Trabajos de Investigación, Uso personal y profesional de la terapia hormonal menopáusica entre ginecólogos
Un estudio multinacional (REDLINC VII)
Resumen
Antecedentes: Anteriormente, el estudio REDLINC VI expresó que la razón principal de la baja utilización de la terapia hormonal menopáusica (THM) era su baja tasa de prescripción por los médicos.
Objetivo: Determinar el uso de terapia hormonal menopáusica y los riesgos percibidos relacionados entre los ginecólogos.
Métodos: Un cuestionario autoadministrado y anónimo fue entregado a los ginecólogos certificados en 11 países de América Latina.
Resultados:
En un total de 2154 se estableció contacto con los ginecólogos, de los cuales el 85,3% respondieron a la encuesta (n = 1837). El promedio de edad fue de 48,1 ± 11,4 años; 55,5% eran hombres; el 20,3% eran miembros de la facultad. Y el 85% tienen una pareja.
En total, el 85,4% de los ginecólogos respondió que utilizarían terapia hormonal menopáusica si tuvieran síntomas de la menopausia (81,8% en el caso de los ginecólogos femeninos) o le prescribirían a su pareja (88,2% en el caso de ginecólogos masculinos; p < 0,001).
La percepción del riesgo relacionado con el uso de THM (en una escala de 0 a 10) fue mayor entre ginecólogos femeninos que entre los ginecólogos varones (4,06 ± 2,09 vs. 3,83 ± 2,11, p < 0:02). Los dos principales riesgos percibidos fueron tromboembolismo (33,6% de mujeres frente a 41,4% en los hombres p <0,009) y cáncer de mama (mujeres 38,5% vs. 33,9% hombres, p <0,03).
En general, los ginecólogos informaron que prescribían terapia hormonal menopáusica al 48,9% de sus pacientes sintomáticas (las mujeres con el 47,3% frente a los hombres con el 50,2%, p < 0,03), el 86,8% prescribían compuestos no hormonales y el 83,8%, terapias alternativas para el tratamiento de la menopausia. Los ginecólogos que eran mayores y profesionales académicos prescribían THM más a menudo.
Conclusión:
Esta encuesta latinoamericana mostró que los ginecólogos son en su mayoría partidarios de utilizar THM (para ellos o sus parejas). No obstante, esto no se refleja necesariamente en su práctica clínica.
Palabras clave: menopausia TH, ginecólogos.
LUIS DANCKERSA, JUAN E. BLÜMELAB, SILVINA WITISA, MARÍA S. VALLEJOA,
KONSTANTINO TSEROTASA, HUGO SÁNCHEZA, CARLOS SALINASA, JAVIER SAAVEDRAA,
JOSÉ A. ROJASA, WILLIAM ONATRAA, ELIANA OJEDAA, DESIREÉ MOSTAJOA, FLORY
MORERAA, ALVARO MONTERROSAA, ARMANDO MONTAÑOA, NELVA MERUVIAA,
MABEL MARTINOA, JAIME MARTÍNEZA, SELVA LIMAA, ERIK GONZÁLEZA, GUSTAVO
GÓMEZA, MARÍA T. ESPINOZAA, OLIVIA CASTILLOA, BLANCA CAMPOSTRINIA,
ANDRÉS CALLEA, GERARDO BROUTINA, ASCANIO BENCOSMEA,EUGENIO ARTEAGAA,
FÉLIX AYALAA, PETER CHEDRAUIAC
Abstract
Background: Previously, the REDLINC VI study showed that the main reason for the low use of menopausal hormone therapy (MHT) was its low rate of prescription by doctors.
Objective: To determine the use of MHT and perceived related risks among gynecologists.
Methods: A self-administered and anonymous questionnaire was delivered to certifiedgynecologists in 11 Latin American countries.
Results:
A total of 2154 gynecologists were contacted, of whom 85.3% responded to the survey (n = 1837). Mean age was 48.1 ± 11.4 years; 55.5% were male, 20.3% were faculty members and 85% had a partner. Overall, 85.4% of gynecologists responded that they would use MHT if they had menopausal symptoms (81.8% in the case of female gynecologists) or prescribe it to their partner (88.2% in the case of male gynecologists; p < 0.001).
