Trastornos del sueño durante la Menopausia

Contribución Original

Guillermo Acosta Osio, MD, MDU*

* Ginecólogo-Obstetra, Profesor y Director del Departamento de Gineco/Obstetricia de la Universidad & Hospital Metropolitano, Coordinador de la Clínica de Menopausia. Barranquilla. E-mail: gacostao@yahoo.com

Resumen

Se realiza una revisión de los trastornos del sueño durante la menopausia, su probable etiología, factores desencadenantes, la importancia de la historia clínica y el diagnóstico diferencial; también se analiza la importancia de la terapia hormonal de reemplazo y los tratamientos alternativos.

Palabras clave: Trastornos del sueño, menopausia, terapia hormonal.

Abstract

A review of the sleeping disorders during menopause, their probable ethiology, inciter factors, importance of the clinical history and differential diagnosis is performed. The importance of hormone replacement therapy and alternative treatments are also analysed

Key words: Sleep disorders, menopause, hormonal replacement therapy.

El climaterio indica el fin de la capacidad reproductora en la mujer, con disminución gradual de la función ovárica y estrogénica1. La menopausia, la cual es el cese permanente de la menstruación por un mínimo de 12 meses, se divide en tres períodos, a saber:

Perimenopausia, que se inicia desde 3 a 5 años antes y se considera también homólogo al climaterio. Menopausia como tal, que se inicia al tener la mujer 12 meses sin presentar ciclo menstrual y posmenopausia, que llega hasta 15 años después¹.

Esta etapa es muy compleja y variable en la vida de cada mujer, pues las fluctuaciones impredecibles de la función ovárica a las cuales está sometida, se manifiestan de múltiples maneras, afecta todo el organismo femenino, e incluye la piel, las mucosas, el cerebro y las arterias. Estos cambios hormonales incluyen disminución de los estrógenos por la disfunción folicular, con elevación de LH y FSH, disminución de progesterona y ausencia de andrógenos ováricos², producen cambios en el ciclo menstrual los cuales se tornan más largos o más cortos, y más abundantes y más duraderos e irregulares. Cuando investigamos otro tipo de alteraciones asociadas, encontramos en el ámbito neurovegetativo: los bochornos, las palpitaciones, las parestesias, náuseas, cefalea, vértigo y apenas mencionado el insomnio^3-4.

También son descritos otros trastornos psicológicos-cognoscitivos, los cuales incluyen depresión, irritabilidad, mala concentración, alteración de la memoria, y disfunción sexual por disminución de la lubricación vaginal y de la libido y dispareunia, vaginismo, prurito e incontinencia urinaria³.

Vale la pena recordar que la fisiopatología del sueño en la perimenopausia está relacionada con un desequilibrio neuroendocrino y no es solamente de índole psíquica, ya que los trastornos depresivos asociados confirman lo anterior y que estos trastornos son más endocrinológicos que psicológicos o sociológicos y que las aminas biógenas están implicadas profundamente en el proceso. El sueño superficial tipo REM y de fases de vigilia en plena noche, se asocia a pulsos de LHRH determinados por elevación de noradrenalina y el sueño profundo está en relación con la elevación de serotonina y sustancias serotoninérgicas (triptófano), las cuales determinan una acción sedante en estas mujeres; la mujer perimenopáusica duerme mal y tiene sofocos, debido al predominio de la noradrenalina sobre la serotonina y hay, por consiguiente, aumento de los pulsos hipotalámicos de LHRH y de LH y alteraciones secundarias vasomotoras y del sueño, y excitabilidad, produciéndose a su vez efectos secundarios^2-5.

Es importante tener en la cuenta que el sueño es un proceso activo del cerebro y no sólo la ausencia del estado de vigilia. El decremento normal relacionado con la edad de las funciones del SNC, afecta no sólo la función cognoscitiva, emocional y motora, sino también la capacidad de generar sueño profundo en el momento adecuado de la noche^6-7.

Revisando la literatura encontramos que los trastornos del sueño son mencionados como algo muy común de la perimenopausia, pero no se observa que se asigne la importancia que ellos conllevan, e incluso no existe mucha bibliografía al respecto. Al revisar la frecuencia de consulta por los síntomas, encontramos que los estados depresivos se presentan en 72%, los sofocos en el 69%, la sudoración en el 58% y en cuarto lugar el insomnio con el 63%8; Goonaratna⁹, en Sri Lanka, encontró el insomnio en primer lugar con 57,5%, seguido del dolor articular con 55,8%, el sudor nocturno con 55,6%, los bochornos con 40,2%, la irritabilidad en un 35% y la cefalea en 33%; este autor es de los pocos que le dan la importancia que se merece a este síntoma, el cual afecta el estilo de vida de la mujer. Salvatierra¹⁰ incluye el insomnio entre los síntomas psicológicos, dejándolo en último lugar, colocando en primer puesto la disminución del rendimiento (¿por el insomnio?), seguido de astenia, nerviosismo, depresión y frigidez.

