Manejo Farmacológico de la Menopausia

Basándonos en la definición, recomendamos que toda mujer, tan pronto le sea diagnosticada la menopausia. Ingrese a un programa preventivo, integral e interdisciplinario, cuyo objetivo primordial sea el de mejorar la calidad de vida a través de modificaciones de factores de riesgo. Que eviten posteriormente el desarrollo de enfermedades de reconocida morbimortalidad, tales como la enfermedad cardiovascular y la osteoporosis.

En esta etapa de la vida, es necesario una consejería de apoyo integral que abarque recomendaciones sobre aspectos de índole personal, familiar y laboral. Dicha consejería debería desarrollarse al menos en una ocasión antes de la menopausia y nuevamente en el momento en que ingrese al programa preventivo. Estos grupos de apoyo deben contar como mínimo con un profesional en medicina familiar, psicología y enfermería, con el concurso de programas educativos dirigidos a la comunidad.

Pruebas diagnósticas:

Se considera como exámenes mínimos para una paciente que ingresa al manejo preventivo de la menopausia. Lo que a continuación se enumeran y que se dividen en laboratorio clínico e imágenes diagnósticas.

Laboratorio Clínico:

Consideramos como examen de laboratorio mínimo los que a continuación se enumeran:

– Cuadro hemático que permita establecer la posibilidad de anemia y trastornos hematológicos.

– Glicemia en ayunas (valores por encima de 140 mg/dl ameritan comprobación con una nueva prueba y eventual control por Medicina Interna o endocrinología).

– Perfil lipídico mínimo (triglicéridos TG, colesterol total CT), la fracción HDL y LDL calculado, según la fórmula de Friedewald donde LDL=CT-TG/5-HDL; válido con valores de TG inferiores a 400 mg/dl). Estos se realizan sólo si el CT y los TG son anormales. Se recomienda para la toma del perfil lipídico que la paciente guarde ayuno de 12 a 14 horas, sin ingesta de alcohol el día anterior.

– En caso de alteraciones en el perfil lipídico y para fines de evaluación y diagnóstico, el médico podrá ceñirse a las recomendaciones de ILIB para el tratamiento y diagnóstico de las dislipidemias en Latinoamérica. Anexo 1.

– Es importante anotar que quedará a criterio del médico tratante, solicitar exámenes adicionales. Individualizando los casos y de acuerdo con la patología sospechada (por ejemplo, pruebas de función tiroidea, renal, electrocardiograma, Rx de tórax, etc).

Imágenes Diagnosticas

Mamografía bilateral:

Par la práctica clínica antes de iniciar una THS, deberá realizarse una mamografía con el fin de detectar un carcinoma de mama (recordando que se escapan a la mamografía el 10% de los cánceres de seno) por lo tanto no reemplaza el auto examen ni el examen médico periódico. Pacientes entre 40 y 50 años con factor de riesgo que lo justifique debe hacerse una mamografía anual, sin factor de riesgo, su justificación es indiscutible.

La mayoría de los autores recomiendan que toda mujer por encima de los 50 años, debe practicarse como tamizaje de cáncer de seno. En lo posible, una mamografía cada dos años.

En pacientes que reciben THS y sin factor de riesgo, se recomienda realizar la mamografía cada dos años.

El grueso de la información epidemiológica no permite sacar conclusiones definitivas sobre el riesgo de aparición de cáncer de seno y la terapia hormonal de suplencia, considerándose este riesgo entre 1.01 y 1.3 según diversos autores y estudios.

(Lea También: Terapia Hormonal, Recomendaciones para el Manejo del Climaterio)

Ecografía Pélvica:

La ultrasonografía que se recomienda es la transvaginal, ya que es la única que permite la valoración adecuada del eco medio endometrial y de los anexos. Idealmente, se debe practicar en pacientes con factores de riesgo para patología endometrial como obesidad, hipertensión arterial o diabetes mellitus o en aquellas en quienes exista dudas de los hallazgos al examen ginecológico.

