Principios rectores para el manejo de los cambios corporales en la mediana edad
La mayoría de los estudios aleatorizados controlados (EACs) demuestran una reducción de la masa adiposa central con el tratamiento estrogénico19-22. <1++>. En una submuestra de participantes del estudio WHI, el tratamiento con estrógenos y progestágenos (E + P) durante 3 años ayudó significativamente a mantener la masa magra corporal e impidió el cambio hacia la distribución androide21. Los efectos de los estrógenos exógenos son generalmente favorables en términos de composición corporal; sin embargo, la vía de administración de los mismos puede tener sutiles efectos diferentes23,24. Los estrógenos orales se han asociado con pequeños, pero significativos, aumentos de la masa adiposa y una disminución de la masa magra; en cambio, la masa magra corporal y la masa adiposa no se afectan por el estradiol transdérmico23,24. Ninguna vía parece alterar la masa adiposa visceral24. Los diferentes efectos de los estrógenos orales versus los estrógenos transdérmicos pueden estar relacionados con los efectos de la vía de administración sobre factores de crecimiento y la oxidación de sustratos17.
Resumen
El control y la prevención del aumento de peso son componentes esenciales del cuidadode la mujer posmenopáusica. La optimización del peso corporal debe ser considerada tempranamente en la perimenopausia para mantener la calidad de vida de la mujer. La aproximación primaria para el control ponderal debe ser fomentar dieta sana y actividad física. Contrariamente a la creencia generalizada, la THM no se asocia con aumento del peso corporal y puede prevenir la acumulación de tejido adiposo abdominal en la perimenopausia.
Mensajes clave
- El aumento absoluto del peso en la edad mediana no es atribuible a la menopausia. [B]
- Los cambios hormonales que acompañan a la menopausia se asocian con aumento de la masa adiposa corporal total y la masa adiposa abdominal, incluso en mujeres delgadas. [B]
- El mantenimiento de una dieta saludable y evitar la ingesta calórica excesiva en combinación con la actividad física soncomponentes importantes para el control del peso.
- La acumulación adiposa abdominal en la menopausia mejora con el tratamiento estrogénico, con reducción de la masa adiposa general, mejoría de la sensibilidad a la insulina y menor tasa de desarrollo de diabetes tipo 2. [A]
Diagnóstico de menopausia
La información proviene de consensos más que de datos y, por lo tanto, los enunciados son respaldados por Recomendaciones de Buenas Prácticas.
Definición
La menopausia se define como la última menstruación en la vida femenina; es un diagnóstico clínico retrospectivo debido a que esa última menstruación solo puede determinarse luego de 12 meses de amenorrea.
La menopausia que ocurre antes de los 40 años de edad se considera prematura, tanto si se produce de forma natural o como resultado de cirugía o alguna otra intervención (por ejemplo, quimioterapia). Las implicaciones clínicas de la menopausia antes de los 40 años de edad son diferentes que después de ese límite. Se considera que el tratamiento de la menopausia prematura es fundamental (véase la sección sobre insuficiencia ovárica prematura).
La menopausia es un evento natural e inevitable que ocurre en promedio a los 51 años de edad en mujeres caucásicas blancas, existiendo variaciones étnicas y regionales.Etapas del envejecimiento reproductivo según el Taller +10 (STRAW+10)
La precisión del estadio del envejecimiento reproductivo es importante desde una perspectiva clínica y de investigación. Los criterios de referencia para el mismo fueron definidos por el Taller +10 de Etapas del EnvejecimientoReproductivo, STRAW+101 (véase la figura 1).
El recuento de folículos antrales, la medición de la hormona folículo estimulante (FSH), de la hormona antimülleriana (AMH) y de la inhibina B se incluyen como criterios complementarios. Estos últimos son de mayor importancia para el especialista en fertilidad y no son esenciales para el diagnóstico de menopausia. No se han propuesto valores de corte específicos para la AMH y la inhibina B debido a la ausencia de estandarización internacional para las mediciones de esas hormonas.
Los criterios también identifican las etapas en las que los SVM y la atrofia urogenital se hacen evidentes, aunque los síntomas de la menopausia no se utilizan para la determinación del estadio.
La terminología estándar se utiliza para identificar tres grandes etapas de envejecimiento reproductivo: reproductiva, transición menopáusica, y posmenopausia; cada una de estas se subdivide adicionalmente en etapas temprana, pico (solamente la etapa reproductiva) y tardía. En suma, en total hay diez etapas específicas, designadas de – 5 a +2. La etapa -1, por ejemplo, corresponde a la etapa tardía de la Menarquia FUM (0).
