Medicina basada en la evidencia (MBE)

Contribución Original

Javier Ardila Montealegre*

Ginecólogo-obstetra. Epidemiólogo clínico. Director departamento ginecología-obstetricia. Hospital san Ignacio-Bogotá-Colombia.

Resumen

El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) se remonta al siglo XIX cuando fue utilizada por las personas que estaban relacionadas con el manejo de las enfermedades. Eso explica por qué la MBE ha evolucionado hasta el momento sin perder su beligerancia y su controversia. Además, podemos asegurar que esa beligerancia ha permanecido considerando que desde sus inicios la MBE se centralizó en la experiencia personal y en estudios buenos y malos producidos en ese entonces por investigadores médicos que aceptaban toda clase de diagnósticos y propuestas terapéuticas sin ninguna clase de cuestionamiento. La experiencia concebida en ese entonces, como el número de años de práctica médica, eran la garantía y evidencia disponibles entonces.

En los momentos actuales la MBE es considerada como una arma indispensable no sólo para la buena práctica médica y a nivel individual, sino un instrumento, posiblemente dudoso para establecer las políticas de salud. La MBE no solamente facilita las decisiones acerca de las que serían las mejores intervenciones que se pueden ofrecer sino también cuál es la más conveniente en términos de costo-eficiencia en casos en los cuales los parámetros de eficacia y efectividad han sido demostrados de una manera similar.

Palabras clave: Medicina, evidencia, práctica médica.

Abstract

The concept of Evidence Based Medicine (EBM) goes back to the XIX century when it was used by those involved with the management of disease. That explains why EBM has evolved on to present time without losing its belligerent and controversial on text. Furthermore, we can now assure that its belligerence at present time has prevailed onsidering that from its beginning EBM was centered on personal experience and on the bad or good studies then produced by medical writers accepting all kind of diagnostic and therapeutic proposals without any questioning. Experience, conceived then as the number of years in medical practice, became the best both guarantee and evidence available at that time.

Nowadays, EBM is considered as an indispensable tool not only for good medical practice at individual level but doubtless as a necessary instrument for establishing health policies. In fact, EBM not only facilitates decisions regarding which are the best interventions to be offered but also to know which is the most convenient in terms of cost-effectiveness in cases in which similar parameters of efficacy or effectiveness have been shown.

Key words: Medicine, evidence, medical practice.

Introducción

El concepto de la medicina basada en la evidencia se remonta al siglo XIX entre todas aquellas personas que de alguna forma estaban enfrentadas al manejo de la enfermedad. Es así como de manera clara el concepto ha evolucionado hasta nuestros días sin perder nunca su contexto de controversia y beligerancia. Más aún, podemos afirmar que esta última característica en los tiempos actuales ha ganado terreno porque en sus inicios la MBE se focalizaba en la experiencia y en los estudios (malos o buenos) de quien practicaba la medicina de tal manera que aceptaban todas sus conductas sin ningún tipo de oposición, convirtiéndose la experiencia entendida como cantidad de tiempo ( años) ejerciendo una profesión, en la mejor garantía y la mejor evidencia disponible en el momento.

Actualmente, la MBE es parte indispensable no solamente para la buena práctica a nivel individual del médico sino que sin lugar a dudas es una herramienta absolutamente necesaria para establecer políticas de salud porque no solamente permite decidir entre las diferentes intervenciones cuál es la mejor para utilizar sino también cuál es la más conveniente en términos de costo-efectividad cuando éstas han mostrado la misma eficacia y/o efectividad.

Definición

Con esta introducción podemos empezar a discutir algunos puntos acerca de cuál es la mejor forma de explicar el concepto sin entrar a describirlo. Empezamos por argumentar que es un proceso claro, consciente y juicioso con el único objetivo de discernir en el árbol de decisiones de cualquier área de la medicina cuál es la mejor posibilidad para el manejo de pacientes individuales. Para esto se necesita que exista una sólida integración entre la experticia del clínico con la mejor evidencia externa disponible.

