Uso personal y profesional de la terapia hormonal menopáusica entre ginecólogos, Discusión 

Un porcentaje alto de ginecólogos estuvieron de acuerdo en participar en este estudio. Nuestra tasa de respuesta (85,3%) fue mucho más alta que el 26,6% que estuvo de acuerdo con participar en el estudio de Buhling et al.13. En un estudio que analizó actitudes de laautomedicación y prescripción de terapia hormonal entre ginecólogos en Nueva York las tasas de respuesta fueron del 12%14.

Creemos que nuestra alta tasa de respuesta fue alcanzada porque los ginecólogos fueron invitados a completar una encuesta por líderes médicos de opinión y sus instituciones.

En concordancia con otros estudios, los ginecólogos encuestados en nuestro estudio apoyaron de manera general el uso de TH (85,4%) si  los síntomas menopaúsicos estaban presentes (es decir, entre las ginecólogas mismas o entre las parejas de los ginecólogos); solo el 7% indicó que no estaban dispuestos a utilizar TH. Nuestrasaltas tasas están de acuerdo con el mencionado estudio alemán de Buhling et al.13, que encontró que el 97,0% de los ginecólogos usaría TH13.

Del mismo modo, un estudio realizado en 2007 informó que entre el 68% y el 74% de los ginecólogos escandinavos prescribiría TH para ellos mismos o sus parejas15. En una investigación en los Estados Unidos y Europa que abarca seis países se mostró que el 92% usaría TH para ellos mismos16. Estas cifras sugieren que no todos los médicos aceptan la fiabilidad de los resultados del WHI. Esto está de acuerdo con un estudio italiano que encontró que solo el 8% de las  ginecólogas y el 4% de las parejas de los médicos dejaron TH después de la publicación de los datos del WHI17.

A lo mejor de nuestro conocimiento, nuestro estudio es el primero en proporcionar datos de América Latina en relación con la automedicación de TH entre los ginecólogos, evidenciando un comportamiento similar con otros estudios en todo el mundo.

Aunque la prescripción personal de TH es alta entre los ginecólogos latinoamericanos, su uso entre mujeres en sus países es bajo; indudablemente un estudio multicéntrico previo conducido en 11 países latinoamericanos mostró que la prevalencia global de uso de TH entre mujeres de 45-59 años fue del 12.5% en las ciudades grandes12.

Este número puede ser aún menor si se hubieran tenido en cuenta ciudades pequeñas y áreas rurales, en donde viven mujeres de bajo estatus económico. En este sentido, nosotros hemos reportado previamente una más baja tasa de uso de TH relacionada con bajo estrato socioeconómico18. Como previamente lo reportamos12, la principal razón de la baja tasa de uso de TH en mujeres latinoamericanas es simplemente la falta de prescripción médica. (Lea También: Nueva amenaza contra la terapia hormonal menopáusica )

El presente estudio mostró un cierto grado de preocupación acerca de posibles riesgos relacionados con el uso de TH, especialmente en términos de cáncer de mama y tromboembolismo.

Interesantemente, y poniendo en perspectiva nuestro reporte previo de uso de TH en Latinoamérica12, aunque los ginecólogos parece que están preocupados acerca del uso de TH, la tasa de uso personal o en su pareja es alta, así la prescripción en sus pacientes sea baja. La percepción de enfermedad tromboembólica como el principal riesgo relacionado al uso de TH es llamativa, especialmente dado que es bien conocido que el uso de TH transdérmica no tiene efectos trombóticos.

Más aun, hay reportes que indican que esta ruta es ventajosa para mujeres con diabetes, hipertensión y otros riesgos cardiovasculares y aquellas de edad avanzada19. Imaginamos que la dicotomía en el comportamiento de los ginecólogos latinoamericanos (y tal vez los de todo el mundo) puede estar influenciada por el conocimiento médico acerca de la menopausia y el uso de TH.

Indudablemente, el presente estudio encontró que los ginecólogos académicos apoyaron más el uso de TH personal o de sus parejas, en comparación con sus colegas no académicos. Otro factor que creemos que puede influir la baja tasa de prescripción a mujeres sintomáticas es la falta de conocimiento entre los doctores acerca de los síntomas relacionados con la menopausia.

Algunos reportes muestran que la principal razón para que los ginecólogos prescriban la TH a mujeres menopaúsicas son los síntomas vasomotores y los síntomas genitourinarios13,20. Pocos estudios han citado molestias musculoesqueléticas y trastornos del ánimo como indicadores de TH. Esos síntomas menopaúsicos son los primeros en presentarse y los más prevalentes21. Si esos síntomas no son tomados en cuenta en la evaluación, pocas mujeres van a recibir el beneficio de la TH.

