Terapia Hormonal, Recomendaciones para el Manejo del Climaterio

Existe evidencia que la terapia estrogénica sin adición de progestágeno, disminuye el riesgo de enfermedad coronaria y de fracturas de cadera. Pero su uso a largo plazo incrementa el riesgo de cáncer endometrial y puede estar asociada con un pequeño incremento en el riesgo de cáncer de seno.

El incremento en el riesgo de cáncer endometrial puede ser evitado por la adición de un progestágeno al régimen estrogénico en mujeres con útero. Pero los efectos de al combinación de hormonas sobre el riesgo de otras enfermedades no ha sido adecuadamente estudiado.

Desde 1970, por lo menos 35 estudios epidemiológicos han examinado la asociación del tratamiento de estrógenos exógenos y el cáncer de endometrio.

La gran mayoría de estos estudios muestran el incremento significativo del riesgo de cáncer endometrial en mujeres que han tomado estrógenos sin oposición. El riesgo relativo de cáncer de endometrio en mujeres quienes han usado estrógenos comparado con aquellas quienes no lo han hecho es de 2.31 (95% CI, 2.13 a 2.51). Solamente dos estudios proporcionan información acerca del riesgo de cáncer endometrial en mujeres quienes tomaban 0.625 mg de estrógenos conjugados. Durante por lo menos 5 años y mostraban relaciones de riesgo relativo de 4.8 y 4.3.

Cinco estudios han examinado el efecto de la terapia de estrógenos más progestágenos sobre el riesgo de cáncer endometrial. Ninguno de ellos muestra un incremento significativo del riesgo comparado con las no usuarias y uno mostró una disminución significativa del riesgo de cáncer endometrial entre mujeres usuarias de estrógenos más progestágenos.

La mejor evidencia epidemiológica disponible es de un estudio de casos y controles que no mostró incremento en el riesgo de cáncer endometrial. Cuando los estrógenos fueron usados con progestágenos durante por lo menos 10 días al mes.

La evidencia de que la terapia estrogénica sin oposición aumenta el riesgo de cáncer endometrial:

Es extensa, fuerte y consistente. Sobre la base de los datos recolectados se puede establecer que el riesgo beneficio de la terapia estrogénica sola. Tiene un riesgo relativo estimado de 8.22 para el cáncer endometrial entre mujeres con uso de estrógenos a largo plazo y de 1.0 en usuarias de la terapia hormonal combinada.

Al momento del diagnóstico, los cánceres endometriales en mujeres quienes han usado estrógenos son generalmente de estadios tempranos. De bajo grado y con menor invasión miometrial que los tumores en mujeres quienes no han usado estrógenos. Siendo su sobrevida mejor que en las no usuarias con la enfermedad.

Por lo tanto, el riesgo de cáncer endometrial con la terapia estrogénica aumenta, no es así el de muerte por la enfermedad.

Los estudios utilizados están basados en evidencia de nivel I y II.

Estrógenos y cáncer de seno:

Por lo menos 39 estudios epidemiológicos de terapia estrogénica y riesgo de cáncer de seno han sido realizados desde 1970. Los hallazgos de estos estudios no son consistentes.

No hay una evidencia clara de que el riesgo de cáncer de seno se aumente con el incremento de la dosis de estrógenos o entre diferentes esquemas de tratamiento.

Algunos meta-análisis no han mostrado un aumento en el riesgo de cáncer de seno, relacionado con la terapia estrogénica a las dosis recomendadas de 0.625 mg al día. Mientras que otros informan un incremento en el riesgo relativo que oscila entre 1.25 y 1.3 en usuarias a largo plazo, entre 8 y 15 años respectivamente.

Estas inconsistencias pueden explicarse parcialmente por las limitaciones inherentes a los meta análisis de estudios observacionales y la respuesta definitiva sobre el riesgo relativo de cáncer de seno y terapia estrogénica. Probablemente sólo se obtendrá a partir de los resultados de estudios aleatorizados prospectivos como el Women’s Health Initiative.

Nuestras recomendaciones sobre la THS, están basadas en todas las consideraciones anteriomente expuestas en todas las consideraciones anteriormente expuestas y en los efectos benéficos que la misma tiene sobre patologías relacionadas con la menopausia.

Los estudios utilizados están basados en evidencia de nivel I y II.

(Lea También: Esquemas Terapéuticos Vía Oral)

Terapia hormonal y osteoporosis:

La osteoporosis es una enfermedad sistémica caracterizada por disminución de la masa ósea y deterioro de la microarquitectura del hueso. Con una alteración en el equilibrio de las unidades de remodelación ósea, con un incremento consecuente en la fragilidad ósea y en la susceptibilidad a la fractura.

El mejor predictor de la osteoporosis es la densitometría ósea que permite establecer si existe osteopenia u osteoporosis. Medidos en dos sitios clínicamente importantes como son la columna lumbar y la cadera.

La osteoporosis es un problema de salud pública; no se cuenta con estadísticas sobre su prevalencia e incidencia en Colombia. Pero se sabe que afecta en los Estados Unidos a más de 25 millones de personas y es la causa de la mayor parte de las fracturas en las mujeres postmenopáusicas.

Cálculos económicos han revelado que en la población estadounidenses se presentan más de 1.5 millones de fracturas al año con un costo que excede los 10 mil millones de dólares por año.