-Experticia individual del clínico: Se refiere fundamentalmente a la capacidad que adquiere el médico de enfocar y manejar un problema específico de salud dado por su conocimiento teórico del tema y su experiencia clínica lograda por el manejo continuo de pacientes diferentes con la misma patología. Todo esto de alguna manera se refleja en la efectividad y eficiencia en el diagnóstico y en las preferencias que de allí se deriven para decidir uno u otro tratamiento para obtener los mejores resultados posibles. Sin embargo, es importante tener en cuenta que en estas preferencias tiene mucho que ver el interés personal del médico y la sensación que tenga de sí mismo al recordar y analizar cuál ha sido su experiencia cuando ha tenido que enfrentarse al mismo problema en oportunidades anteriores. Es decir, tal experiencia ha permitido que la acción médica no dependa únicamente de lo que el médico aprendió durante su entrenamiento puramente académico sino también de lo que él prefiera por facilidad y/o confianza, o sea, sus preferencias puramente personales reflejadas en su práctica diaria. Fijémonos bien que hasta este momento no estamos de ninguna manera juzgando si esa actitud médica fue adecuada o no, si fue pertinente o no, si fue razonable o no; únicamente estamos describiendo los componentes de su experticia personal y su influencia en la toma de decisiones que a la vez contribuyen a explicar por qué dos especialistas de la misma área pueden actuar diametralmente diferente cuando se encuentran ante el mismo problema clínico.

-La mejor evidencia externa disponible: Se consolida como una parte continuamente dinámica y cambiante del ejercicio de la medicina que genera con gran rapidez cambios no solamente en la adquisición de tecnologías nuevas sino de conductas médicas haciendo ver en determinados momentos que lo que aprendimos ayer en prestigiosas instituciones, hoy es completamente inadecuado e incluso perjudicial. Desde luego, estoy haciendo una descripción de un extremo del espectro porque aunque estas situaciones se dan, lo frecuente es hallar que hay cambios en los manejos en mayor o menor grado sin llegar a tener diferencias tan abismales, en las que los árboles de decisiones se amplían dificultando el proceso para los clínicos. Esto ha traído consigo un nuevo proceso que permita al médico identificar la mejor evidencia disponible para aplicar en sus pacientes desde muchos puntos de vista tales como validez y precisión de las pruebas diagnósticas, seguridad y eficacia de las intervenciones, pronóstico, identificación de factores de riesgo para prevención y todo esto converge en otro concepto que va de la mano con la MBE y es la apreciación crítica de la literatura.

Después de explicar cada componente de la definición entendemos cómo el buen clínico debe conjugar necesariamente la MBE y la experticia porque son complementarios y en ningún momento son excluyentes. Esto es importante que quede claro, ya que una de las resistencias que ha tenido la MBE es precisamente que su advenimiento se ha vivido como un suceso amenazante que en apariencia mandaría al traste con la experiencia personal del médico; pero cuando nos detenemos a desglosar el verdadero fundamento de ésta, se desvirtúan por completo tales temores.

Para terminar con la idea de una manera concisa y clara podemos afirmar que la experiencia personal sin MBE se rutiniza y anquilosa tan rápido como avanza cada área de la medicina y la MBE sin la experiencia personal no pasará de ser un conocimiento en el papel que no tendrá oportunidad de rebasar los límites de las portadas de los libros y las revistas para trascender a los eventos reales que plantean los pacientes.

Es claro que en todo proceso de aprendizaje es importante todo lo que podamos adquirir mediante la ley de los antónimos, es así como un niño sin saberlo aprende el concepto del “color blanco” cuando tiene oportunidad de identificar el concepto del “color negro” y podemos ir aumentando la complejidad hasta poder elaborar conceptos como el “bien” y el “mal”. Pues bien, la MBE no es la excepción a esto y sin duda es de vital importancia completar el concepto describiendo todo aquello que no es MBE.

No es la panacea de la medicina, pero sí es una herramienta que cada vez es más necesaria para el ejercicio diario.

