Terapia Hormonal en pacientes tratadas y seguidas por Cáncer de mama

La administración de TRH posterior al cáncer de mama es controvertida, se sabe que la incidencia de cáncer de mama es creciente, pero de otra parte se sabe que el diagnóstico precoz y el tratamiento temprano hacen que cada vez existan más pacientes que tuvieron cáncer de mama en algún momento de su vida, lo cual plantea problemas difíciles de resolver.

Existe temor por parte de los médicos y de las pacientes de que muchas células metastásicas ocultas (micrometastasis) que están presentes y controladas por diferentes mecanismos de defensa del huésped puedan activarse por el tratamiento estrogénico de reemplazo¹⁰.

Aunque los estrógenos no parecen inducir directamente el cáncer de mama, pueden facilitar su aparición, ya que este tumor tiene capacidad para responder a los estrógenos. Los tumores de mama RE positivos son más sensibles a dichas hormonas, aunque estos tumores sean menos agresivos que los tumores con receptores estrogénicos (RE) y receptores progestacionales (RP) negativos. Por lo tanto algunos consideran un riesgo alto el dar estrógenos a pacientes con cáncer de mama.

Algunos estudios indican buenos resultados en términos de que no incrementa la recurrencia de la enfermedad y la supervivencia no se ve disminuida. A la fecha ningún estudio ha demostrado una mayor tasa de mortalidad por recidiva de cáncer de mama en las mujeres que han recibido suplencia

estrogénica después de la menopausia^{18, 19}, no encontraron efecto negativo en un pequeño grupo de mujeres tratadas por cáncer de mama.

Otros autores son más categóricos y opinan que el cáncer de mama constituye una contraindicación absoluta para TRH, pero se piensa que si el tumor es RE negativo, teóricamente no habría contraindicación para ello y piensan que transcurridos 2 a 3 años de haber tratado estos tumores en estado I se puede dar TRH.

Cáncer de Endometrio

TRH en pacientes tratadas por cáncer Endometrial

El uso de estrógenos en pacientes tratadas por cáncer endometrial no se ha evaluado a fondo; sin embargo, en la década del 80 Creasman²⁴ realizó un estudio en el que se dio terapia hormonal a pacientes tratadas por cáncer endometrial y se encontró mejor supervivencia que las del grupo control²⁴.

De otro lado, se ha demostrado que las neoplasias con mayor número de receptores estrogénicos y progestágeno positivos tienen mejor pronóstico. Si la paciente no tiene evidencia de enfermedad, la estrogenoterapia de reemplazo no debe dar por resultado una recidiva. De acuerdo con los resultados de este estudio, se concluye que no hay contraindicación para el reemplazo hormonal en pacientes tratadas previamente por cáncer endometrial.

Las indicaciones de TRH en pacientes tratadas por cáncer endometrial son las mismas que en las mujeres sanas, pero se deben evaluar en estos casos más cuidadosamente los beneficios y los riesgos que pueden ocurrir y los que quiera asumir la paciente.

Se desconoce la necesidad o beneficio de agregar agentes progestacionales a la estrogenoterapia de las pacientes histerectomizadas por cáncer endometrial²⁵.

Comentario Final

Al decidir una terapia de reemplazo hormonal TRH el médico en conjunto con la paciente debe analizar los riesgos y beneficios de esta medicación. Se debe individualizar la terapia estrogénica y seleccionar bien la paciente quien tomará hormonas, ya que en última instancia es la paciente quien elige tomar o no el riesgo. Uno de los riesgos más preocupantes es el desarrollo del cáncer de mama, puesto que después de un tiempo prolongado de 5 a 10 años, el riesgo se ha calculado en 1.4 a 1.7, riesgo que según los investigadores es muy pequeño.

Las pacientes deben tomar riesgos desconocidos si desean beneficiarse del tratamiento hormonal y los médicos deben también tomar riesgos médico-legales ignorados por ellos. El papel de los médicos es apoyar las pacientes que deciden tomar la terapia como también las que deciden no tomarla¹⁰, y motivarlas a realizar un examen médico anual y a cumplir con las prescripciones citológicas y mamográficas.

De acuerdo con los últimos estudios, deben reevaluarse los riesgos y los beneficios de la TRH.

