Terapia Hormonal en la Menopausia (TH)

TH en la Menopausia (Terapia Hormonal)

¿Cuál es el enfoque inicial para el tratamiento? – TH en la Menopausia

El enfoque de tratamiento inicial para una mujer con síntomas de la menopausia es determinar si ella tiene síntomas vasomotores, síntomas de resequedad vaginal, o ambos.

La terapia hormonal en la Menopausia(TH) es el tratamiento más eficaz para síntomas vasomotores moderados a severos y debe ser considerada como tratamiento de primera línea en la menopausia temprana, asumiendo que no existen contraindicaciones.

Recomendamos un enfoque algorítmico (figura) para determinar si una paciente con síntomas vasomotores es candidata para Terapia Hormonal en la Menopausia.

Si una mujer no está interesada o no es una candidata, varios tratamientos sin TH pueden ser considerados.

Para mujeres con SGM solo, tratamientos sin Terapia Hormonal en la Menopausia (lubricantes y humectantes) se consideran tratamiento de primera línea.

Los estrógenos vaginales deben reservarse para las pacientes que no responden a tratamientos no TH.

¿Qué modificaciones de estilo de vida deberían recomendar los médicos para mujeres con síntomas vasomotores?

Las modificaciones en el estilo de vida pueden ser un primer paso apropiado a considerar antes del inicio de o en conjunto con terapias farmacológicas para síntomas vasomotores leves.

Los médicos deben explicar a las mujeres que los sofocos son parte del proceso normal de ausencia o disminución de estrógenos.

Fumar es asociado constantemente con empeoramiento de los síntomas vasomotores20,21, y las mujeres pueden disminuir el número y la gravedad de los síntomas al dejar de fumar o disminuir el tabaquismo.

Alcohol no asociado con síntomas vasomotores – TH en la Menopausia

Aunque el alcohol no se ha asociado con síntomas vasomotores, limitar su consumo es prudente, ya que es un vasodilatador.

Algunos estudios han demostrado asociación entre obesidad y síntomas vasomotores6,21-23, pero otros no24,25.

Aunque algunos datos sugieren que la pérdida de peso en sobrepeso o en mujeres obesas puede mejorar los síntomas vasomotores. La evidencia disponible no ha mostrado una reducción consistente de los síntomas vasomotores con el ejercicio26,27.

Sin embargo, ejercitarse afecta favorablemente al estado de ánimo, la percepción de estrés y la imagen corporal28.

Pero si los síntomas no se reducen con cambios de estilo de vida, los médicos deben considerar la terapia farmacológica.

Una revisión sistemática de 2.014 de ensayos controlados aleatorios (ECA) comparó intervenciones con ejercicios versus otros tratamientos o ningún tratamiento en el manejo de los síntomas vasomotores menopáusicos29. Solo un pequeño ensayo que comparó ejercicio con TH sugirió una tendencia que favorece el ejercicio.

Ensayos que compararon el ejercicio con no tratamiento activo – TH en la Menopausia

En tres ensayos que compararon el ejercicio con no tratamiento activo, todos los estudios favorecieron el ejercicio, pero los efectos estimados no fueron significativos.

Los autores concluyeron que la evidencia fue insuficiente para sugerir que el ejercicio fue efectivo en reducir los síntomas vasomotores.

Se hizo un análisis agrupado de 8 estudios de cohortes, siguiendo de forma prospectiva a 11.986 mujeres, para investigar asociaciones del índice de masa corporal (IMC) y el fumar con el riesgo de síntomas vasomotores30.

En efecto, un IMC más alto y el tabaquismo más intenso se asociaron con más síntomas vasomotores frecuentes y graves. Con una dosis dependiente e interacción entre el tabaquismo y la obesidad (es decir, el efecto adverso de la obesidad fue peor al fumar más paquetes al año ).

El riesgo de síntomas vasomotores en quienes dejaron de fumar antes de los 40 años era similar al de las que nunca habían fumado.

Aunque un IMC más alto se asoció con mayor riesgo de síntomas vasomotores en mujeres premenopáusicas, se asoció con síntomas reducidos después de la menopausia.

