Recomendaciones para el Manejo del Climaterio en el ISS

Germán Uriza Gutiérrez* , Rolf Alwers Cock**,
Oscar Eduardo Guerra Ardila*** , William Onatra Herrera**** ,
Antonio Cano Sánchez*****

Resumen global

El término menopausia, se refiere específicamente al cese de la menstruación ya sea fisiológica o quirúrgica en la cual se extirpan los ovarios.

Se considera que la paciente ha presentado la menopausia cuando han transcurrido doce meses después de la última menstruación, teniendo lugar en la mayoría de las mujeres entre los 45 y 52 años.

Existe un período premenopáusico que se inicia a partir de los 40 años y que se caracteriza por alteraciones del ciclo menstrual y síntomas neurovegetativos. No siempre es necesaria la intervención médica durante esta etapa a menos que la sintomatología sea muy severa o las alteraciones menstruales representen hemorragias uterinas anormales sospechosas de patologías de tipo uterino, endometrial o anexial que justifique un manejo médico farmacológico o quirúrgico.

Establecida la menopausia, la evidencia epidemiológica demuestra que la terapia hormonal de suplencia (THS) se asocia con un efecto benéfico sobre el riesgo de osteoporosis y fracturas postmenopáusicas, con una reducción aparente del riesgo de enfermedad coronaria. Es igualmente eficaz en la prevención y tratamiento de la atrofia genital y del síndrome uretral con un efecto favorable sobre la sintomatología del síndrome climatérico.

La indicación principal no debe ser por lo tanto únicamente la de prevenir los síntomas climatéricos, sino evitar las patologías derivadas del déficit estrogénico a mediano y largo plazo.

El mejoramiento de las condiciones de salud de la población colombiana trae consigo un aumento en la expectativa de vida con la consecuente transición epidemiológica que se traduce e un aumento de la franja poblacional de mujeres menopáusicas.

Este cambio poblacional:

Se acompaña de la aparición de patologías propias de este período de la vida y justifican una intervención médico social que propenda por una mejor calidad de vida en este grupo de mujeres.

Para lograr lo anterior se deben desarrollar políticas de salud con énfasis en aspectos educativos, preventivos y terapéuticos que produzcan un impacto benéfico en la salud de las mujeres postmenopáusicas.

La presente guía comprende un marco teórico sobre la fisiopatología de la menopausia y una serie de recomendaciones diagnósticas y terapéuticas basadas en la evidencia epidemiológica existente sobre el tema, que permitan desarrollar programas de manejo integral de la mujer menopáusica.

Guías de tratamiento:

Introducción:

Con el objeto de poder establecer pautas de tratamiento hormonal y no hormonal hemos adoptado una serie de definiciones y clasificaciones de acuerdo con los diferentes consensos de algunos expertos.

El término menopausia, se refiere específicamente al cese de la menstruación y ésta puede suceder de manera espontánea o tras una intervención quirúrgica en la que se extirpan los ovarios.

La menopausia espontánea no suele aparecer de manera brusca, el cese de la menstruación es en muchos casos, un proceso gradual: los períodos llegan a ser menos frecuentes, las pérdidas más pequeñas, los ciclos anovulatorios y más cortos. Por ello debe pasar un espacio de tiempo sin que la mujer presente la menstruación para que podamos decir que ha tenido lugar la menopausia. Sobre la duración de este lapso de tiempo no hay acuerdo, se habla de seis, nueve o doce meses, siendo este último el criterio más aceptado. La menopausia espontánea tiene lugar en la mayoría de las mujeres entre los 45 y 52 años.

Recordemos algunas definiciones antes de enumerar los diferentes manejos:

Perimenopausia: Incluye el período inmediatamente anterior a la menopausia (cuando comienzan las manifestaciones endocrinológicas, biológicas y clínicas indicativas de que se aproxima la menopausia), y como mínimo el primer año siguiente a la menopausia.

Postmenopausia: Se refiere al período que comienza a partir de la menopausia, si bien este momento no se puede determinar hasta que se haya observado doce meses de amenorrea espontánea.

Climaterio: Es la fase de envejecimiento de la mujer que marca la transición entre la fase reproductiva y la no reproductiva de la vida.

Síndrome climatérico: El climaterio en ocasiones se acompaña de síntomas vegetativos, metabólicos y psíquicos que constituyen el llamado síndrome climatérico.

Falla ovárica prematura: Suspensión de la función ovárica antes de los 40 años.