Perceived risk related to MHT use (on a scale from 0 to 10) was higher among female than among male gynecologists (4.06 ± 2.09 vs. 3.83 ± 2.11, p < 0.02). The top two perceived reported risks were thromboembolism (women 33.6% vs. men 41.4%, p < 0.009) and breast cancer (women 38.5%vs. men 33.9%, p < 0.03). Overall, gynecologists reported prescribing MHT to 48.9% of their symptomatic patients (women 47.3% vs. men 50.2%, p < 0.03) and 86.8% currently prescribed non-hormonal remedies and 83.8% alternative therapies for the management of the menopause. Gynecologists who were older and academic professionals prescribed MHT more often.
Conclusion:
Although this Latin American survey showed that gynecologists are mostly supporters of MHT use (for themselves or their partners). This is not necessarily reflected in their clinical practice.
Keywords: menopause, HT, gynecologist.
a Collaborative Group for Research of the Climacteric in Latin America (REDLINC), Santiago, Chile.
b Departamento de Medicina Interna Sur, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile.
c Institute of Biomedicine, Research Area for Women’s Health, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Guayaquil, Ecuador.
Introducción a terapia hormonal menopáusica
La menopausia puede poner en peligro la calidad de vida y está asociada a aumento en la incidencia de enfermedades crónicas como la osteoporosis y las enfermedades cardiovasculares1- 3. La hormonoterapia menopáusica (THM) y la adopción de estilos de vida saludables son importantes estrategias para contrarrestar estos efectos negativos4.
Sin embargo, el uso de TH, que alcanzó gran popularidad entre los médicos mujeres hace varias décadas. Se redujo de forma masiva a partir de 2002, como resultado de la publicación de los resultados del estudio the Women’s Health Initiative (WHI), que mostró que los riesgos relacionados con la TH superan a los beneficios5,6. (Lea También: Nueva amenaza contra la terapia hormonal menopáusica )
A pesar de esto, varios subanálisis posteriores del WHI han demostrado que estos riesgos son principalmente observados en mujeres posmenopáusicas mayores. Y que incluso el riesgo de cáncer de mama (una de las principales preocupaciones) disminuye entre mujeres histerectomizadas que reciben estrógenos solos7. No solo los reportes de implicaciones del WHI han cambiado con el tiempo, sino que una gran diversidad de publicaciones han criticado las conclusiones extraídas. 8
Por otra parte, un informe reciente indica que el estudio tenía serios defectos que metodológicamente podrían invalidar sus resultados (por ejemplo, el modelo de riesgo proporcional, Cox, se aplicó sin cumplir con los criterios necesarios para su uso)9.
Como un efecto directo o indirecto de los resultados del WHI, muchas mujeres en todo el mundo abandonaron la TH
Por consiguiente, perdieron sus beneficios (es decir, menos síntomas de la menopausia) y tal vez, incluso, aumentaron la mortalidad. De hecho, Sarrel et al.10 estimaron que entre 18.601 y 91.610 mujeres han muerto en los EE. UU., por la suspensión de la TH.
Estos datos son consistentes con un estudio realizado en Finlandia, que estimó que la mortalidad entre las usuarias de TH disminuyó entre un 12 y un 38% en relación casi lineal con la duración del tratamiento11.
A pesar de los hechos antes mencionados, y aunque los resultados del WHI actualmente están mejor interpretados, el porcentaje de mujeres usando TH sigue siendo extremadamente bajo5. El estudio previo realizado por nuestro grupo de investigación (REDLINC, Estudio VI) encontró que la principal razón para el bajo índice de utilización de TH es su baja tasa de prescripción por los médicos12.
Teniendo esto en cuenta, el presente estudio tuvo como objetivo analizar el uso de TH entre los ginecólogos, proponiendo la hipótesis de que los ginecólogos se comportarían de manera diferente en la prescripción de TH a sus pacientes o para ellos o sus parejas. Además, exploramos los riesgos percibidos relacionados con el uso TH y la prescripción de las terapias no hormonales o alternativas para la menopausia.