Los autores concluyeron que mantener un peso corporal normal antes de la transición menopáusica y dejar de fumar antes de los 40 años podría mitigar el exceso de riesgo de síntomas vasomotores más adelante, en la edad mediana.

¿Cuándo deberían considerar los médicos la TH para tratar los síntomas de la menopausia?

Porque el mayor beneficio de la TH es para síntomas vasomotores, la decisión del tratamiento descansa principalmente sobre la severidad de los fogajes y los sudores nocturnos y la preferencia personal.

Aproximadamente 15 a 20% de las mujeres tienen síntomas vasomotores moderados a severos que justifican la terapia farmacológica. El estrógeno reduce la gravedad y la frecuencia de

los síntomas vasomotoras en más del 70%, generalmente dentro de un mes11. Al tomar decisiones sobre el tratamiento, las mujeres deben equilibrar los beneficios contra los riesgos. Hay algunos riesgos a largo plazo de la TH.

El grado de riesgo depende de la dosis, la duración, la vía de administración, el momento de la iniciación, y si se necesita progestágeno.

Cuando se asesore a la paciente para TH, los médicos deben presentar riesgos absolutos, haciendo la distinción entre TH combinada y estrógeno solo.

¿Cuáles son los efectos adversos de la Terapia Hormonal en la Menopausia a corto plazo?

Los efectos adversos agudos asociados con terapia de estrógenos más comúnmente reportados son de sensibilidad mamaria y sangrado uterino31.

Otros efectos adversos incluyen sangrado atípico e hipertrofia endometrial (pero no con uso adecuado de progestágenos), náuseas y vómitos, dolor de cabeza, cambio de peso, mareos, tromboembolismo venoso (TEV) y eventos cardiovasculares, erupción y prurito, colecistitis y efectos hepáticos32. Tabla 1.

Tabla 1. Preparaciones hormonales seleccionadas para el tratamiento de síntomas vasomotores.

¿Cuáles son los riesgos y beneficios a largo plazo de la Terapia Hormonal en la Menopausia?

Además de las consideraciones a corto plazo, los riesgos y los beneficios a más largo plazo (tabla 3) influyen en las decisiones sobre el tratamiento con TH.

Para determinar el balance de riesgos y beneficios de la posmenopausia de la TH en mujeres sanas, el WHI (Womens Health Initiative) asignó al azar a 16.608 mujeres posmenopáusicas de 50 a 79 años con un útero intacto al inicio del estudio a estrógenos equinos conjugados (CEE), 0,625 mg/d, más acetato de medroxiprogesterona, 2,5 mg/d, en un comprimido oral o a placebo.

El ensayo fue terminado temprano, después de una media de 5,2 años de seguimiento, porque los resultados intermedios indicaron que los riesgos de la TH superaron sus beneficios.

El exceso absoluto de riesgos por 10.000 personas-año atribuible al estrógeno más progestina fueron 6 eventos cardiacos coronarios más (CHD), 9 accidentes cerebrovasculares más, 9 embolias pulmonares más, 9 casos más de cáncer invasivo de mama.

En cuanto a reducciones de riesgo absoluto por 10.000 personas-año hubo 6 casos de cáncer colorrectal menos y 6 fracturas de cadera menos1,33.El WHI también asignó al azar 10.739 mujeres sin un útero intacto al estrógeno solo (n = 5.310) o placebo (n = 5.429).

El exceso absoluto de riesgos por 10.000 personas-año atribuible a la terapia de estrógeno solo fueron 11 accidentes cerebrovasculares más y 4 embolias pulmonares más, sin aumento de eventos de cardiopatía coronaria o cáncer de mama.

Reanálisis posteriores de estos datos han apoyado la «hipótesis de sincronización» (es decir, la TH es más segura y la relación beneficio-riesgo es más favorable en menopáusicas más jóvenes vs. mujeres mayores34).

Mortalidad – TH en la Menopausia

Datos a largo plazo del WHI no encontraron ninguna diferencia entre todas las causas de mortalidad, cáncer de mama o mortalidad por cardiopatía coronaria entre usuarias de TH y no usuarias.