Nosotros encontramos correlación entre la edad de los doctores y la conducta de prescripción. Una pequeña proporción de ginecólogos por debajo de los 40 años prescriben TH a ellos mismos o a sus parejas (si los síntomas menopaúsicos están presentes), pero recetan terapias alternativas para una gran proporción de sus pacientes sintomáticas.

Es entendible que si la prevalencia de síntomas menopaúsicos es baja antes de los 40 años de edad, aquí su posición es a usar intervenciones o terapias de menos riesgo.

En nuestra opinión, la principal debilidad del presente estudio está en que la invitación para participar fue hecha por los líderes de opinión médica, quienes están involucrados en la atención de las mujeres menopáusicas y son miembros de REDLINC y coautores de este estudio. Aunque esto nos ayudó a lograr una muy alta tasa de respuesta, los encuestados pueden haberse visto influenciados por la posición de estos líderes, y haber registrado comportamientos más favorables hacia la TH en el cuidado de sus pacientes menopaúsicas, más de lo que era realmente el caso.

Reconocemos este sesgo como una limitación y que habría sido mejor obtener una lista completa de ginecólogos certificados en cada país con el fin de hacer un muestreo al azar. Sin embargo, se optó por aprovechar nuestra red de un grupo bien conocido y bien establecido de investigadores de muchos países de América Latina, y en este caso, como en muchos otros estudios REDLINC, permitió el reclutamiento de una muestra grande. Esto, de hecho, puede ser visto como una fuerza potencial de la conclusión del estudio.

En conclusión, en el presente estudio se encontró que los ginecólogos latinoamericanos son en su mayoría partidarios del uso de TH (por sí mismos o para sus parejas). Sin embargo, este comportamiento no se traduce en la práctica clínica con sus pacientes.

Contribuyentes 

L. D. y J. E. B. en la concepción y diseño del estudio. Todos los autores diferentes a J. E. B. estaban involucrados en la recolección de datos. El análisis de datos estadísticos fue realizado por J. E. B. y P. C. L.

L. D., J. E. B. y P. C. redactaron y revisaron el texto. Todos los autores vieron y aprobaron el manuscrito final.

Conflicto de interés

Ninguno declarado.

Fondos 

No se recibieron fondos para este estudio.

Este estudio fue recibido y aprobado por el Comité Ético Científico del Servicio de Salud Metropolitano Sur, Ministerio de Salud, Santiago de Chile.

Apéndice 

Lista de países e investigadores participantes por ciudad: Argentina: Mabel Martino (Rosario), Blanca Campostrini (La Plata) y Silvina Witis (Buenos Aires); Bolivia: María T. Espinoza (Cochabamba), Desireé Mostajo (Santa Cruz), Nelva Meruvia (La Paz) y Javier Saavedra (Sucre); Chile: Juan E. Blümel (Santiago de Chile), Jaime Martínez (La Serena), Eugenio Arteaga (Viña del Mar) y María S. Vallejo (Santiago de Chile); Colombia: Gustavo Gómez (Cali), Álvaro Monterrosa (Cartagena) y William Onatra (Bogotá); Costa Rica: Flory Morera (San José) y Gerardo Broutin (San José); Ecuador: Peter Chedraui (Guayaquil), Andrés Calle (Quito) y Hugo Sánchez (Machala); México: Erik González (Juárez), Armando Montaño (México, DF) y Carlos Salinas (Puebla); Panamá: Konstantino Tserotas (Panamá); Perú: Félix Ayala (Lima), Luis Danckers (Lima), Eliana Ojeda (Cuzco), Olivia Castillo (Arequipa) y José A. Rojas (Lima); República Dominicana: Ascanio Bencosme (Santiago de los Caballeros); Uruguay: Selva Lima (Montevideo).