INDICACIONES DE LA TSH:

1. Síntomas climatéricos severos.
2. Falla ovárica prematura
3. Alto riesgo de osteoporosis
4. Alto riesgo de enfermedad coronaria isquémica

CONTRAINDICACIONES DE LA TSH:

– Tumores hormonodependientes malignos no tratados.
– Insuficiencia hepática o hepatopatías activas (Porfiria, Dubin Johnson Rotor)
– No aceptación por parte de la paciente para recibir THS.

En relación a los estrógenos naturales, patologías que eran consideradas tradicionalmente como contraindicación absoluta, últimamente han sido revaloradas, pasando a ser hoy más bien relativas; sin embargo merecen consideración especial y evaluación del especialista en conjunto con la paciente para considerar el riesgo beneficio del empleo de la terapia hormonal de suplencia, las siguientes:

• Primero, Antecedente de cáncer de seno.
• Segundo, Antecedente de cáncer endometrial
• Tercero, Antecedente de disfunción hepática
• Cuarto, Lupus eritematoso sistémico no activo
• Quinto, Enfermedad tromboembólica venosa.

(Lea También: Manejo de la Perimenopausia)

CONDICIONES EN LAS CUALES LA THS NO ESTA CONTRAINDICADA EN FORMA ABSOLUTA:

Prolactinoma
Melanoma maligno

• Adenoma hepático
• Várices
• Diabetes mellitus
• Osteoclerosis
• Hipertiroidismo
• Anemia de células falciformes
• Hiperplasia endometrial simple sin atipias
• Miomatosis uterina
• Endometriosis
• Mastopatía
• Migraña
• Hipertrigliceridemia familiar (puede usarse la guía transdérmica)
• Colelitiasis (puede usarse la vía transdérmica)
• Epilepsia
• Riesgo aumentado de cáncer de seno por antecedente familiar.

Actualmente, ginecólogos y oncólogos especialistas en seno, están formulando THS a pacientes a quienes se les ha practicado mastectomía unilateral por Cáncer de seno, sin embargo hasta no tener mayor evidencia debe considerarse como contraindicación.

En pacientes histerectomizadas por cáncer endometrial al igual que las mastectomizadas por cáncer de seno sería contraindicación absoluta la THS si existiesen ganglios positivos dentro del vaciamento ganglionar.

La enfermedad tromboembólica venosa es una contraindicación absoluta para el empleo de estrógenos sintéticos, no así para los estrógenos naturales recomendados en la THS. En caso de trombosis está indicada la remisión al especialista para considerar la determinación de niveles de antitrombina III, factor IV Layden, fibrinógeno y proteínas C y S; si están dentro de límites normales se podrá utilizar un estrógeno natural por vía oral, pero si existe anormalidad se podrá recurrir a la vía transdérmica. Los progestágenos no inducen actividad anormal de la coagulación.

La enfermedad hipersensitiva y la diabetes mellitus no constituye contraindicación para el empleo de la THS siempre y cuando estén adecuadamente controladas. La EVH que se vea agravada con la terapia estrogénica oral, debería indicarse la vía transdérmica.

Autores

* Germán Uriza Gutiérrez. Coordinador. Médico especialista en Ginecología y Obstetricia. Pontificia Universidad Javeriana. Profesor Titular Pontificia Universidad Javeriana.
** Rolf Alwers Cock. Médico especialista en Medicina Interna. Universidad Nacional de Colombia. Instructor Asociado Universidad del Bosque. Departamento de Medicina Interna-Hospital Santa Clara. Instructor Asociado Fundación San Martín. Santafé de Bogotá.
*** Oscar Eduardo Guerra Ardila. Médico especialista en Ginecología y Obstetricia. Pontificia Universidad Javeriana. Fellow Ship en Endocrinología y Biología de la Reproducción. Instituto Mexicano del Seguro Social. U. Nacional Autónoma de México. Instructor Pontificia Universidad Javeriana. Departamento de Ginecología y Obstétrica. H. Univ. De San Ignacio. Santafé de Bogotá.
**** William Onatra Herrera. Médico especialista en Ginecología y Obstetricia. Universidad Nacional de Colombia. Profesor Asociado Universidad Nacional de Colombia. Departamento de Ginecología y Obstetricia. Ins. Materno Infantil. Santafé de Bogotá.
***** Antonio Cano Sánchez. Médico especialista en Ginecología y Obstetricia. Instituto Valenciano – Universidad de Valencia. Valencia – España