Dos análisis recientes de 18 y 20 años de seguimiento de datos del WHI, respectivamente35,36, no encontraron diferencias en la mortalidad por todas las causas para terapia de estrógeno más progestina versus placebo o terapia con estrógenos solos versus placebo, proporcionando tranquilidad en cuanto a que en el uso a corto plazo de TH el régimen no aumenta el riesgo de mortalidad general más adelante en la vida.

Riesgo cardiovascular – TH en la Menopausia

El efecto de la TH sobre la cardiopatía coronaria varía dependiendo de cuando se inicie la TH con respecto a la edad o años desde el inicio de la menopausia. Datos de metaanálisis sugieren un riesgo reducido de cardiopatía coronaria en mujeres que inician TH en los 10 años de inicio de la menopausia33,35.

Sin embargo, no hay ninguna recomendación para TH como prevención primaria o secundaria de la cardiopatía coronaria debida a otros riesgos.

El inicio de TH más de 10 años desde la menopausia tiene mayor riesgo potencial de cardiopatía coronaria pero no de mortalidad37.

Un análisis del 2017 de 18 años de seguimiento de datos de la WHI evaluó los resultados de mortalidad en 27.347 mujeres35 y no encontraron diferencia en mortalidad debida a la enfermedad cardiovascular (ECV) debido a TH con tasas de muerte por ECV cohorte agrupada del 8,9% en el grupo TH versus 9,0% en el grupo placebo (cociente de riesgo, 1,00 [IC del 95%, 0,92 a 1,08]).

Riesgo de accidente cerebrovascular y TEV

Datos del programa WHI mostraron mayor riesgo de accidente cerebrovascular y TEV en mujeres tratadas con ambos TH sistémicos con estrógeno solo y TH combinado.

El riesgo absoluto más alto fue en mujeres de más de 10 años desde el inicio de la menopausia. No hay evidencia de aumento de riesgo de estas afecciones con terapia de dosis bajas de estrógenos vaginales.

Los estudios observacionales han encontrado que las formulaciones de estrógeno transdérmico conllevan un menor riesgo de accidente cerebrovascular y TEV que las formulaciones orales38. Pero ensayos aleatorios a gran escala de TH transdérmica en relación con los eventos clínicos de ECV no están disponibles.

Riesgo de cáncer de mama – TH en la Menopausia

La evaluación del riesgo de cáncer de mama debe incluirse como parte de la rutina de asesoramiento sobre la menopausia.

Los predictores más fuertes de cáncer de mama son la mayor edad, antecedentes familiares de cáncer de mama, edad más joven en menarca, edad avanzada en la menopausia, y haber tenido una biopsia de mama.

Es importante observar que mujeres sin útero recibiendo el estrógeno solo no tienen un riesgo aumentado significativo de cáncer de mama.

Uso de la TH Combinada

Sin embargo, el uso de la TH combinada aumenta el riesgo de cáncer de mama invasivo diagnosticado a un nivel más avanzado.

Un análisis de 2020 de 20 años de seguimiento de los datos del WHI36 descubrió que las mujeres asignados al azar a la TH combinada tenían una incidencia estadística significativamente más alta de cáncer de mama que las asignadas al azar al placebo. Hubo 584 casos entre 8.506 mujeres en el grupo TH combinada (tasa anualizada,0,45%) frente a 447 casos en 8102 usuarios de placebo (tasa anualizada, 0,36%) (índice de riesgo, 1,28 [IC, 1,13 a 1,45]). Sin embargo, no hubo aumento significativo de fallecidas por cáncer de mama.

Comparadas estadísticamente con mujeres asignadas al azar a placebo, las asignadas aleatoriamente al estrógeno solo tuvieron una incidencia significativamente menor de cáncer de mama, con 238 casos entre 5.310 mujeres (tasa anualizada, 0,30%) en comparación con 396 casos entre 5.429 usuarias de placebo (tasa anualizada, 0,37%) (relación de riesgo, 0,78 [IC, 0,65 a 0,93]).

Un metaanálisis reciente también mostró que el riesgo de cáncer de mama depende del tipo y la duración de la TH39.

El aumento del riesgo fue significativo en mujeres con útero recibiendo TH combinada (estrógeno más progestágeno) (razón de riesgo, 1,60 [CI, 1,52 a 1,69]). El riesgo aumentaba con la duración del uso y fue mayor para tumores de receptor de estrógeno positivos.