No es una receta de cocina que siempre funciona cuando se va a atender un paciente de ciertas características, pero en su lugar sí es una manera de enfrentar a cada paciente en particular con una mayor suficiencia clínica permitiendo un enriquecimiento en el accionar médico que redundará en una mejor atención. Esto implica que las guías de práctica clínica que se generan con la mejor evidencia disponible sirven para el manejo de un gran grupo de pacientes, pero de ninguna manera pretenden encasillarlos en su totalidad, porque eventualmente habrá pacientes que deben ser manejados de manera diferente a la descrita en las guías.

Si bien es cierto que la jerarquía de los diseños de investigación está representada en la cima por metaanálisis y experimentos clínicos aleatorizados, esto no significa de ninguna manera que la MBE sólo reconozca como buena evidencia a la proveniente de estos diseños sino por el contrario encuentra que muchas respuestas clínicas se pueden encontrar en diseños diferentes además resalta la importancia de estos como generadores de respuestas a determinados interrogantes clínicos que no pueden ser resueltos por los metaanálisis o por los experimentos. De esta manera se evita subestimar a los demás diseños y sobreestimar a los de mayor jerarquía.

Todo esfuerzo por interpretar como preguntas los problemas clínicos que plantean nuestros pacientes y que puedan ser resueltas mediante diseños de investigación para mejorar la toma de decisiones posteriormente, es un intento claro y válido de realizar MBE y no es más que la respuesta a la incapacidad que hemos podido percibir de nuestra propia práctica en cuanto a que no es suficiente conocer la historia natural de una enfermedad para poder tratar adecuadamente a nuestros pacientes. Es sin duda una parte fundamental pero no la única, de tal forma que en este aspecto la MBE nos permite adquirir suficiencia, tranquilidad y, por qué no decirlo, autoconfianza para enfrentar y resolver problemas clínicos porque hemos rebasado la etapa médica del “instinto” y la “agudeza” para entrar a una etapa más tangible y que es susceptible de ser probada y evaluada. Es por todas estas razones que se han creado grupos que permiten acceder actualmente a información depurada basada en la mejor evidencia disponible en todos los temas médicos tales como. The Cochrane Library, Best Evidence, Clinical Evidence,

Centre for Evidence-Based Medicine. Estos grupos publican libros y/o se pueden consultar en línea por internet con el único fin de facilitar la búsqueda de información que posteriormente puede ser interpretada a la luz de la medicina basada en la evidencia. De esta manera no tenemos pretexto alguno para dejar pasar la oportunidad de enriquecer nuestra práctica clínica manteniéndonos actualizados. Es claro, además, que este proceso individual y grupal (gremio médico) requiere un esfuerzo personal en tiempo y actitud que permita cambiar hábitos y desarrollar otros que nos conduzcan al manejo de estos nuevos conceptos, pero es la única manera de poder en un mediano plazo haber incorporado unas rutinas más útiles en nuestra práctica médica.

¿Dónde podemos aplicar la MBE?

La respuesta a esta pregunta está implícita en los párrafos anteriores, ya que podemos afirmar sin temor a equivocarnos que cualquier tema de la medicina moderna está impregnado con la MBE. Para desglosar el tema tenemos:
• La generación de literatura, entendida como literatura original (investigación) y literatura basada en la ya existente (guías de práctica clínica).
• Enseñanza y práctica de la medicina clínica tanto en instituciones puramente educativas (facultades de medicina y enfermería) como en instituciones asistenciales (hospitales de cualquier nivel de atención).
• Escogencia y adquisición de nuevas tecnologías.
• Selección y estudio de literatura propuesta por la infinidad de revistas médicas que tenemos a mano, que se traduce en una sola expresión: “Buscar

la mejor evidencia disponible” para modificar, cambiar y/o mejorar mi acción médica diaria mediante la aplicación de los hallazgos en la literatura.

• Racionalización de los costos que genera el ejercicio de la medicina desde los diferentes puntos de vista: Pagador, sociedad, paciente, médico.

Como vemos, es tan extensa la aplicación de la MBE que nos empezamos a formular preguntas de gran trascendencia derivadas de estos conceptos tales como:

Si decidimos mantenernos aislados de la MBE, ¿sería ético continuar atendiendo pacientes bajo el contexto de lo aprendido en un entrenamiento formal únicamente enriquecido por la experiencia?

