Pautas Clínicas para el Tratamiento del Climaterio

Terapia Hormonal de Sustitución

* Juan E. Blümel M.; Director Facultad de Medicina.

Universidad de Chile. Santiago de Chile

Resumen

Para la mujer menopáusica la terapia de reemplazo hormonal (THR) implica, por una parte beneficios como mejor calidad de vida y/o menor riesgo de enfermedades crónicas; y por otra parte, probablemente mayor probabilidad de cáncer de mama. Por lo tanto, se debería indicar cuando los beneficios superen a los riesgos. En la mujer menor de sesenta años el esquema terapéutico incluye estrógeno continuo y progesterona secuencial; en la mujer mayor, son preferibles las terapias combinadas continuas. Para asegurar un buen cumplimiento del tratamiento es fundamental la educación de la paciente, además, hay que estimular a las pacientes a aumentar la actividad física, controlar el peso, ingerir leche y dejar el tabaco. Cuando la paciente no desea usar estrógenos o existan contraindicaciones podemos tratar los trastornos del ánimo con antidepresivos, la pérdida ósea con alendronato o las dislipidemias con estatinas. El efecto terapéutico de la THR debe evaluarse con instrumentos objetivos como la escala de síntomas climatéricos de Greene, la densitometría o el perfil lipídico. Si no hay una respuesta clínica satisfactoria a la terapia, debemos cambiar las hormonas o modificar las dosis de éstas. El tratamiento de la mujer climatérica implica una visión global de la calidad de vida y salud de la mujer.

Palabras clave: Terapia hormonal de reemplazo (THR), Clínica de climaterio, Escala de Greene.

Summary

For postmenopausal women, HRT implies, either important benefits, such as better quality of life and less risks for chronic diseases or increased risks for breast and endometrial cancer, as well. For these reasons, HRT should be offered just when properly indicated, that is to say, when benefits overcome risks. For women younger than 60, HRT should include continuous estrogen plus sequential progesterone. For older women, combined continuous therapies are better. In order to achieve good regime adhesion, education of patients is mandatory, as it is the recommendation for incerased physical activity, weight control, dairy products consumption and quitting tobacco smoking. If the patient does not accept to take estrogens or has any contraindications for HRT, we can treat mood swings with antidepressants, bone loss with bifosfonates and lipid dysfunctions with statins. The therapeutic effect of HRT should be evaluated by objective methods such as the Greene´s Climateric Symptoms Scale, DMO or lipid profile. If there is no satisfactory response to therapy, we should then change HRT or modify its doses. Adequate treatment of climateric implies a global vision of women´s quality of life and health.

Key words: Menopause, HRT climateric clinic, Greenne´s climateric symptoms scale.

La terapia de reemplazo hormonal es un tratamiento ampliamente indicado por los médicos a las mujeres en el período climatérico. Sus beneficios en cuanto a calidad de vida y prevención de enfermedades crónicas parecen indiscutibles. Sin embargo, toda la información disponible en la actualidad orienta hacia la posibilidad que la THR sea capaz de aumentar levemente el riesgo de cáncer de mama, especialmente después de cinco años de uso1. Este riesgo nos obliga a ser cautelosos con la THR e indicarla sólo cuando los beneficios superen a los riesgos; en una mujer que no ha perdido calidad de vida durante la transición menopáusica ni tiene riesgo de enfermedades crónicas, al realizar el reemplazo hormonal podríamos estar aumentándole el riesgo de cáncer de mama, sin obtener beneficio alguno.

Evaluación Clínica

Para indicar la terapia se requiere evaluar clínicamente a la paciente. La Fig I muestra las evaluaciones a realizar y las conductas que surgen de éstas. La evaluación más sencilla y a la vez más necesaria es la de la sintomatología, pero la amplitud y variedad de las manifestaciones clínicas hace conveniente el uso de instrumentos estructurados y validados. El clásico test de Blatt-Kupperman carece de base científica y sólo mantiene un valor histórico2. Actualmente el test de Greene es probablemente el test más aceptado y debiera ser en los próximos años el referente para la investigación clínica3. La aplicación de este test permite al clínico apreciar objetivamente la sintomatología y discutir con la paciente la posibilidad de iniciar la terapia. La Tabla 1 muestra la escala de Greene en inglés y castellano. No existe un puntaje final para esta escala; cada dominio o área se analiza independientemente. El área Ansiedad agrupa a las seis primeras preguntas, el de Depresión a las cinco siguientes, y así sucesivamente. Si después de contestar la paciente el test, apreciamos un compromiso significativo de la calidad de vida, podemos indicar el reemplazo hormonal.

Figura 1. Algoritmo para prescribir la THR

Otra evaluación importante es la de la masa ósea. Si encontramos que esta se encuentra por debajo de dos desviaciones estándares con relación a una mujer menor de 30 años, valor que se denomina (T) o por debajo de una desviación estándar del promedio de masa ósea de una mujer de su misma edad (Z) indicamos la terapia de reemplazo hormonal. Una paciente que tenga densidad ósea equivalente a una desviación estándar por debajo del promedio (Z= -1) tiene el doble de riesgo de fractura de cadera, tanto con la medición ultrasónica de calcáneo como con el DEXA de fémur4.