Cinco años de TH comenzado a la edad de 50 años aumentan el riesgo absoluto de cáncer de mama en 1 de cada 50 para el estrógeno combinado con progestágeno diario, 1 de cada 70 para el estrógeno combinado con progestágeno cíclico, y 1 en 200 por estrógeno solo.

Cognición – TH en la Menopausia

Aunque las mujeres a menudo informan dificultades de concentración u olvido durante la menopausia, los datos sobre el efecto de la TH en la cognición son mixtos40. En el WHI, la TH fue asociada con un mayor riesgo de demencia en mujeres asignadas al azar a la edad de 65 años o más.

Sin embargo, el inicio temprano de la TH en mujeres posmenopáusicas jóvenes con valores cognitivos basales normales no pareció afectar la cognición40.

Densidad ósea y osteoporosis

La TH previene la pérdida ósea y reduce las fracturas osteoporóticas en mujeres posmeno-páusicas41-44. En el WHI, tanto la TH combinada como sola con CEE se asoció con riesgo reducido de fractura de cadera.

Sin embargo, el efecto protector fue de corta duración después de la discontinuación del tratamiento.

¿Cuáles son las contraindicaciones al uso de Terapia Hormonal en la Menopausia?

Las contraindicaciones absolutas para TH incluyen embarazo, sangrado vaginal inexplicable, enfermedad hepática activa, ECV aguda o inmovilización, antecedentes de cáncer mama o endometrio, antecedentes de ECV, antecedentes de TEV relacionado con TH, trombosis vascular reciente e hipertrigliceridemia.

Las contraindicaciones relativas de la terapia hormonal incluyen un mayor riesgo de cáncer de mama o ECV, enfermedad de la vesícula biliar activa y migraña con aura.

Contraindicaciones de la terapia hormonal

Las Contraindicaciones absolutas:

• El embarazo.
• Sangrado vaginal inexplicable.
• Enfermedad hepática activa.
• Enfermedad cardiovascular aguda.
• Inmovilización.
• Historial de mama o endometrio cáncer.
• Historia de enfermedad de arteria coronaria o accidente cerebrovascular.
• Historia de tromboembolia, enfermedad
• Hipertrigliceridemia (estrógeno oral).

Las Contraindicaciones relativas:

• Mayor riesgo de cáncer de mama.
• Mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares. Enfermedad.
• Enfermedad activa de la vesícula biliar
• Hipertrigliceridemia (estrógeno transdérmico).
• Migraña con aura.

¿Qué opciones de Terapia Hormonal en la Menopausia sistémicas son apropiadas para el tratamiento de síntomas vasomotores?

Una vez que se ha tomado la decisión para iniciar la TH, los médicos deben determinar primero si la TH combinada (estrógeno combinado con un progestina) o terapia de estrógeno sin oposición (estrógeno sin progestina) está justificada.

Las mujeres con un útero intacto deben usar TH en combinación para evitar el mayor riesgo de cáncer de endometrio asociado con estrógeno sin oposición. A las mujeres sin útero se puede recetar de forma segura estrógeno solo11,45.

La TH combinada o los estrógenos sin oposición son igualmente efectivos en reducir los sofocos. Varios productos de TH para la menopausia están disponibles (tabla 1). La mayoría de los estudios establecen la eficacia y la seguridad de la TH utilizando estradiol o CEE. Los productos de TH están disponibles para diferentes vías de administración (oral, transdérmica, vaginal).

Se prefiere el estrógeno transdérmico para algunas mujeres porque es tan eficaz como el estrógeno oral en el tratamiento de los síntomas menopaúsicos; preserva la densidad ósea y está asociado con un menor riesgo de TEV y accidente cerebrovascular que el estrógeno oral38.

Sin embargo, la elección debe depender de los síntomas de la paciente, el perfil riesgo-beneficio

y la preferencia personal. Debido a que el estrógeno oral aumenta la globulina unida a la tiroides, mujeres tratadas con levotiroxina pueden requerir aumento de la dosificación.