¿Es la MBE lo suficientemente importante como para pensar que a pesar de todos los conocimientos clínicos que tenemos, podríamos ser tachados de ignorantes si no supiéramos MBE?

Si tengo a cargo generaciones nuevas de médicos en entrenamiento, ¿sería honesto enseñarles únicamente la parte clínica sin darles otros elementos de juicio para generar autocrítica y autoaprendizaje?

Niveles de Evidencia

La necesidad de dar peso a la literatura hizo que se establecieran niveles de evidencia dependiendo del tipo de literatura del cual se deriva tal evidencia. De tal forma esto se convierte en una herramienta para soportar la fuerza de la evidencia de un tema en especial, y lo que es más importante aún, generar un grado de recomendación en lo que respecta a qué hacer cuando hablamos de acciones médicas preventivas o de intervención.

Nivel	Terapia Prevención Etiológia	Pronóstico	Diagnóstico	Diagnóstico Diferencial / Estudios de Pre valencia	Economía Análisis Decisión
1a	Revisiones Sistemáticas con homogeneidad o Experimento clínico aleatorizado	Revisiones Sistemáticas o estudios de cortes o árboles de decisiones clínicas validados en diferentes poblaciones.	Revisiones sistemáticas con homogeneidad de Nivel 1 de pruebas diagnósticas; árboles de decisión con estudios 1b de diferentes centros.	Revisiones sistemáticas con homogeneidad de estudios de cohorte prospectivos	Revisiones sistemáticas con homogeneidad de estudios económicos de nivel 1
1b	Experimento Clínico aleatorizado individual con intervalo de confianza estrecho	Estudio de cohorte con un seguimiento mayor de 80%, o un algoritmo de decisión clínica valido en una sola población.	Estudio de cohortes validado con buenos estándares de referencia, algoritmos de decisión clínica probados en un centro	Estudio de cohorte prospectivo con buen seguimiento	Análisis de sensibilidad; revisiones limitadas de evidencia, o estudios únicos.
1c	Todos o ninguno	Todos o ninguno serie de casos	Con muy alta sensibilidad o muy alta especialidad	Todos o ninguna serie de casos	El mejor valor o el peor valor en el análisis de decisión
2a	Revisiones sistemáticas con homogeneidad de estudios de cohortes	Revisiones sistemáticas con homogeneidad de estudios de cohortes retrospectivas o experimentos clínicos aleatorizados con grupos de control no tratados	Revisiones sistemáticas con homogeneidad de un nivel mayor de 2 pruebas diagnósticas	Revisiones sistemáticas con homogeneidad de 2b o estudios mejores	Revisiones sistemáticas con homogeneidad de estudios económicos con nivel mayor de 2
2b	Estudios de cohorte Individual incluyendo experimento clínico aleatorizado de baja calidad	Estudio de cohorte retrospectiva o experimentos con grupo control de tratados	Estudios de cohorte con buenos estándares de referencia	Estudio de cohorte retrospectivos o con pobre seguimiento	Análisis basados en estudios de sensibilidad de costos, revisiones limitadas de evidencia, estudios únicos
2c	Estudios ecológicos, investigación de resultados	Investigación de resultados		Estudios ecológicos	Auditorias o investigación de resultados
3a	Revisiones sistemáticas con homogeneidad de casos y controles		Revisiones sistemáticas con homogeneidad de estudios nivel 3b o mejores	Revisiones sistemáticas con homogeneidad de estudios nivel 3b o mejores	Revisiones sistemáticas con homogeneidad de estudios nivel 3b o mejores
3b	Estudios de casos y controles individuales		Estudio no consecutivo o sin consistencia en cuanto a estándares de referencia	Estudios de cohorte no consecutivos o con población muy limitada	Análisis basada en costos o alternativas limitadas, datos de pobre calidad pero que incluyen análisis de sensibilidad incorporando variaciones clínicamente sensibles
4	Series de casos, controles y cohortes de pobre calidad	Series de casos y cohortes de pronósticos de pobre calidad	Estudios de casos y controles pobres o sin estándares de referencia independiente	Series de casos	Análisis económico sin análisis de sensibilidad
5	Opinión de expertos sin apreciación crítica explícita o basada en principios fisiológicos	Opinión de expertos sin apreciación crítica explícita o basada en principios fisiológicos	Opinión de expertos sin apreciación crítica explícita o basada en principios fisiológicos	Opinión de expertos sin apreciación crítica explícita o basada en principios fisiológicos	Opinión de expertos sin apreciación crítica explícita o basada en teorías económicas