Pacientes que sangren de manera no cíclica durante la administración de THS, cíclica o que presenten sangrados con duración superior a los diez días o una intensidad mayor a la de una menstruación normal. Deberán contar con evaluación endometrial, en primera instancia por medio de ecografía transvaginal.

En caso de que esté recibiendo THS cíclica al máximo grosor endometrial total (suma de las 2 cajas) es de 10 mm y en pacientes con THS combinada continua el máximo grosor endometrial es de 5 mm. Si se sobrepasan estos límites endometriales requiere estudios histológico.

Densitometría ósea:

Han sido importantes los avances tanto en los métodos de diagnóstico de osteoporosis como el establecimiento de riesgo de fracturas. Actualmente se dispone de tecnología que determina la densidad o masa ósea del esqueleto axial y apendicular. De una manera segura, conveniente y a unos costos relativamente bajos, con una exactitud que supera el 95% y un error en la precisión menor al 1%.

La densitometría de fotón simple (SPA) y de rayos X simple (SXA) son aplicables para el hueso cortical. La de rayos X duales (DXA) ha reemplazado ampliamente a la de doble fotón, como el método óptimo para estimar el hueso trabecular, cortical y la masa ósea total. Teniendo como desventaja que el equipo es notoriamente más costoso que el de doble fotón.

La tomografía computarizada cuantitativa ha sido adaptada a la desintometría ósea, pero su limitada accesibilidad y altos costos han impedido su uso de rutina y en forma masiva.

El ultrasonido del calcanso es un poco menos preciso que la desintometría de doble fotón y la absorciometría dual de Rx (DXA). Pero su fácil manejo, bajo costo, cero irradiación lo hace un método bueno de tamizaje que en caso de detectar posible osteoporosis se pasaría a realizar ADF o DXA para seguimiento.

La evidencia substancial de estudios prospectivos indica que la medición de la masa ósea es el predictor disponible más exacto de riesgo de fractura.

Los factores de riesgo reconocidos por osteoporosis son los siguientes:

Falla ovárica prematura, ooforectomía quirúrgica o por irradiación, nuliparidad, inmovilización prolongada, raza blanca o amarilla. Bajo índice de masa corporal, tabaquismo, alcohol, sedentarismo, baja ingesta de calcio, consumo de café, síndrome de mala absorción, deficiencia de vitamina D o gastrectomía. Así como administración de corticoides, difenilhidantoína, heparina y tiroxina.

En adición a los métodos bioquímicos clásicos (hidroxiprolina urinaria y la excresión de calcio, fosfatasa alcalina sérica y osteocalcina). Han sido desarrollados nuevos métodos para el seguimiento de la pérdida ósea y la eficacia del tratamiento de enfermedades que lleven a osteoporosis secundaria. Pero no deben ser solicitados para tamizaje en el grueso de la población postmenopáusica con riesgo de osteoporosis.

Para detectar el grupo de riesgo, idealmente se deberá contar con una valoración de la masa ósea en el momento de la menopausia.

Aunque muchos factores influyen en el riesgo de osteoporosis, establecer dichos factores no predice con exactitud la posibilidad de fractura. Por lo tanto, la medición de la masa ósea está recomendada como el mejor método de tamizaje individual para el riesgo de desarrollar osteoporosis. Basados en lo anterior, en pacientes con densitometría normal para la edad, y que no recibe THS es recomendable como tamizaje una densitometría de control a los dos o tres años del primer examen. Para valorar si es una perdedora rápida de masa ósea.

En pacientes con densitometría anormal (osteopenia u osteoporosis), es conveniente repetirla a los dos años del primer examen para valorar la eficacia y respuesta a la terapia insaturada.

Si a pesar de la THS, la pérdida de masa ósea continúa acelerada, la paciente debe ser remitida al especialista.