Bibliografía

1. Marchant D. Estrogen replacement therapy after breast cancer. Cancer Supplement 1993; 71 No 6: 2169-2176.
2. Udoff L, Langenberg P. Combined continuos hormonal replacement therapy. Obst Gynecol 1995; 86 No2: 306-316.
3. Carranza Lira S. Atención integral del climaterio, Mcgraw Hill. Interamericana Editores. México D. F. 1988.
4. González J, Merlo y col. Oncología Ginecológica. Salvat Editores Mallorca, Barcelona (España) 1991; 379-542.
5. Álvarez Gardiol E, Tejerina Gómez A. Mastología Dinámica. Ediciones Díaz de Santos S. A. Madrid. España. 1995; 71-83.
6. Disaia P. J, -Creasman W. T. Clinical Gynecologic Oncology, Mosby Year Book, St Louis, Missouri, fourth edition. 1993; 467-517.
7. Bush L T, Whiteman Maura. Hormone replacement therapy and risk of breast cancer, JAMA, 1999; 281: 2140-2141.
8. Bergkvist L, Adami H O, Persson Y, Hoover R, Schairer C. The risk of breast Cancer after estrogen and estrogen progestin replacement. New England J Med 1989; 321: 293-297.
9. Golditz G, Stampher M, Willett W, Hennekens Ch, Rosner B, Speizer F. Prospective study of estrogen replacement therapy and risk of breast cancer in postmenopausal women. JAMA 1990; 264: 20: 2648-2653.
10. Speroff Leon. Hormonas y cáncer mamario segunda parte. Obst. Gyn Clincal Alert. 1999; 1: 1-10.
11. Dupont W D, Page D. Risk factors for breast cancer in women with proliferative breast disease. New Engl J Med 1985; 312; 146-151.
12. Amstrong B K. Oestrogen therapy after the menopause boom on bone. Med J Aust. 1988; 148: 213-214.
13. Steimberg K K, Thacker S B, Smith S J, Stroup D F, Zack MM, Flanders W D. A meta- analysis of the risk of breast cancer. J Am Med Assoc 1991; 265: 1985-1990.
14. Breast Cancer and hormone replacement therapy: collaborative reanalysis of data from 51 epidemiological studies of 52705 women with breast cancer and 108411 women without breast cancer. The Lancet 1977; 350: 1047-1059.
15. Bonnier P, Romain S, Giacalone P. L, Laffargue F, Martin P. M. Piana L. Clinical and biologic prognostic factor in breast cancer diagnosed during postmenopausal hormone replacement therapy. Obsy Gynecol 1995; 85; 1: 11-17.
16. Bush T, Witman M. Hormone replacement therapy and breast cancer: A qualitative review. Obst Gynecol, 2001 Sept; 48; 1: 498-508.
17. Fletcher Suzanne W, Colditz Graham A. Failure of Estrogen plus progestin therapy for prevention. Women’s Health Initiative. JAMA, 2002; 288; 3: 321-333.
18. Stoll B A. Hormone replacement therapy in women treated for breast cancer. Eur J Cancer Clin Oncol. 1989; 25: 1909-1913.
19. Eden J A, Bush T, Nand S, Wren B G. A case control study of combined continuos estrogen progestin replacement among women with a personal history of breast cancer. Menopause 1995; 2: 67-72.
20. Gambrell R. D, Massey F. M, Castaneda T, A. Ugenas A. J. Ricci C. A. Wright J. M. Use of progestagen challenge test reduce the risk of endometrial cancer. Obst Gynecol 1980; 55: 732-738.
21. THE PEPI. Efect of estrogen /progestin regimens on heart disease factor in postmenopausal women. JAMA, 1995, 273: 199-208.
22. Cash. Cancer and steroid hormone study combination oral contraceptives use and risk of endometrial cancer. Am J Med Assoc 1987; 257 (6): 796-800.
23. Schlesslman J. J. Oral cotraceptives and neoplasia of the uterine corpus. Contraception 1991; 43: 557-559.
24. Creasman W. T. Henderson D, Hinshaw W, Clark Pearson D. L. Estrogen replacement therapy in the patient treated for endometrial Cancer. Obst Gynecol 1986; 67: 326-330.
25. Lindsay R, Bush T L, Grady D, Speroff L, Lobo R. Therapeutic controversy estrogen replacement in menopause. J Clin Endoc and Metab 1996; 81; 11: 3829-3838.