La inestabilidad vasomotora se presenta en el 85% de las pacientes, variando entre 40 a uno o dos bochornos al día, con aumentos de la temperatura hasta de 3°C, debido a los cambios en la termorregulación provocados por alteraciones de la neurotensina, catecolaminas y LH^11-12. Uno de los principales síntomas asociados a estos bochornos es la alteración del sueño, produciéndose a su vez insomnio, fatiga, depresión, nerviosismo e irritabilidad, ya que la eficacia del sueño es menor y la latencia hasta REM aumenta¹³. PoloKantola y cols.¹⁴14 evaluaron en 63 pacientes la relación entre síntomas vasomotores y anormalidades en el polisomnograma sin encontrar alteración de éste, y concluyen que la masa corporal y la edad tienen mayor efecto sobre la alteración de la calidad del sueño que los bochornos.

Los trastornos del sueño durante la menopausia tienen diferentes grados de intensidad y pueden ser crónicos o transitorios. Incluyen dificultad para dormirse en la noche, inquietud en el reposo nocturno con sueño ligero, despertar temprano, acortamiento de la duración del sueño y despertar a mitad de la noche sin dormir más⁶.

La dificultad para dormirse en la noche o iniciar el sueño es característico en pacientes con ansiedad por el desempeño en el sueño y relaciones inadecuadas con frustración por su insomnio al momento de irse a la cama. El no iniciar el sueño puede vincularse con un menor impulso para éste, debido a actividad física inadecuada, tiempo de sueño diurno excesivo o tratar de dormir a la hora equivocada por alteración o inversión del ciclo circadiano. Es importante considerar también los trastornos de ansiedad, el sueño disfuncional, los hábitos de la persona y los trastornos dependientes de hipnóticos o el síndrome de piernas inquietas^{3-4, 6}.

La dificultad para mantener el sueño o la inquietud en reposo puede ser por trastornos psiquiátricos o médicos, por el síndrome de piernas inquietas, apnea del sueño, trastornos ambientales, pesadillas o ingestión de alcohol⁶.

En el despertar temprano por la mañana se deben considerar la depresión, el uso de hipnóticos de acción corta y el síndrome de fase avanzada del sueño¹⁶. El acortamiento de la duración del sueño se considera que es natural si ha estado presente durante la vida adulta, si no se presenta fatiga ni somnolencia durante el día, si la mujer refiere que el sueño breve siempre ha sido reconfortante y son poco frecuentes o breves las siestas diurnas¹⁵.

Las investigaciones en laboratorios del sueño han detectado que durante la menopausia se presenta afectación de las fases REM, con acortamiento del tiempo total de las mismas y alargamiento de la latencia, y aunque es más intenso con la presencia de bochornos, la correlación entre ambos no es absoluta^{14, 16}.

De todas formas, cuando se presentan los trastornos del sueño tenemos que distinguir si son o no secundarios a los bochornos, a procesos depresivos o a alteraciones hipotalámicas, por hábitos inadecuados como el exceso de siestas diurnas, al uso de estimulantes como el café, la bebida, el cigarrillo, a fármacos, o a molestias físicas por problemas de salud como artritis o dolores de otra etiología e incluso por nicturia^{3-4, 8}. Según el boletín técnico del Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG),¹⁷ el trastorno más frecuente del sueño en la perimenopausia es el alargamiento de la latencia, o sea que el tiempo desde cuando la paciente se acuesta hasta cuando se duerme no debe exceder los 10 minutos, después de los cuales se considera que hay trastornos.

Antes del tratamiento es importante hacer un buen interrogatorio para conocer la etiología y así dar el tratamiento indicado, tenemos que investigar la cronicidad, el esquema actual de sueño-despertar, la hora de acostarse, de apagar luces, latencia, duración del sueño, despertares nocturnos y su frecuencia; diferencias entre los días de semana y los fines de semana, conducta durante los períodos que esté despierto y los factores que contribuyen al despertar, si existe trastorno en el desempeño laboral, o en actividades sociales; cómo se comporta el compañero de cama en general, si existe ansiedad o depresión, la utilización de fármacos, alcohol, cafeína, tabaco etc., 5,18 problemas psiquiátricos¹⁹, problemas médicos como hipertensión, diabetes, insuficiencia cardíaca, dolor lumbar, de cadera, osteoartritis y trastornos gastrointestinales también deben ser analizados20. Recomiendo el documento publicado por la Asociación Americana de Trastornos del Sueño, donde incluyen información amplia para clasificar los trastornos del sueño²¹.

Owens²² estudió 521 mujeres con menopausia y encontró que el 42% de ellas reportaba algún tipo de disturbio en el sueño, asociado a altos niveles de ansiedad, depresión, estrés y elevación leve de la presión, presentándose con más énfasis en aquéllas que estaban en transición hacia la menopausia sin terapia de reemplazo hormonal (TRH). Al realizar un estudio polisomnográfico a pacientes entre 56 y 77 años, se ha encontrado una mayor tendencia a dormir en la tarde y acortamiento del sueño con despertar temprano²³.