Del mismo modo, algunos anticonvulsivos, como carbamazepina y fenitoína, pueden aumentar el aclaramiento hepático de estrógeno, y mujeres tratadas con estos agentes pueden requerir una dosis de estrógeno más alta para controlar los síntomas46.

Mujeres con baja libido que están siendo tratadas con TH pueden optar por la vía transdérmica sobre preparaciones orales debido a un menor efecto sobre el aumento de globulina transportadora de hormonas sexuales y la disminución de la testosterona libre47.

Las mujeres con útero requieren una componente de progestágeno.

Los progestágenos se pueden dosificar en un régimen cíclico (por ejemplo, 5 a 10 mg de medroxiprogesterona acetato al día o 200 mg de progesterona micronizada 12 días por mes), que está asociado con hemorragia por deprivación periódica, o un régimen continuo (por ejemplo, 2,5 mg de medroxiprogesterona acetato o 100 a 200 mg de progesterona micronizada diariamente), lo que eventualmente resultará en amenorrea.

Si una mujer al principio de la posmenopausia tiene molestias por sangrado irregular de régimen de forma continua, un régimen cíclico debe ser considerado.

Los dispositivos intrauterinos de levonorgestrel también se han utilizado fuera de etiqueta para protección del endometrio.

La terapia de ciclo largo con el uso de una progestina durante 14 días cada 3 meses no ha estado bien probada para la protección del endometrio. Pero se ha propuesto para reducir la exposición de las mamas a las progestinas.

Regímenes de TH

Los datos sobre seguridad y eficacia de los regímenes de TH en dosis más bajas son limitados, pero la evidencia preliminar sugiere que son menos efectivos para reducir los fogajes48. Sin embargo, las diferencias en eficacia son pequeñas.

La TH en dosis estándar (CEE oral a 0,625 mg/d) reduce la frecuencia de los sofocos48 en aproximadamente el 94% (frente al 44% con placebo), mientras que las dosis más bajas (0,45 o 0,30 mg/d) reducen los síntomas en un 78%44.

Los datos sobre diferencias en seguridad entre dosis más bajas de TH y dosificación más tradicional están limitados. La combinación de anticonceptivos orales de dosis baja es una opción para mujeres premenopáusicas saludables con sofocos que necesitan anticoncepción y no fuman. Para evitar sofocos durante el intervalo de placebo, dosis bajas de estrógeno suplementario pueden ser agregadas o el intervalo de placebo puede ser eliminado.

Compuestas a medida, las hormonas bioidénticas no son más efectivas que preparaciones comercialmente disponibles aprobadas por la Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU. (FDA) y no han sido rigurosamente probadas en ECAs.

Por preocupaciones sobre impurezas del producto, inconsistencias en las dosis y falta de rigurosa calidad, se ha elevado el control de calidad. Es más, formulaciones bioidénticas aprobadas por la FDA de estradiol y progesterona están disponibles en una amplia gama de dosis49.

¿Cuánto tiempo deben las pacientes usar Terapia Hormonal en la Menopausia?

En general, se debe prescribir TH por el menor tiempo necesario para lograr las metas del tratamiento y en la dosis mínima efectiva. Para mujeres tratadas con TH combinada, y dosis dependiente, el mayor riesgo del cáncer de mama se vuelve clínicamente significativo después de alrededor de 5 años de uso en una mujer de riesgo medio39.

Como tal, es razonable probar un tratamiento no hormonal (véase la sección sobre drogas y terapias no hormonales) o participar en la toma de decisiones sobre riesgos y beneficios de continuar el tratamiento después de 5 años de uso combinado de TH50.

En mujeres a las que se les prescribe estrógeno solo como TH sistémica, el riesgo del cáncer de mama es menor y puede ser razonable continuar con TH durante un período más extenso.

Es aconsejable participar en la toma de decisiones compartida sobre riesgos y beneficios de la TH después de los 10 años de uso o a la edad de 60 años.

Dado el mayor riesgo de TEV (con estrógeno oral) y accidente cerebrovascular, el uso prolongado de TH para la prevención de enfermedades no se recomienda50,51.

Con respecto al manejo de los síntomas y la discontinuación exitosa, no existe consenso sobre parar la TH abruptamente o disminuirla gradualmente. Si la decisión es para suspenderla, la dosis puede ser reducida cada 2 a 4 semanas, hasta que se alcance la dosis más baja.