Evidencia observacional limitada pero consistente, muestra que la terapia estrogénica reduce el riesgo de fractura de cadera en las mujeres postmenopáusicas por lo menos en un 25%. Sobre la base de estos resultados se ha establecido un riesgo relativo de 0.75 para el desarrollo de fractura de cadera y muerte en las usuarias de estrógenos comparada con las no usuarias.

Nunca es tarde para iniciar la terapia estrogénica, cuando el objetivo fundamental es proteger a la mujer de la osteoporosis. Para lograr dicho objetivo su uso debe ser a largo plazo, mínimo 7 años, empezando lo más cerca posible al inicio de la menopausia. Ya que en los primeros años de establecida la misma es cuando mayor pérdida de masa ósea se presenta.

La dosis de estrógeno usado en la mayoría de los estudios que mostró protección para fractura de cadera:

Fue de 0.625 mg/día de estrógenos conjugados, pero los datos son inadecuados para evaluar el efecto de dosis respuesta. Alguna evidencias sugieren que el riesgo de fractura disminuye con el aumento en la duración del uso de estrógenos.

Es así como mujeres que usan estrógenos por uno o dos años, tienen un riesgo relativo de fractura de 0.8. Mientras que aquellas que toman estrógenos por 10 o mas años, tienen un riesgo relativo de 0.5. Cuando la terapia estrogénica se suspende. La pérdida ósea ocurre de una forma tan acelerada como la que se presenta en la postmenopáusica temprana. Sugiriendo que la terapia estrogénica deberá continuarse por un período prolongado.

No existe evidencia epidemiológica de que la adición de un progestágeno, tanto en la terapia secuencial como en la continua disminuya el efecto protector del estrógeno. Sin embargo, su adición está basada exclusivamente en la protección contra el cáncer de endometrio.

Los estudios utilizados de nivel de evidencia Y, II, III, siendo las recomendaciones de grado A.

Terapia hormonal y enfermedad cardiovascular:

La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en las mujeres postmenopáusicas. De manera que es necesario implementar las medidas conducentes a disminuir su incidencia.

Más de 30 estudios epidemiológicos, de tipo observacional acerca del uso de estrógenos naturales en mujeres postmenopáusicas. Muestran una disminución en el riesgo de enfermedad coronaria isquémica en comparación con mujeres que nunca lo han usado. La disminución de dicho riesgo oscila entre el 40% y el 50%, teniendo en cuenta que la mayor parte de los estudios que soportan este beneficio se han hecho con terapia hormonal estrogénica solamente.

En general se acepta que los mecanismos que explican la menor frecuencia de enfermedad isquémica en la mujer postmenopáusica con terapia estrogénica son múltiples. Pero el principal mecanismo parece ser el efecto benéfico sobre el perfil lipídico que es responsable en un 25% a 50% de la reducción del riesgo.

Además de la modificación sobre el perfil lipídico, se han postulado como mecanismos protectores. Relacionados también con la terapia estrogénica la acción vasodilatadora y calcio antagonista de los estrógenos. La síntesis de óxido nítrico a nivel endotelial, la disminución de los niveles de fibrinógeno y una mayor actividad fibrinolítica. Entre otros, Los estrógenos además incrementan la producción se prostacilina y disminuye la producción de tromboxano A2 por parte de las plaquetas reduciendo la adhesión plaquetaria.

Los estrógenos causan aumento del colesterol de alta densidad (HDLc), de un 10 hasta un 20% y reducción de las lipoproteínas de baja densidad (LDLc). Con la consecuente mejoría del perfil aterogénico, dado por lo índices (LDLc/HDLc y CT/HDL).

La mayor elevación del colesterol HDLc:

Se ha observado en los regímenes que sólo emplean estrógenos conjugados sin oposición y se atenúa en un 15% con la terapia hormonal combinada (estrógenos más progestágenos), siendo similar la reducción de los niveles de colesterol. Con relación a los triglicéridos, su elevación es menor con la terapia combinada que los estrógenos sin oposición.

El grueso de la evidencia epidemiológica, basado en meta de análisis de estudios observacionales. Muestra un efecto favorable de la THS sobre la morbi-mortalidad cardiovascular que nos permite hacer una recomendación de grado A sobre su uso, pero la conclusión definitiva sobre este punto probablemente se encontrará en los resultados de estudios prospectivos que se están llevando a cabo tanto en mujeres con enfermedad isquémica establecida (Hormone Estrogen/Progestin Replacement Study).

Estrógenos y síndrome climatérico:

Existe suficiente evidencia de que la THS, mejora los síntomas vegetativos, metabólicos y psíquicos; en orden de frecuencia de reducen las oleadas de calor, diaforesis, artralgias, insomnio, palpitaciones, dispaurenia, cefaleas, síndrome uretral, nerviosismo, pérdida de la líbido, prurito vaginal, depresión y fatiga.

Nivel de evidencia grado A, nivel II.

Elección de la vía y dosis

Los estrógenos que se deben utilizar son los naturales como estrógenos equinos conjugados y el 17 B estradiol o sus derivados, como el valerato de estradiol. El progestágeno deberá también ser lo mas natural posible, con el mínimo efecto androgenizante, idealmente derivado de la 17 OH progesterona como el acetato de medroxiprogesterona. En un futuro cercano estará disponible en Colombia la progesterona natural micronizada.

Pueden utilizarse esquemas vía oral o esquemas vía transdérmica.