio para evitar la hipoglicemia, optimizar el peso, indicar una dieta rica en calcio de origen lácteo, considerar la utilización de antioxidantes, vitamina E, 400-800 UI día, vitamina C, 500 a 1000 mg/día o folato 1.5 gr. al día. Carbonato de calcio 600 mg con el almuerzo y la comida si no recibe terapia de reemplazo hormonal, calcitriol o alfacálcido 0,25 mcg en la noche si hay nefropatía.

Si se administra terapia de reemplazo o calcitriol, la dosis de carbonato de calcio es de 600 mg con la comida.

Estrógenos conjugados 0.625 mg diarios o estradiol oral 2 mg/día o estradiol transdérmico 50 mcg de liberación diaria, acompañados de medroxiprogesterona cíclica o continua.

En caso de osteoporosis se adiciona alendronato 10 mg en ayunas, acompañado siempre de calcitriol. Si hay gastroparesia espástica o nefropatía, se debe considerar la utilización de la terapia transdérmica y el incremento en la dosis de calcio.

En la nefropatía debemos abstenernos de utilizar fosfato de calcio y ajustar la dosis de estrógenos.

Cuando utilizamos vitamina D, debemos solicitar previamente una calcemia y una fosfatemia y recordar que la vitamina D puede disminuir la depuración de creatinina, por lo que su supervisión debe ser estricta, sobre todo al iniciar el manejo con este medicamento.

Si hay microalbuminuria podemos utilizar un inhibidor de la ECA para nefroprotección.

En las pacientes diabéticas tipo 1, el déficit visual, la neuropatía y los episodios de hipoglicemia pueden predisponer a las caídas, por lo que es importante prevenir las caídas en estos pacientes.

Cuando hay neuropatía debemos implementar la utilización de calzado cómodo sin costuras, con suela gruesa y antideslizante, tacones bajos, incremento en el punto de apoyo, educación sobre el cuidado de los pies y las uñas.

Diabetes tipo 2

Inicialmente se debe solicitar glicemia pre y posprandial, hemoglobina glicosilada, perfil lipídico, ácido urico, mamografía, tamizaje para osteoporosis, ecografía pélvica, test de administración de progesterona y biopsia de endometrio2 en perimenopáusicas, o en postmenopáusicas si el test de administración de progesterona es positivo.

Electrocardiograma y prueba de esfuerzo, idealmente con isonitrilos, TSH y T4 en obesas o en pacientes con clínica de hipotiroidismo. Ecografía hepática para evaluar la presencia de colelitiasis.

Manejo

Dieta y ejercicio con el fin de disminuir el peso, carbonato de calcio 600 mg con la comida. En las pacientes diabéticas tipo 2 es preferible utilizar estradiol transdérmico si son obesas o tienen triglicéridos elevados, de lo contrario, podemos utilizar estrógenos conjugados o estradiol orales, con medroxiprogesterona 5 mg en terapia continua o 10 mg en terapia cíclica, durante 14 días3.

Además de los hipoglicemiantes orales, podemos utilizar metformina con el fin de disminuir los períodos de hipoglicemia y mejorar el control metabólico.

Por el riesgo de hiperplasia endometrial en estas pacientes es importante evaluar periódicamente el endometrio con ultrasonido.

Referencias

• 1. Sattar N, Jaap A J, MacCuish AM. HRT and cardiovascular disease in women with NIDDM. Diabet Med, 1996; 13: 782-788.
• 2. Gronroos M. et als. Mass screening for endometrial cancer directed in risk groups of patients with diabetes and patients with hipertension. Cancer, 1993; 71: 1279-82.
• 3. Woodruff JD, Pickar JH. Incidence of endometrial hiperplasia in posmenopausl women taking conugated estrogens with medroxiprogesterone acetate or conjugated estrogens alone. Am J Obstet Gynecol, 1994; 170: 1213-23.
• 4. Karam JH. Tipe II diabetes and syndrome X, Endocrinol Metab Clin of North Am, 1992; 21: 329-47.
• 5. Alberti KGMM, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Diabet Med, 1998; 15: 539-553.

Autor

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GABRIEL TOVAR ROJAS*. * Ginecólogo-Endocrinólogo general. Profesor asociado Universidad del Rosario, FUCS.