Los tratamientos hormonales pueden ser reemplazados con métodos no hormonales si los síntomas vasomotores persisten.

¿Qué es el seguimiento apropiado para mujeres posmenopáusicas tratadas con TH?

Para las mujeres a las que se les prescribió TH, el primer punto de seguimiento debe ocurrir dentro de las 4 a 6 semanas de inicio del tratamiento para evaluar la eficacia y los efectos adversos. Si los síntomas no se reducen satisfactoriamente, la dosis debe ser ajustada.

La TH debe suspenderse en pacientes que no responden a la dosis completa.

Las pacientes deben tener un seguimiento regular hasta reevaluar los síntomas menopaúsicos y se debe preguntar sobre sangrado vaginal inesperado y efectos adversos. La duración intensa o prolongada de sangrado vaginal o un cambio en el patrón de sangrado, incluido el sangrado persistente leve o el manchado durante más de 12 meses, deberían ser evaluados con un examen pélvico y examinados para cáncer de endometrio con ecografía transvaginal o biopsia endometrial.

Los médicos deben evaluar los factores de riesgo para ECV, osteoporosis y cáncer de mama y promover, de acuerdo a la edad, tamizaje apropiado para la detección del cáncer.

Deben monitorizarse los perfiles lipídicos después del inicio de la TH porque los estrógenos orales pueden reducir los niveles del colesterol de las lipoproteínas de baja densidad. Pero pueden aumentar el colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad y niveles de triglicéridos.

Para las mujeres a las que se les prescribió TH, el primer punto de seguimiento debe ocurrir dentro de las 4 a 6 semanas de iniciación del tratamiento para evaluar la eficacia y los efectos adversos.

Si los síntomas no se reducen satisfactoriamente, la dosis debe ser revisada.

La TH debe suspenderse en pacientes que no responden a la dosis completa.

Las pacientes deben tener un seguimiento regular hasta reevaluar los síntomas menopaúsicos y se debe preguntar sobre sangrado vaginal inesperado y efectos adversos. Pacientes con duración intensa o prolongada de sangrado vaginal o un cambio en el patrón de sangrado, incluido el persistente sangrado leve o manchado durante más de 12 meses, deberían ser evaluadas con un examen pélvico y examinando el endometrio para cáncer con ecografía transvaginal y biopsia endometrial.

Los médicos deben evaluar los factores de riesgo para ECV, osteoporosis y cáncer de mama y promover la edad apropiada para la detección del cáncer.

Deben monitorizarse los perfiles lipídicos después del inicio de la TH porque los estrógenos orales pueden reducir los niveles de colesterol de lipoproteínas de baja densidad. Pero aumentan el colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad y niveles de triglicéridos.

¿Qué terapias farmacológicas no TH son eficaces en el tratamiento de síntomas vasomotores?

Tratamientos farmacológicos sin TH son apropiados para mujeres que tienen contraindicaciones o no quieren TH.

Medicamentos con receta, incluyendo clonidina y algunos antidepresivos y anticonvulsivos (por ejemplo, gabapentina). Pueden mejorar los síntomas vasomotores en mujeres posmenopáusicas que no tienen contraindicaciones específicas.

ISRS y IRSN 

Datos de alta calidad soportan el uso los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) e inhibidores de la recaptación serotonina-norepinefrina (IRSN) para el tratamiento de los síntomas vasomotores en la perimenopausia en supervivientes de cáncer de mama52-54.

Entre el tratamiento sin TH, ISRS y IRSN se consideran tratamientos de primera línea y pueden reducir la carga de síntomas del 25 al 69%53. En ensayos cabeza a cabeza se ha comparado directamente la eficacia de los ISRS individuales y los SNRI. Paroxetina, escitalopram, citalopram, venlafaxina y desvenlafaxina se han investigado en estudios grandes, aleatorizados, doble ciego, controlados con placebo; los datos de eficacia son menos consistentes para sertralina y fluoxetina53.

Gabapentinoides – TH en la Menopausia

Un metaanálisis de estudios de 2019 con 7 ECAs comparando gabapentina con placebo para síntomas vasomotores mostró una reducción en la frecuencia, la duración y la severidad de los fogajes. Dosis más bajas (900 a 2400 mg) se asociaron con menos efectos adversos50.