Referencias

1. J.E. Blumel, C. Castelo-Branco, L. Binfa, G. Gramegna, X. Tacla, B. Aracena, et al. Quality of life after the menopause: a population study. Maturitas 2000; 34: 17-23.
2. S. Khosla. Pathogenesis of age-related bone loss in humans, J. Gerontol. A Biol. Sci. Med. Sci. 2013; 68: 1226-1235.
3. C.J. Crandall, E. Barrett-Connor. Endogenous sex steroid levels and cardiovascular disease in relation to the menopause: a systematic review. Endocrinol. Metab. Clin. North Am. 2013; 42: 227-253.
4. R.A. Lobo, S.R. Davis, T.J. De Villiers, A. Gompel, V.W. Henderson, H.N. Hodis, et al. Prevention of diseases after menopause. Climacteric 2014; 17: 540-556.
5. P.I. Jewett, R.E. Gangnon, A. Trentham- Dietz, B.L. Sprague. Trends of postmenopausal estrogen plus progestin prevalence in the United States between 1970 and 2010. Obstet. Gynecol. 2014; 124: 727-733.
6. J.E. Rossouw, G.L. Anderson, R.L. Prentice, A.Z. LaCroix, C. Kooperberg, M.L. Stefanick, et al. Writing group for the women’s health initiative investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the women’s health initiative randomized controlled. JAMA 2002; 288: 321-333.
7. A.Z. LaCroix, R.T. Chlebowski, J.E. Manson, A.K. Aragaki, K.C. Johnson, L. Martin, et al. WHI Investigators. Health outcomes after stopping conjugated equine estrogens among postmenopausal women with prior hysterectomy: a randomized controlled trial. JAMA 2011; 305: 1305-1314.
8. S. Shapiro, R.D. Farmer, A.O. Mueck, H. Seaman, J.C. Stevenson. Does hormone replacement therapy cause breast cancer? An application of causal principles to three studies: part 2. The Women’s Health Initiative: estrogen plus progestogen. J. Fam. Plann. Reprod. Health Care 2011; 37: 165-172.
9. S. Aedo, G. Cavada, J.E. Blümel, P. Chedraui, J. Fica, P. Barriga, Women’s Health Initiative estrogen plus progestin clinical trial: a study that does not allow establishing relevant clinical risks. Menopause 2015; 22: 1317-1322.
10. P.M. Sarrel, V.Y. Njike, V. Vinante, D.L. Katz. The mortality toll of estrogen avoidance: an analysis of excess deaths among hysterectomized women aged 50 to 59 years. Am. J Public Health 2013; 103: 1583-1588.
11. T.S. Mikkola, P. Tuomikoski, H. Lyytinen, P. Korhonen, F. Hoti, P. Vattulainen, et al. Estradiol-based postmenopausal hormone therapy and risk of cardiovascular and allcause mortality. Menopause 2015; 22: 976-983.
12. J.E. Blümel, P. Chedraui, G. Barón, Z. Benítez, D. Flores, M.T. Espinoza, G. Gomez, Collaborative Group for Research of the Climacteric in Latin America (REDLINC). A multicentric study regarding the use of hormone therapy during female mid-age (REDLINC VI). Climacteric 2014; 17: 433-441.
13. K.J. Buhling, F.S. von Studnitz, A. Jantke, C. Eulenburg, A.O. Mueck. Use of hormone therapy by female gynecologists and female partners of male gynecologists in Germany 8 years after the Women’s Health Initiative study: results of a survey. Menopause 2012; 19: 1088-1091.
14. G. Devi, F. Sugiguchi, A.T. Pedersen, D. Abrassart, M. Glodowski, L. Nachtigall. Current attitudes on self-use and prescription of hormone therapy among New York City gynaecologists. Menopause Int. 2013; 19: 121-126.
15. A.T. Pedersen, O.E. Iversen, E. Løkkegaard, L.A. Mattsson, I. Milsom, S.T. Nilsen, et al. Impact of recent studies on attitudes and use of hormone therapy among Scandinavian gynaecologists. Acta. Obstet. Gynecol. Scand. 2007; 86: 1490-1495.
16. M.H. Birkhäuser, I. Reinecke. Current trends in hormone replacement therapy: perceptions and usage. Climacteric 2008; 11: 192-200.
17. N. Biglia, E. Ujcic, F. Kubatzki, P. Sgandurra, C. Robba, R. Ponzone, et al. Personal use of hormone therapy by postmenopausal women doctors and male doctors’ wives in Italy after the publication of WHI trial. Maturitas 2006; 54: 181-192.
18. J.E. Blümel, C. Castelo-Branco, R. Riquelme, H. Araya, P. Jaramillo, X. Tacla, et al. Use of hormone replacement therapy among Chilean women: a comparison between socioeconomic levels. Menopause 2002; 9: 377-380.
19. M. L’Hermite. HRT optimization, using transdermal estradiol plus micronized progesterone, a safer HRT. Climacteric 2013; 16 (Suppl): 44-53.
20. S. Palacios, A. Mejias. An update on drugs for the treatment of menopausal symptoms. Expert. Opin Pharmacother. 2015; 16: 2437-2447.
21. J.E. Blümel, P. Chedraui, G. Baron, E. Belzares, A. Bencosme, A. Calle. Collaborative Group for Research of the Climacteric in Latin America (REDLINC), et al. Menopausal symptoms appear before the menopause and persist 5 years beyond: a detailed analysis of a multinational study. Climacteric 2012; 15: 542-551.