Métodos terapia hormonal menopáusica
El diseño del estudio y los participantes en este estudio transversal fueron ginecólogos certificados que trabajan en ciudades latinoamericanas con más de 500.000 habitantes, quienes fueron invitados para completar la encuesta. Los investigadores y sus ciudades correspondientes se detallan en el apéndice A.
Debido a la baja respuesta observada en estudios similares realizados electrónicamente, la Invitación para participar fue hecha personalmente por académicos, jefes de servicios de ginecología y obstetricia u otro líder de opinión médica, que eran miembros de REDLINC y coautores de este estudio.
Es decir, estos líderes invitaron a los ginecólogos que trabajan en sus hospitales, unidades, departamentos, servicios o sociedades profesionales a participar en esta investigación. Para calcular el tamaño de muestra necesario para este estudio se pidió a la industria farmacéutica estimar el número de obstetras y ginecólogos certificados para la práctica en un lugar o ciudad determinada.
Por lo tanto, según los registros del Laboratorio Recalcine (Santiago, Chile), hay cerca de 1.400 de estos profesionales certificados en Lima (Perú) y Buenos Aires (Argentina); más de 1000 en Rosario (Argentina), Guayaquil (Ecuador), Caracas (Venezuela), Bogotá (Colombia) y Santiago (Chile); y menos de 500 en San José (Costa Rica), Ciudad de Panamá (Panamá), Mendoza (Argentina) y Medellín (Colombia).
Con base en estascifras, Bühling et al.13 estimaron que el 97% de los ginecólogos alemanes apoyaban el uso de TH para ellos o sus parejas; nosotros estimamos que en Latinoamérica el 80% de los profesionales apoyaría el uso TH.
Asumiendo un error del 10% con un nivel de confianza del 95%, el número delos encuestados requeridos varió de 55 en lugares con 500 ginecólogos a 59 en lugares con 1500 de estos especialistas.
En las ciudades con menos de 500 especialistas certificados, se pidió a 50 médicos llenar la encuesta.
El protocolo de investigación fue revisado y aprobado por el Comité de Ética Científica del Servicio de Salud Metropolitano Sur, Santiago de Chile, Chile. El consentimiento informado se obtuvo de cada uno de los profesionales antes de llenar la encuesta.
Se utilizó una encuesta anónima y autoadministrada. Esta cubría datos personales como edad, sexo, condición de la pareja y lugar de trabajo. Antes de la implementación, el cuestionario fue validado en cada sitio.
Cada encuesta midió:
a) el uso de TH entre las ginecólogas o las parejas de los ginecólogos, y si había síntomas menopaúsicos presentes.
b) el nivel deriesgo percibido con el uso de TH (evaluado de 0 a 10. Siendo 0 la ausencia de riesgos y 10 el riesgo más elevado).
c) los riesgos percibidos específicos del uso de TH.
d) el porcentaje de mujeres con síntomas menopáusicos, para quienes el médico prescribió TH.
e) la frecuencia de prescripción de terapias no hormonales y/o terapias alternativas para tratar los síntomas menopáusicos.
Resultados de terapia hormonal menopáusica
El análisis estadístico se realizó mediante el programa estadístico EPI-INFO (Versión 7.1.5, 2015, Centros para el control y prevención de enfermedades, Atlanta, GA, EE. UU.). Los resultados se presentan como porcentajes media desviación estándar (95% de intervalos de confianza, IC).
Se utilizó la prueba de Kolmogorov- Smirnov para evaluar la normalidad de distribución de datos. Y la prueba de Bartlett para evaluar la homogeneidad de la varianza de los datos.
En consecuencia, se realizaron comparaciones de grupos con la prueba de la t de Student (fecha paramétrica continua) o la prueba de Mann-Whitney U (datos continuos no paramétricos). Los porcentajes se compararon con el test chi-cuadrado. Un valor de p < 0,05 fue considerado estadísticamente significante.
Un total de 2154 ginecólogos certificados procedentes de 28 centros de salud en 11 países latinoamericanos fueron invitados a participar.
De estos, 1.837 (85,3%) respondieron a la encuesta, de los cuales 1.019 (55,5%) fueron hombres. La edad media de la muestra fue de 48,1 ± 11,4 años; las mujeres eran en promedio más jóvenes que los hombres (45,0 ± 10,7 vs. 50,6±11.5 años, p< 0,001).