Los médicos pueden recomendar preferentemente gabapentina en mujeres con síntomas vasomotores nocturnos graves dado que la somnolencia es un efecto secundario de este medicamento. Una revisión sistemática de 2020 y un metaanálisis exploraron la eficacia y la seguridad de la gabapentina en pacientes con síntomas vasomotores y encontraron reducciones significativas en frecuencia y gravedad de los sofocos (diferencias medias, 1,62 [IC, 1,98 a 1,26] a las 4 semanas y 2,77 [IC, 4,29 a 1,24] a las 12 semanas) 55. Solo 2 ensayos incluidos evaluaron la eficacia de la pregabalina, y ambos informaron mejora en los síntomas.

Clonidina – TH en la Menopausia

¿Aunque se ha demostrado que este agonista ?2-adrenérgico es más eficaz que el placebo en el tratamiento de los sofocos, su eficacia es menor que la de lo discutido anteriormente. Esto, junto con su perfil de efectos adversos, limita su utilidad.

Para todos los medicamentos que no son TH, el tratamiento debería comenzar con una baja dosis y ser titulado hacia arriba según como sea tolerado, equilibrando el balance entre el alivio de los síntomas y los efectos adversos.

¿Qué se sabe sobre la efectividad de la medicina alternativa complementaria (MAC) para tratamiento de los síntomas vasomotores?

Aunque muchas mujeres recurren a la medicina alternativa complementaria (MAC) para los síntomas de la menopausia, la evidencia de su la eficacia es limitada56. Los estudios tienden a ser pequeños, de corta duración, y realizados en muestras seleccionadas.

Falta estandarización del producto; preguntas sobre seguridad e interacciones con otros medicamentos indican que la MAC debe usarse con precaución.

Los tratamientos de MAC son botánicos, terapia cognitivo-conductual e hipnosis clínica y están respaldados por evidencia de nivel I como efectivos y conllevan poco riesgo56. En contraste, falta evidencia sobre suplementos de venta libre, técnicas de enfriamiento, ejercicio, calibración de oscilaciones neurales, acupuntura, intervenciones quiroprácticas, o técnicas de mente y cuerpo, como respiración acelerada, yoga y reducción del estrés basada en la atención plena.

Aunque algunas mujeres pueden encontrar beneficio en la MAC para los síntomas de la menopausia, el retraso en tratamiento farmacológico convencional para mujeres con síntomas severos no se recomienda.

La revisión Cochrane de 201257 examinó 16

ECAs de más de 2000 mujeres perimenopáusicas o posmenopáusicas tratadas con cohosh

negro (dosis diaria media, 40 mg; duración media, 23 semanas) y no encontró ningún efecto significativo sobre frecuencia de los sofocos.

La declaración de posición 2015 de la sociedad de menopausia norteamericana sobre el manejo no hormonal de síntomas vasomotores asociados a la menopausia56 cita nivel II o menor de evidencia de ser beneficiosas las terapias de venta libre (incluido crinum, dioscorea, dong quai, prímula de la tarde, linaza, lúpulo de ginseng, omega-3, corteza de pino, extracto de polen, puerperia, suplementos vitamínicos y maca), con orientación general de «no recomendar».

Isoflavonas y extractos de soja reciben orientación de «recomendar con precaución», con base en evidencia nivel II. Tabla 2.

Tabla 2. Tratamientos no hormonales seleccionados para los síntomas vasomotores

¿Qué tratamientos no farmacológicos deberían recomendar los médicos para mujeres con síntomas urogenitales? – TH en la Menopausia

El SGM ocurre en aproximadamente la mitad de las mujeres posmenopáusicas y es asociado con sequedad vaginal, picazón e irritación; dolor al orinar, y dispareunia58,59. Las guías no recomiendan TH como tratamiento de primera línea, para ser utilizado antes de TH local o sistémica60.

Los hidratantes vaginales usados de 2 a 3 veces por semana son tan efectivos como el estrógeno vaginal en estudios con seguimiento a corto plazo arriba61.

