Recomendaciones para el uso de terapia de reeemplazo hormonal (TRH)

Posición de algunas sociedades ante los resultados del estudio WHI

Es importante enfatizar que este estudio WHI fue solamente para una fórmula de TRH (0,625 mg/día de EEC y 2,5 mg/día de AMP), y los resultados sólo son aplicables a este esquema. La posibilidad de extrapolar los resultados a otros esquemas es limitada. Las siguientes recomendaciones están basadas en la revisión del panel de expertos de la ACOG apoyados en los mejores datos disponibles al momento.

La decisión acerca del uso de TRH requiere evaluación de los riesgos-beneficios de cada mujer individualmente. Para las mujeres usuarias actuales de TRH es importante reafirmar las razones por las cuales están tomando la terapia y evaluar los riesgos-beneficios potenciales, y las alternativas.

En el pasado, usuarias a corto plazo fueron definidas generalmente como las que usaban TRH durante 5 años o menos, la mayoría a menudo fueron formuladas para tratar síntomas agudos. No hay datos en este estudio para establecer claramente qué constituye un lapso seguro de uso a corto plazo. Un aumento de la incidencia de cáncer de mama aparece después de 4 años de uso, pero la influencia del uso de estrógenos y progestinas continuos sobre el cáncer de mama no es claro después aun de un año de uso, debido a la biología del cáncer de mama.

A las mujeres que toman TRH para el manejo de los síntomas vasomotores deberían aconsejarse usar la terapia por el menor tiempo posible y el uso de las dosis más bajas. El uso a largo plazo de la terapia continua de estrógenos-progestinas debería ser descontinuado en las mujeres sintomáticas. A las pacientes interesadas en el uso de TRH a largo plazo, debe explicárseles acerca de los riesgos y beneficios de su uso y acerca de las alternativas disponibles. Después de la información, las mujeres que deseen continuar tomando TRH para mejorar su bienestar pueden hacerlo después de asegurar que conocen los riesgos potenciales. Además, en una mujer con útero intacto, cambiar la terapia combinada estrógenos-progestágenos por estrógenos sin oposición no es recomendable, debido al aumento del riesgo de cáncer endometrial3. Las mujeres que escogen continuar la TRH para beneficios en la calidad de vida, deben reevaluar la necesidad de TRH periódicamente. Si ellas deciden continuar debe aconsejárseles el uso de la dosis más baja posible.

La TRH ha mostrado ser la más efectiva para el tratamiento del alivio de los síntomas vasomotores incluyendo los fogajes4. Para las pacientes que deciden no usar la TRH, las alternativas no hormonales tales como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, clonidina, o Bellergal-S pueden ser útiles5. Otros agentes tales como Cohosh Black se han propuesto; sin embargo, hay datos conflictivos con los resultados de su efectividad, y el perfil de seguridad no se ha establecido.

Basados en los datos del WHI, la terapia de estrógenos-progestinas combinadas no se recomienda más para prevención de enfermedad cardiovascular, y si se ha prescrito anteriormente con ese propósito, debe descontinuarse. De hecho, el riesgo de ACV y embolismo pulmonar parece aumentarse dentro de los primeros dos años del estudio. Las alternativas para mejorar la salud cardiovascular, incluyendo las modificaciones en el estilo de vida tales como dejar de fumar y bajar de peso, deben indicárseles a todas las mujeres. El uso de medicación para bajar el colesterol como las estatinas, y la necesidad para tratar la hipertensión deben evaluarse en cada paciente individualmente.

Para pacientes con osteoporosis, otras terapias preventivas como los bisfosfonatos y los modulares selectivos de los receptores estrogénicos están disponibles. Sin embargo, para mujeres a riesgo de osteoporosis que además tienen síntomas vasomotores, la TRH puede ser de beneficio.

Para síntomas genitourinarios asociados a la menopausia, los estrógenos y progestinas han mostrado ser benéficas. Las vías alternas para administrar los estrógenos, como las cremas, tabletas y anillos vaginales son usualmente efectivos. Aunque esas vías de uso no aumentan los estrógenos sistémicos apreciablemente, hay pocos datos acerca de la seguridad del uso a largo plazo de dichas alternativas.

Para mujeres con historia de cáncer colorrectal, el riesgo-beneficio para el uso de terapia combinada estrógenos-progestinas no es muy claro. Mientras parece ser benéfico con el uso de hormonas, el estudio no parece ser lo suficientemente robusto para recomendar su uso solamente para prevención de cáncer colorrectal. Adicionalmente el tamizaje periódico de sangre oculta en heces, sigmoidoscopia flexible o colonoscopia pueden ayudar a prevenir el cáncer colorrectal identificando pólipos que pueden ser removidos antes de que se vuelvan cancerosos.

El estudio WHI no evalúa las posibles indicaciones cognitivas para TRH tales como la prevención de enfermedad de Alzheimer, o problemas de comportamiento. Otros estudios para esas indicaciones no son conclusivos.

Un apropiado seguimiento para los pacientes que escogen la TRH también es importante. Evaluación periódica de la necesidad de TRH se recomienda al menos en una visita anual o más frecuente si está indicada.

La paciente debe usar la dosis más baja posible de TRH para aliviar los síntomas. Algunos datos limitados sugieren que los efectos adversos de la TRH pueden estar relacionados con la dosis6. Además, las pacientes pueden tener menos efectos adversos con la discontinuación del uso de dosis bajas.