Los grados de recomendación generados por estos niveles de evidencia son:

A. Derivado de estudios consistentes de nivel 1.
B. Derivado de estudios consistentes nivel 2 ó 3 o extrapolaciones de estudios nivel 1.
C. Derivado de estudios nivel 4 o extrapolaciones de estudios nivel 2 ó 3.
D. Derivado de evidencia nivel 5 o estudios de cualquier nivel pero inconsistentes o inconclusos.

Es importante que de alguna manera los niveles de evidencia han tenido una clara tendencia a ser cada vez más detallados o, si se quiere, a ser un poco más complicados en su clasificación, ya que a su vez cada nivel de evidencia tiene un espectro que permite sub clasificarlo en “nivel 1 bueno o nivel 1 menos bueno”. Esto busca únicamente recalcar que a pesar de que un estudio puede ser en términos generales bueno, puede tener algunas falencias que potencialmente podrían ser superadas por otro que trate en eI mismo tema. Esto además se constituye en la prueba reina de que la medicina basada en la evidencia se encuentra en una dinámica permanente que se podría llamar de otra manera “en evolución”, implicando además que lo que hoy puede sentirse como absolutamente definido, mañana podría perfectamente no serio. Todo este vaivén nos compromete claramente a empaparnos de todo aquello que actualmente nos permite tomar decisiones clínicas, siempre pensando con criterios amplios en que no necesariamente es algo incambiable o permanente.

Pero esta “incertidumbre” con posibilidad de aclararse, por otro lado, está manifestando que la MBE no es un “boom de la medicina”, sino toda una cultura que ha logrado tomar su lugar en la práctica actual y que se mantiene en las aulas, en las revisiones de artículos con nuestros estudiantes, en las revistas clínicas con los pacientes, en los servicios de urgencias y en las intervenciones que hacemos desde la consulta externa hasta la sala de cirugía; por lo tanto la manera de aprenderla y enseñarla es indudablemente aprovechando el espacio que cada una de estas situaciones asistenciales-docentes nos ofrece para que en un futuro no muy lejano todos tengamos la oportunidad de esgrimir esta arma que ha cambiado el ejercicio de nuestra profesión. Por eso, además, la MBE se ha sometido a los rigores de la MBE, es decir, se ha intentado generar la evidencia de que la MBE sirva realmente, y los resultados han sido alentadores, en cuanto a que ha mostrado que en las instituciones de alta complejidad donde se han generado y seguido las guías de práctica clínica, han disminuido la mortalidad y la morbilidad de grupos de pacientes con patologías que hasta la fecha habían ofrecido múltiples y controvertidos manejos como el infarto agudo de miocardio o cirugías tóraco-abdominales, etc. Sin embargo, es importante no caer en errores tales como la simplificación del ejercicio a “normas médicas o guías” que impiden la particularización del paciente, y además podrían rutinizar aún más que la propia falta de utilización de la MBE. No restringir la evidencia a lo “perfecto” sino aprender a sacar provecho de lo bueno. Es decir, evitar caer en el purismo desmedido que trae de la mano el “escepticismo malsano”, el cual no nos permite abrir los ojos para rescatar lo que sirve e identificar lo que no.

De esta manera, pienso que este documento puede ser no el resultado de una revisión o de un punto de vista sino una invitación abierta y que entremos en esta cultura con toda la exigencia que ella misma nos propone para intentar mejorarla, mantenerla y, sobre todo, aprovecharnos de ella.

Lecturas recomendadas

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