Para las mujeres que informan dolor durante la actividad sexual, los lubricantes vaginales aplicados solo antes de la relación pueden ser útiles.

Regular la actividad sexual también puede mejorar los síntomas, presumiblemente por el aumento en el flujo sanguíneo vaginal58.

No obstante, la investigación documentó una marcada disminución en varias medidas de funcionamiento sexual después de la menopausia62,63. Aunque la función sexual en las mujeres es compleja y varía con factores que incluyen la naturaleza de la relación y la cultura y valores de la mujer64.

¿Qué opciones de TH son apropiadas para el tratamiento del SGM?

Los estrógenos vaginales deben reservarse para pacientes que no responden a los tratamientos sin TH de primera línea. Estrógenos vaginales en dosis bajas pueden ser recetados como una crema, tableta o anillo.

Contrario a las tabletas vaginales y anillos, las cremas de estrógeno pueden tener cierto grado de absorción sistémica porque la cantidad aplicada puede ser variable.

Las preparaciones de dosis bajas de estrógeno vaginal no aumentan el riesgo de cáncer de mama o endometrio si se dosifican según lo prescrito.

Sin embargo, los datos de seguridad para estrógeno vaginal en dosis bajas en las supervivientes de cáncer de mama no son robustos. Como tal, debe prescribirse en consulta con el oncólogo tratante de la paciente y evitarse en pacientes que usan inhibidores de aromatasa65.

Se debe advertir a las pacientes que estos productos pueden tardar de varias semanas a un mes para alcanzar su efecto pleno.

Una nueva opción para el SGM es la dehidro-epiandrosterona vaginal (DHEA o prasterona). El ospemifeno es un modulador selectivo del receptor de estrógeno oral que está aprobado por la FDA para el tratamiento de atrofia y dispareunia vaginal moderada a severa en mujeres posmenopáusicas.

Es recomendado para atrofia vulvovaginal sintomática que no es aliviada con humectantes vaginales y lubricantes y en mujeres que prefieren no usar un producto vaginal.

Se debe asesorar a las pacientes acerca de que este tratamiento requiere dosificación a diario y conlleva el riesgo de efectos adversos, como sofocos y tromboembolismo.

¿Qué tratamiento no farmacológico deberían recomendar los médicos para mujeres con menopausia relacionada con trastorno psicológico?

Aunque el estrés psicológico, incluyendo depresión, ansiedad e irritabilidad, es relativamente común entre las mujeres en edad de la menopausia, no parece estar directamente relacionado con la menopausia11.

Asesoramiento y psicoterapia son enfoques apropiados, no farmacológicos, con muchos ECA que documentan su eficacia66. Otras terapias no farmacológicas dirigidas a la mejora de los síntomas psicológicos incluyen ejercicio, relajación muscular progresiva, técnicas de respiración y relajación, educación para la reducción del estrés, y educación sobre los cambios en la menopausia.

Con la excepción del ejercicio, estos tratamientos no han sido consistentemente eficaces en ensayos clínicos. Del mismo modo, la evidencia es limitada sobre la eficacia de las terapias con hierbas, acupuntura, y otras terapias alternativas en el tratamiento de la angustia psicológica en mujeres menopáusicas.

Resumen clínico – TH en la Menopausia

Tratamiento

La Terapia Hormonal en la Menopausia es el estándar de oro para el tratamiento de los síntomas vasomotores y tiene un perfil de riesgo-beneficio complejo que es más favorable para las mujeres más jóvenes que inician el tratamiento al principio de la menopausia.

En general, se debe prescribir TH durante el menor tiempo necesario para lograr los objetivos del tratamiento y con la dosis efectiva más baja.

Para las mujeres que no son candidatas o rechazan la TH, los tratamientos no hormonales (como antidepresivos y gabapentina) son moderadamente eficaces en el tratamiento de los síntomas vasomotores.

Se recomienda un enfoque algorítmico para determinar la administración de Terapia Hormonal en la Menopausia.

Las intervenciones no farmacológicas (como humectantes y lubricantes vaginales) son apropiadas antes del inicio de la terapia con estrógenos vaginales en dosis bajas para los síntomas genitourinarios de la menopausia.

Referencias – TH en la Menopausia

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