Para mujeres que planean discontinuar el uso de terapia hormonal, no hay datos definitivos para dirigir el proceso. En la suspensión abrupta o en la disminución gradual, algunos pacientes pueden desarrollar síntomas vasomotores y tienen que reanudar la medicación. Los médicos deberían estar atentos a que cuando suspendan la TRH, las mujeres pueden experimentar sangrado vaginal, que muchas veces es abundante. Si los síntomas recurren, se debe considerar una suspensión gradual.

Glosario

Riesgo absoluto. La probabilidad observada o calculada de un evento en una población bajo estudio7.

Intervalo de confidencia IC. Describe el rango en el cual el valor medido se supone que cae dentro de una probabilidad específica. En general, entre más amplio el índice de confidencia menos preciso el estimado8.

Intervalo nominal de confidencia. La tradicional forma de presentar los intervalos de confidencia, usados para describir la variabilidad en los efectos estimados. Para un 95% nominal de intervalo de confidencia, hay un 5% de probabilidad de que este intervalo no incluya el valor verdadero1.

Intervalo de confidencia ajustado. Un intervalo de confidencia que es modificado teniendo en consideración los factores que causan error en el estimado. Dos correcciones se incorporaron: la corrección de Bonferroni, que determina la comparación de enfermedades múltiples, y la corrección O’Brien-Fleming, que corrige el análisis sobre el tiempo. Esos ajustes están designados para asegurar que hay un 5% de chance que cualquiera de esos intervalos excluyen el verdadero valor. Debido a que ambos ajustes fueron usados simultáneamente, el intervalo de confidencia es más amplio. Este abordaje resulta en conclusiones más conservadoras con relación a las diferencias actuales entre los grupos1.

Índice global. Una sumatoria de todos los eventos que fueron específicamente monitorizados al considerar que eran de interés: ECC, ACV, embolismo pulmonar, cáncer de mama, cáncer endometrial, cáncer colorrectal, fracturas de cadera, y muerte por otras causas. Por frecuencias simples, esos fueron computados como el número de mujeres que han tenido uno de esos eventos. Por análisis del tipo de supervivencia, la respuesta de cada mujer fue el tiempo entre la randomización al primero de uno de esos eventos1.

Relación de peligro (riesgo relativo). Medida teórica del número de casos nuevos que ocurren por unidad de tiempo-población, v. gr. Persona-año a riesgo.

Método de Kaplan-Meier. Método estadístico usado en análisis de supervivencia para estimar la probabilidad de experimentar un evento, tal como morir, a diferentes tiempos durante el estudio.

Estudio observacional. Estudio epidemiológico que no incluye ninguna intervención experimental o de otro tipo. Este estudio puede ser uno en el cual la historia natural es observada para cambios o diferencias en una característica estudiada en relación con los cambios o diferencias en otra(s), sin la intervención del investigador7.

Ensayo randomizado controlado. Experimento clínico en el cual los sujetos son prospectivamente aleatorizados a recibir (tratamiento) o a no recibir (control) una terapia o intervención.

Dentro de los límites de variaciones al azar, la localización aleatoria debería hacer el grupo experimental y el control similares al inicio de la investigación y asegurar que juicios o prejuicios personales del investigador no influyen en la aleatorización. Los ensayos randomizados y controlados son vistos generalmente como los más rigurosos métodos científicos para comprobar una hipótesis en la medicina basada en la evidencia7.

Riesgo relativo. La relación de la tasa de enfermedad o muerte entre los expuestos a un factor de riesgo, comparada con el riesgo de los no expuestos. Alternativamente, la relación de la tasa de incidencia acumulativa en los expuestos al índice de tasa acumulativa en los no expuestos. Si el riesgo relativo está por encima de 1,0, entonces hay una asociación positiva entre la exposición a la enfermedad; si es menos de 1,0 hay una asociación negativa7.

Referencias

1. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002; 288: 321-33.
2. Effects of hormone therapy on bone mineral density: results from the Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions (PEPI) trial. Writing Group for the PEPI Trial. JAMA 1996; 276: 1389-96.
3. Writing Group for the PEPI Trial. Effects of hormone replacement therapy on endometrial histology in postmenopausal women: The Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions (PEPI) Trial. The Writing Group for the PEPI Trial. JAMA 1996; 275: 370-75.
4. Canadian menopause consensus on menopause and osteoporosis. J Obstet Gynaecol Can 2001; 23: 829-52.
5. Loprinzi CL, Barton DL, Rhodes D. Management of hot flashes in breast-cancer survivors. Lancet Oncol 2001; 2: 199-204.
6. Lobo RA, Whitehead MI. Is low-dose hormone replacement therapy for postmenopausal women efficacious and desirable? Climacteric 2001; 4: 110-9.
7. Last JM, editor. A dictionary of epidemiology. 3rd ed. New York: Oxford University Press; 1995.
8. American College of Obstetricians and Gynecologists. Reading the Medical Literature: applying evidence to practice. Washington, DC: ACOG, 1998.
9. Lang TA, Secic M. How to report statistics in medicine: annotated guidelines for authors, editors, and reviewers. Philadelphia, (PA): American College of Physicians; 1997.
10. Adaptadas de Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002; 288: 321-33.