Tabla 1. Escala de Greene Greene JG. Maturitas 1998; 29(1): 25-311-6 =ansiedad; 7-11=depresión; 12-18=somático; 19-20=vasomotor; 21=sexualidad

En relación con los lípidos, un estudio mostró que tener niveles de colesterol total mayor de 240 mg/dl aumenta el riesgo de patología cardiovascular entre dos a tres veces5. Los bajos niveles de HDL-colesterol parecen ser en las mujeres el más fuerte predictor de riesgo6, sobre todo cuando se asocia a triglicéridos elevados 7. El uso de estrógenos orales en mujeres climatéricas disminuye los niveles plasmáticos de colesterol total y LDL-colesterol y aumenta los de HDL-colesterol por lo que puede ser una alternativa terapéutica en algunas dislipidémicas8. También, los estrógenos aumentan los niveles plasmáticos de triglicéridos, motivo por el cual no deberían ser usados en pacientes con hipertrigliceridemia, sin antes corregir este trastorno; otra alternativa para el tratamiento del climaterio en estas pacientes son los estrógenos transdérmicos9 o la tibolona10, fármacos que no aumentan e incluso bajan los triglicéridos.

Otro aspecto que se debe evaluar antes de indicar terapia hormonal de reemplazo es el riesgo de cáncer de mama. Aunque no existan estudios que sugieran que los estrógenos deterioran el riesgo en mujeres portadoras de cáncer de mama tratado, es mejor no indicarlo hasta que tengamos investigaciones concluyentes. DiSaia en estudios con poco número de casos y cortos períodos de seguimiento no ha encontrado deterioro del riesgo en mujeres con cáncer de mama a las cuales les ha administrado estrógenos^11-12. En las mujeres que tienen antecedentes de cáncer de mama, en algún familiar de primer grado, es conveniente evitar la terapia estrogénica por el mayor riesgo que tienen estas pacientes¹³.

La gran variabilidad de los niveles hormonales en las mujeres perimenopáusicas, aún con ciclos regulares, hacen que las determinaciones de estradiol y FSH sean poco confiables para definir la situación ovárica y por lo tanto no las utilizamos¹⁴. Santoro en un grupo de mujeres en la transición menopáusica realizó mediciones hormonales diarias, observando hipergonadotropismo, disminución de la secreción de progesterona en la fase luteal y períodos de hiperestrogenismo¹⁵. Es por ello que las mediciones de los niveles plasmáticos de hormonas las utilizamos sólo para el diagnóstico de menopausia precoz.

En la primera evaluación es necesario también descartar una serie de condiciones Tabla 2, además del cáncer de mama, que contraindican la terapia de reemplazo¹⁶. La mayoría de estas contraindicaciones no tienen una sólida base científica, sino que están avaladas por ser complicaciones de la terapia estrogénica, en especial con los anticonceptivos orales por ejemplo, la información disponible actualmente es que la THR aumenta el riesgo de presentar enfermedad tromboembólica; no existen estudios que muestren que las pacientes con este tipo de enfermedad tengan mayor riesgo al recibir THR. (Hay mayores riesgos informados en el estudio HERS, ¿cuál es su opinión?)

Tabla 2. Contraindicaciones para la Terapia Hormonal de Reemplazo

En la primera consulta hacemos la evaluación sintomática con la escala de Greene; si hay compromiso de calidad de vida o la paciente trae exámenes que nos indican que la terapia tendrá más beneficios que riesgos, sugerimos iniciar el tratamiento. La paciente debe entender los beneficios y riesgo, explicándole claramente las razones médicas que hacen conveniente la THR. La decisión final es de ella.Es fundamental discutir con la paciente sus hábitos de vida, ya que estos pueden afectar fuertemente nuestros objetivos terapéuticos. Se le indica que a lo menos ingiera dos tazas de leche diarias, para garantizar un mínimo de calcio, y que aumente su actividad física al menos en treinta minutos de caminata, cuatro días a la semana, para disminuir los factores de riesgo cardiovascular y mejorar la masa ósea. Igualmente debemos aconsejar el abandono del hábito del tabaco, ya que éste incrementa el riesgo de enfermedades crónicas y además aumenta la depuración (clearance) plasmática de los estrógenos, lo que se refleja en que las fumadoras que usan THR tienen menores niveles plasmáticos de estrógenos que las no fumadoras. Un último aspecto a considerar es la obesidad; en nuestra población es extremadamente prevalente; en un estudio que realizamos en mujeres trabajadoras de 45 a 49 años de edad encontramos que el sobrepeso y obesidad afectaban al 70.9% (Enviado a publicación a Menopause). El exceso de peso preocupa a la paciente principalmente por el aspecto estético, pero debemos sensibilizarla para que tome conciencia del efecto que tiene sobre la salud; Losonczy encontró que en las obesas aumenta en treinta por ciento la mortalidad. Bajar 10% de peso en una obesa implica disminuir significativamente la hipertensión, la diabetes y la hipercolesterolemia, cambios que se reflejan en menor incidencia de enfermedad coronaria, enfermedades cerebrovasculares e incremento de la expectativa de vida

Si la paciente no requiere terapia la citaremos a control en un año, informándole de las molestias atribuibles al climaterio y advirtiéndole la posibilidad que pueden aparecer algunos de estos síntomas durante el período de observación. Al año controlamos su masa ósea con Ultrasonografía (densitometría) de falange, que por su bajo coeficiente de variación, permite seguimientos anuales; si se utiliza la densitometría por DEXA el control debe ser aproximadamente a los dos años. Si se comprueba una pérdida ósea superior al 2% anual deberíamos indicarle hormonas, alendronatos o ambos²².

En aquellos casos en que la mujer rechace la terapia estrogénica o exista una contraindicación, podremos tratar los trastornos de ánimo con fluoxetina, las dislipidemias con estatinas o la pérdida ósea con alendronato y calcio²³. Siempre hay alternativas.