Osteoporosis Hipoestrogénica 

Caso 2 

Tengo una mujer posmenopáusica blanca de 67 años en mi práctica (último periodo menstrual fue hace 15 años) sin historia de terapia hormonal y puntuaciones T de -2,7 en la región L1-L4 y -1,2 en el cuello femoral.

Estoy considerando la terapia con bifosfonatos para ella que está generalmente bien, pues tiene un índice de masa corporal de 27 kg/m2, función renal normal y análisis de sangre normales; sin embargo, tengo preocupaciones con respecto a su salud e higiene oral. Ella parece tener encías irritadas y alguna placa que no ha tratado. ¿Podría su osteoporosis estar relacionada con su salud de vía oral?, y al planificar la terapia, ¿debería considerar su salud oral también?

Comentario en la Osteoporosis Hipoestrogénica 

La osteoporosis posmenopáusica, la enfermedad periodontal y la pérdida de dientes están todos vinculados. El hueso alveolar, que constituye la cavidad que aloja los dientes, es una extensión real del esqueleto. Los mismos procesos que conducen a la pérdida de hueso en el esqueleto también pueden dejar el hueso alveolar más susceptible a enfermedad periodontal y eventual pérdida de dientes.

Debido en parte a los mecanismos similares de pérdida ósea en el esqueleto y las mandíbulas, la investigación inicial ha sugerido los beneficios potenciales de la terapia con bifosfonatos al estado periodontal de las mujeres posmenopáusicas con baja densidad ósea.1 Una situación como esta subraya la importancia de la derivación del paciente entre los clínicos y los odontólogos que atienden a la mujer posmenopáusica.

La referiríamos a un odontólogo para un examen dental completo (incluyendo serie de rayos X de la boca) y un diagnóstico completo además de sugerir que el odontólogo debe alentar cualquier tratamiento dental necesario tan pronto como sea posible. Sin embargo, no debemos demorar en instituir su terapia de osteoporosis.

El riesgo de osteonecrosis de la mandíbula (MRONJ en inglés) relacionada con la medicación en pacientes tratadas con los bifosfonatos o denosumab es aproximadamente de 0,04% (4 casos por 10.000 pacientes) en comparación con el riesgo placebo inicial del 0% a 0,02% (0-2 casos por 10.000 personas). Los riesgos de MRONJ en pacientes con osteoporosis con tratamiento con vía oral o intravenosa con bifosfonatos o denosumab son reales, pero siguen siendo muy bajos.2

El riesgo de fracturas osteoporóticas supera el riesgo de MRONJ:

Independientemente del agente de tratamiento. Desafortunadamente, parece que la mayoría de las pacientes son más conscientes del riesgo de MRONJ que el riesgo mucho mayor de fractura osteoporótica, y aún menos mujeres y sus clínicos están al tanto de los enlaces entre la osteoporosis y la salud dental. Esta mujer tiene un diagnóstico de osteoporosis basado en absorciometría de rayos X de energía dual y claramente necesita ser tratada.

El modelo FRAX se puede utilizar en pacientes con baja densidad ósea para evaluar el riesgo de fractura, pero no cumple con los criterios para la osteoporosis clínica. A la inversa, mujeres posmenopáusicas cuyos puntajes FRAX sugieren mayor riesgo de fractura también tienen periodontitis significativamente más grave como puntos finales comparados con los controles.3 Estos hallazgos refuerzan que los clínicos que tratan las mujeres para la osteoporosis deben considerar referir a un periodoncista para el tamizaje de la enfermedad oral. Si la evaluación dental de su paciente revela la necesidad de someterse a un tratamiento dental (incluyendo elevación del colgajo quirúrgico como una extracción de diente), esto estaría indicado desde el principio.

MRONJ es menos probable dentro de los 2 años de iniciado el tratamiento con bifosfonatos, antes de la acumulación de bifosfonatos en los huesos.

Debido a que el período de lavado necesario para eliminar completamente el bifosfonato del tejido óseo no está bien identificado, es aconsejable completar la atención dental tan pronto como sea posible.4 Si se anticipa un gran trabajo dental, podría considerar el tratamiento con un receptor de estrógeno agonistas/antagonistas (ERAA) tal como el raloxifeno, suponiendo que no hay antecedentes de tromboembolismo venoso.

Está bien que una paciente continúe tomando un ERAA durante el procedimiento de la fase dental debido a ERAAs y/o terapia con hormonas:

Lo cual no se ha asociado con MRONJ. A pesar de que esta paciente no tiene antecedentes de nefrolitiasis, se ha reportado que hasta el 40% de mujeres con osteoporosis pueden tener hipercalciuria y, por lo tanto, deben ser evaluadas con un calcio en orina de 24 horas. Con mujeres viviendo más tiempo y con vidas más vibrantes que nunca, un esqueleto sano y una sonrisa sana van juntas. Huesos fuertes y buenos dientes mejoran la calidad de vida, y como tal, la menopausia. Los médicos y los odontólogos pueden y deben trabajar juntos para mejorar el cuidado de mujeres posmenopáusicas.6

Referencias 

1. Palomo L, Buencamino-Francisco MC, Carey JJ, Sivanandy M, Thacker HL. Is longterm bisphosphonate therapy associated with benefits to the periodontium in postmenopausal women with low bone density? Menopause. 2011;18(2):164-70.
2. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. Position Paper: Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw—2014 Update. https://www.aaoms.org/docs/govt_affairs/advocacy_white_papers/mronj_position_paper.pdf. Accessed March 20, 2018.
3. Alli F, Bhandal GK, Thacker HL, Palomo L. Can the FRAX tool be a useful aid for clinicians in referring women for periodontal care? Menopause. 2015;22(1):75-8. Erratum in: Menopause. 2017;24(12):1414-
4. Adler RA, El-Hajj Fuleihan G, Bauer DC, et al. Managing osteoporosis in patients on longterm bisphosphonate treatment: report of a task force of the American Society for Bone and Mineral Research. J Bone Miner Res. 2016;31(1):16-35.
5. Ryan LE, Ing SW. Idiopathic hypercalciuria: can we prevent stones and protect bones? Cleve Clin J Med. 2018;85(1):47-54.
6. DeBaz C, Shamia H, Hahn J, Mithani S, Sadeghi G, Palomo L. Periodontitis impacts quality of life in postmenopausal women. Climacteric. 2015;18(4): 637-42.

Leena Palomo, DDS, MSD
Diplomate, American Board of Periodontology
Associate Professor and Director of DMD
Periodontics School of Dental Medicine
Case Western Reserve University Cleveland, Ohio

Holly L Thacker, MD, FACP, CCD, NCMP
Professor and Director, Center for Specialized
Women’s Health OB-GYN and Women’s Health
Institute Cleveland Clinic Lerner
College of Medicine of CWRU
Cleveland, Ohio

Conflicto de intereses 

La Dra. Palomo y el Dr. Thacker no reportan relaciones financieras relevantes.

Sugerido por Suzanne R Trupin, MD, FACOG, NCMP, Urbana, Illinois.