En general, el 20,3% (n = 373) eran miembros docentes de facultad (mujeres 17,6% frente a hombres 22,5%, p < 0,009) y 85% tenían una pareja (75,3% de mujeres frente a los hombres el 92,7%, p < 0,0001). Si los síntomas menopaúsicos estuvieran presentes, el 85,4% de los ginecólogos usaría para ellos o sus parejas TH.
En general, el 7,6% expresó tener dudas de usar TH y 7,0% manifestaron que ellos no se deciden a utilizarla o no estarían dispuestos a usarla (figura 1). La proporción de ginecólogas que favoreció el uso de TH fue mayor que la proporción de ginecólogos varones que prescribiría TH a su pareja (81,8% vs. 88,2%, p < 0,001).
Figure 1. Would you personally use MHT or prescribe it to your partner, if menopausal symptoms are present?. *p value determined with the student’s T test.
El nivel de riesgo relacionado con el uso de TH, percibido de los ginecólogos, se presenta en la figura 2.
En general, el 5,2% percibe que el uso de TH no tiene ningún riesgo (puntuación 0). El 21,7% considera que pueda tener un riesgo intermedio (puntuación de 5) y menos que de un 1% estima un riesgo extremo (puntuación de 10).
El nivel de riesgo percibido relacionado con el uso de TH fue mayor en las mujeres ginecólogas que entre los ginecólogos varones (puntuaciones medias: 04,06 ± 02,09 vs. 3,83 ± 2,11, p < 0:02).
Figure 2. How would you grade perceived level of risk (0 to 10) related to MHT use?
Los principales riesgos percibidos relacionados con el uso TH se presentan en la figura 3. En general, los dos riesgos principales percibidos por los profesionales encuestados eran tromboembolismo y cáncer de mama.
Mayor proporción de ginecólogas que de ginecólogos perciben el cáncer de mama como un riesgo (38,5% vs. 33,9%, p < 0,03), mientras que una mayor proporción de los ginecólogos varones perciben el tromboembolismo como un riesgo (41,4% vs. 33,6%, p < 0009).
En general, el 7,7% percibe que el principal riesgo relacionado con el uso de TH es el accidente cerebrovascular. Sin diferencias observadas entre los sexos; y solo el 2,9% consideran el infarto de miocardio como un riesgo relacionados con uso de TH.
Figure 3. Which arethe main perceived risks related to MHT use? *p value determined with the chi square test .
Con relación al comportamiento frente a la formulación, en general, la prescripción de TH por los ginecólogos reporta que el 48,9% lo hacen a sus pacientes sintomáticas; la tasa fue mayor para hombres que para mujeres ginecólogas (50,2% vs. 47,3%, p < 0,03).
En general, el 86,8% de los encuestados prescriben remedios no hormonales y el 83,8%, terapias alternativas para el manejo de la menopausia; en ninguno de los casos fue significante la diferencia de género observada.
La tabla 1 muestra la influencia de la edad y el nivel académico de los doctores en la percepción del uso de TH. Los profesionales académicos (miembros del personal universitario o profesores) tienden a favorecer más el uso personal/pareja de TH que los profesionales no académicos.
Sin embargo, tenían un nivel de percepción más alto de los riesgos relacionados con el uso de TH (puntuaciones más altas). No hubo diferencias significativas entre los profesionales académicos y no académicos en término de los dos principales riesgos percibidos (tromboembolismo y cáncer de mama).
Los ginecólogos académicos han prescrito TH a un mayor porcentaje de sus pacientes sintomáticas que los no académicos (55,9% vs. 47,1%, p < 0,001), pero tenían una tasa de prescripción similar para nohormonales y terapias alternativas.
Respecto a la edad, ginecólogos menores de 40 años estuvieron menos a favor del uso de TH para sí mismos o para sus parejas. Pero no se observaron diferencias entre grupos de edad en términos de percepción del nivel de riesgo relacionado con el uso de TH.
Hubo una tendencia no significativa en los ginecólogos jóvenes para prescribir terapia hormonal menopáusica a un porcentaje pequeño de pacientes sintomáticas y una proporción significativamente mayor de terapias alternativas para la menopausia.4
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