Bixler²⁴ realizó un estudio mas amplio, incluyendo en la fase uno 12.219 mujeres y 4.364 hombres, entre los 20 y 100 años, seleccionando de éstos para la fase dos 1.000 mujeres y 741 hombres con trastorno, para una noche de estudio en el laboratorio del sueño, encontrando la apnea del sueño más frecuente en hombres con una relación de 3,3:1, siendo menor esta apnea en la premenopausia (0,6%) y en la posmenopausia con TRH (0,5%) y al parecer estaba asociada con obesidad. En las posmenopáusicas sin TRH, Bixler encontró una alta incidencia de apnea significativamente mayor que en aquéllas con TRH (2,7% vs. 0,6% p=0,02) concluyendo los autores que la menopausia es un factor de riesgo para la apnea del sueño en las mujeres, pero en aquéllas con TRH este riesgo es menor.

El tratamiento debe ser individualizado para cada paciente e iniciarlo una vez se tenga el diagnóstico preciso; para los trastornos del sueño debido a la menopausia, el ejemplo clásico del efecto de los estrógenos se puede observar en varios estudios; cito el de Schiff y Regestein²⁵, cuando suministraron 0,625 mg de estrógenos conjugados vs. placebo a 16 mujeres, 8 con salpingo-ooforectomía quirúrgica y 8 con menopausia natural, notando al mes de tratamiento que las que recibieron los estrógenos habían disminuido significativamente la fase de latencia (p

Keefe y cols.²⁷ encontró que al mes de tratamiento con estrógeno o éste asociado a progesterona, se redujo el síndrome de apnea del sueño en todas las pacientes, llegando hasta el 50% en las que recibieron ambos productos y el distrés respiratorio bajó un 25% en todos, y aconsejan seguir realizando este tipo de estudios para reunir un mayor número de pacientes. De todas formas el tratamiento con estrógeno en la posmenopausia ayuda a restaurar los parámetros normales del electroencefalograma durante el sueño, lo cual contribuye a mejorar las funciones cognoscitivas²⁸.

Los hipnóticos sedantes pueden ser apropiados, pero todavía no están aprobados para uso a largo plazo por la Academia Americana de Medicina del Sueño6, haciendo énfasis en las técnicas conductuales para reformar los hábitos. Cuando el principal problema es iniciar el sueño se aconseja un agente con vida media breve tipo zaleplon o zolpiden (que no son benzodiacepinas), cuando es mantener el sueño se aconseja uno de vida media intermedia como el lorazepan o temazapan y, los de vida media prolongada, como flurazepan, se reservan para pacientes no ancianos que requieren tratamiento diurno con ansiolíticos,6 tratando siempre de utilizar la dosis mínima por el menor tiempo necesario^{5-6, 29}.

Existen otros tratamientos alternativos que son importante mencionar, sobre todo para aquellas mujeres que deseen una alternativa diferente a la TRH o hipnóticos, como es la utilización de salvia y alfalfa, que por su acción antidopaminérgica mejoran los bochornos y los sudores nocturnos y, por consiguiente el insomnio30; los fitoestrógenos derivados de la soya, de la semilla de lino y del trébol rojo, tiene efecto similar³¹. En un estudio con 381 mujeres entre 47 a 69 años, tratadas con fórmula de hierbas varias conteniendo serpentaria ororuz, sauzgatillo y ñame, se encontró que el 87% reportaba mejoría significativa en los trastornos del sueño y otros síntomas de la menopausia³². En las islas Polinesias, donde utilizan mucho la kava³³ y los productos homeopáticos recomiendan la sepia para la inestabilidad vasomotora, los sudores nocturnos y la fatiga durante el día por la falta de sueño³⁴.

De todas formas, además del tratamiento individualizado que reciba cada mujer para su trastorno del sueño, son muy importantes las recomendaciones para ella respecto a los hábitos sanos del sueño, e identificar si tiene alterado alguno para estructurar un plan y ayudarla a modificarlo positivamente. Estos hábitos son:

• Tratar de ir a la cama y despertar a la misma hora;
• Tomar una ducha con agua tibia o caliente;
• Un vaso de leche o de manzanilla, tila, valeriana;
• No utilizar la cama para leer, ver televisión, discutir;
• Tener el colchón y la almohada en buen estado;
• No realizar actividades físicas o mentales fuertes, ni cenar por lo menos dos horas antes de acostarse;
• Evitar las siestas;
• Eliminar o disminuir el consumo de café, alcohol, cigarro;
• Al apagar la luz dejar el trabajo y las preocupaciones por fuera;
• Conservar la habitación oscura, fresca, tranquila y, de ser posible, hacer el amor para aumentar la liberación de endorfinas y lograr un mayor relajamiento^{5-6,15, 35}.

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