Hiperprolactinemia, Amenorrea Secundaria y Trastornos del Ciclo Menstrual*
Endocrinología Ginecológica
Resumen
La hiperprolactinemia es la enfermedad endocrina más frecuente del sistema hipotálamohipófisis-ovario. Es una entidad de mucho interés por sus manifestaciones clínicas y diversidad de ellas principalmente los trastornos del ciclo e infertilidad secundaria. Como por sus efectos a largo plazo.
Es necesario que estas pacientes tengan una evaluación sistemática basada en una historia clínica dirigida y complementada con exámenes de laboratorio, en donde la determinación de PRL sea un requisito indispensable.
Importante descartar causas secundarias como el uso de medicamentos, adicciones, estados de estrés y principalmente tumores funcionantes de hipófisis.
Se debe evaluar la historia clínica y complementarla con exámenes de laboratorio para tomar una decisión adecuada de tratamiento.
Palabras clave: prolactina (PRL), hemorragia uterina anormal (HUA), DA (dopamina).
Summary
Hyperprolactinemia is the most frequent endocrine disease of the hypothalamus pituitary ovary system, is an entity of great interest for its clinical diversity of manifestations, mainly
menstrual cycle disorders and secondary infertility. It is necessary that these patients have a systematic evaluation based on a guided clinical history and supplemented with laboratory tests, where the determination of PRL is an indispensable requirement.
It is important to rule out secondary causes such as the use of medications, stress states and mainly functioning tumors of the pituitary gland. The clinical history should be evaluated, complemented with laboratory tests to make an adequate decision on their treatment.
Key words: Prolactin (PRL), Abnormal Uterine Bleeding (AUB), DA (Dopamine).
Fisiopatología
La PRL es una hormona glicoproteíca, pleiotrópica debido a que se le han descubierto más de 300 acciones biológicas en el organismo. Las pueden agruparse en cinco categorías: 1) reproducción, 2) osmorregulación, 3) desarrollo y crecimiento, 4) metabolismo de carbohidratos y lípidos y 5) inmunorregulación.
Ejerce un papel muy importante en la función reproductiva, en la implantación y el mantenimiento del embarazo, desarrollo mamario y la lactancia.
Está compuesta por 198 aminoácidos, y se produce con un patrón de secreción episódico, pulsátil, con 4 a 14 episodios secretorios por día, una vida media de 15 a 20 minutos, duración del pico entre 67 y 76 minutos e intervalos entre 93-95 minutos.
Se registra una amplitud aumentada de 60 a 90 minutos durante el sueño. En condiciones normales, aproximadamente el 50% de la producción diaria total de PRL se produce durante el período de sueño. Con un pico de secreción entre las 2 am. y 5 am. Secreción que se altera con niveles más bajos en la premenopausia especialmente con las oleadas de calor.1-3
Su producción está localizada en el cromosoma 6 y sus receptores en el cromosoma 5.
La dopamina es la hormona encargada de regular la síntesis de la PRL, además del GABA y la somatostatina.
Una serie de hormonas tienen la propiedad de desencadenar hiperprolactinemia, entre las cuales se encuentran la serotonina, 17 beta estradiol, betaendorfinas, encefalinas, histamina, GnRh, VIP, sustancia P y TRH.
La PRL es sintetizada en la adenohipófisis:
Con un peso molecular de 23.000 K daltons o litle PRL, que es la molécula que verdaderamente tiene actividad hormonal; las demás isoformas de la PRL carecen de esta actividad biológica. Pero crean confusión en su determinación y dan falsos resultados de una hiperprolactinemia patológica (tabla 1). 4,5 Encontramos PRL en sangre, líquido amniótico, líquido cefalorraquídeo, folicular, líquido seminal y leche materna.
La hiperprolactinemia es más frecuente en mujeres entre 20 y 50 años (con una relación hombre-mujer de 1:10). Después de la quinta década de la vida la frecuencia es la misma para hombres y mujeres. Es excepcional en niños y adolescentes.
(Lea También: Mecanismo de Acción de la Hiperprolactinemia )
La hiperprolactinemia se ha clasificado en seis causas desencadenantes:
1) fisiológicas,
2) neurogénicas o refleja,
3) iatrogénica (medicamentos o adiciones),
4) endocrinopatías (SOP, hipotiroidismo, insuficiencia renal y alteraciones hepáticas, síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo 1: hipófisis, paratiroides y páncreas),
5) tumoral, y
6) idiopática o funcional De todas estas, las causas fisiológicas son las más frecuentes.
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Fisiológicas.
Son de gran interés, pues pueden confundir el diagnóstico de la paciente. Tales como estrés persistente, hiperprolactinemia posprandial, poscoito, ejercicio de alto impacto, hipoglicemia, infarto del miocardio, estro-persistente, succión del pezón, embarazo y durante la lactancia. De estas manifestaciones, algunas son secundarias a un estímulo reflejo y otras tienen causa endocrina como en el embarazo y la lactancia.
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Periféricas o neurogénicas.
Comprometen un arco reflejo, muchas de ellas secundarias a un trauma quirúrgico o una enfermedad en la piel: cirugía en la pared torácica y abdominal, traumas en tórax, lesiones de herpes zoster, aplicación de piercing. Especialmente a nivel del pezón y luego de convulsiones en pacientes epilépticas. Estas pacientes generalmente tienen PRL menores de 50 ng/mL.
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Medicamentos.
Es muy importante interrogar ampliamente a la paciente sobre la ingesta de medicamentos. Principalmente aquellos que tienen mecanismos de acción a nivel del sistema nervioso central. Por lo que se hace necesario un interrogatorio dirigido a descartar cualquiera de estos medicamentos que se describen acá con sus mecanismos de acción:6
- Interfieren con la síntesis de dopamina: alfametil dopa.
- Depleción de la dopamina: reserpina.
- Inhibición de la liberación de dopamina: Opiáceos.
- Bloquean el receptor de dopamina: fenotiacinas, butirofenonas, benzodiazepinas, metoclopramida, domperidona y sulpiride.
- Bloqueo de la fijación del receptor H2: cimetidina, ranitidina, difenhidramina.
- Bloqueador de los canales de calcio: verapamilo.
- Mecanismo desconocido o mixto: antidepresivos tricíclicos, derivados de la papaverina, estrógenos.
Muchos de estos medicamentos pueden producir hiperprolactinemias mayores de 100 ng/mL.
Entre los antipsicóticos, los más frecuentes involucrados son el haloperidol, las fenotiazinas y la risperidona. Mientras que los fármacos tricíclicos fueron los principales entre los antidepresivos.5-9
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Enfermedades sistémicas.
Las más importantes son el síndrome de ovario poliquístico (síndrome de ovario androgénico) que se presenta con hiperprolactinemia en cerca del 30% de las pacientes, el hipotiroidismo en un 21% y el hipotiroidismo subclínico con 8%, la insuficiencia renal 30% y con hemodiálisis en el 80%; también se presenta en pacientes con cirrosis hepática hasta en un 10%.3
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Causas hipotálamo-hipofisiarias.
Se dividen en varias etiologías:
a. Hipotalámicas: craneofaringioma, meningiomas o metástasis.
b. Hipofisiarias: prolactinoma, craneofaringioma, adenomas plurihormonales (PRL-GH-TSH- y la subunidad de las hormonas glucoproteícas) y adenomas no funcionales.
c. Enfermedades granulomatosas: sarcoidosis, histiocitosis, linfomas.
d. Tratamientos quirúrgicos: radioterapia en la silla turca, trauma supraselar, sección o compresión del tallo hipofisiario.
Los adenomas hipofisiarios son la causa más común de hiperprolactinemia persistente después de los fármacos y el hipotiroidismo. Se clasifican en microprolactinomas (menores de 10 mm), macroprolactinomas (más de 10 mm) y rara vez prolactinomas gigantes (mayores de 40 mm) estos que son más frecuentes en hombres.
El 70 % de las prolactinomas ocurren en mujeres y el 64 % son microprolactinomas intraselares que generalmente no crecerán durante el seguimiento (relación de 20 a 1). Su incidencia es de 27 casos por millón por año.5,10,11
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Hiperprolactinemia idiopática.
Se presenta en pacientes con trastornos del ciclo menstrual con solo galactorrea, niveles elevados de PRL y ausencia de enfermedad hipofisiaria o del sistema nervioso central u otra causa reconocida de hiperprolactinemia. Las pacientes con hiperprolactinemia idiopática presentan un 30% de normalización espontánea de los niveles de PRL.7,12
Autor
* Artículo basado en presentación en el Simposio de Amenorrea – Trastornos de la Menstruación. ACEGYR. 23 de noviembre del 2018. Medellín.
** Fabio Sánchez-Escobar. Ginecología y Obstetricia U de A. Profesor titular VI (jubilado), Universidad de Antioquia. Ginecología Endocrinología, UNAM. Clínica Las Américas. Correo elecgtrónico: fabiosancheze@hotmail.com
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