Transición menopáusica, con el criterio principal de un intervalo de amenorrea de más de 60 días y otros criterios de apoyo tales como una FSH mayor de 25 UI/l (véase la figura 1).
Figura 1. Sistema de estadiaje del envejecimiento reproductivo de la mujer según el taller + 10 (STRAW +10). FUM, fecha de la última menstruación; FSH, hormona folículo estimulante; AMH, hormona antimülleriana. Reimpreso de Harlow SD, Gass M, Hall JE, et al. Executive Summary: Stages of Reproductive Aging Workshop + 10: addressing the unfinished agenda of staging reproductive aging.
Climacteric 2012;15:105-14; Fertil Steril 2012;97:843-51; J Clin Endocrinol Metab 2012;97:1159-68; Menopause 2012;19:387-95.
Las directrices STRAW+10 recomiendan esperar al menos tres meses después de una intervención quirúrgica para evaluar los criterios endocrinos, debido a que la evidencia sugiere que los niveles de FSH se elevan transitoriamente luego de la cirugía pélvica2.
Aunque los SVM son síntomas cardinales de la menopausia, no se deben utilizar para estadificar a las mujeres debido a que los mismos pueden persistir durante muchos años después de la menopausia3,4.
El STRAW+10 fue patrocinado por el Instituto Nacional de Envejecimiento, la Oficina de Investigación de la Salud de la Mujer, la NAMS, la Sociedad Norteamericana de Medicina Reproductiva (ASRM), la IMS y la Sociedad de Endocrinología. Los criterios STRAW+10 fueron el resultado de una reunión de expertos internacionales durante dos días, en el marco de la Reunión Anual 2011 de la NAMS1. Estos criterios se construyeron sobre los criterios originales del ciclo menstrual del Taller del 2001 de Etapas del Envejecimiento Reproductivo (STRAW)5 y de la colaboración ReSTAGE que validaron criterios basados en el análisis empírico de cuatro estudios de cohorte6-9.
Mensajes clave
- Los datos disponibles indican que los criterios STRAW+10 se aplican a la mayoría de mujeres, pero no a todas.
- Los criterios no pueden utilizarse en mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos, insuficiencia ovárica prematura, mujeres que han tenido una ablación endometrial o la extirpación de solo un ovario y/o histerectomía. En esas mujeres deben utilizarse los criterios de apoyo para determinar la etapa reproductiva.
- Con la existencia de nuevos estudios multiétnicos9-14, STRAW+10 proporcionó la base para la generalización del ReSTAGE en mujeres de diversas etnias, como también en fumadoras y obesas. [B]
- Los estadios de STRAW+10 se basan principalmente en los cambios de los patronesmenstruales, siendo el punto esencial la última menstruación.
Insuficiencia ovárica prematura
Antecedente e introducción
La insuficiencia ovárica prematura (IOP), también conocida como menopausia prematura, se define como hipogonadismo primario antes de los 40 años de edad en una mujer con cariotipo normal y ciclos menstruales previos normales. Se caracteriza por síntomas y signos típicos de menopausia, oligomenorrea o amenorrea y una FSH en sangre mayor de 40 UI/l.
El diagnóstico de IOP puede confirmarse solo después de tener un mínimo de dos mediciones de FSH elevadas (mayores de 40 UI/l), separadas por al menos 4-6 semanas.
La incidencia de IOP espontánea es de 1% en mujeres menores de 40 años y de 0,1% en mujeres menores de 30 años1. <2++>
La incidencia de IOP iatrogénica puede estar incrementada debido al aumento de las tasas de supervivencia luego de quimioterapia y radioterapia.
Actualmente se admite que las mujeres con IOP tienen mayor riesgo de morbilidad y mortalidad prematura. Además, tienen deterioro de la función endotelial2, enfermedad cardiaca isquémica3, infarto cerebral isquémico4, mayor incidencia de fracturas osteoporóticas5, deterioro cognitivo6 y disminución del bienestar sexual7. <2+>
Factores etiológicos
La IOP puede ser primaria o secundaria. En la mayoría de los casos de IOP primaria la causa es desconocida. En la tabla 2 se presentan las causas de IOP8. <1++>
Tabla 2. Causas conocidas de insuficiencia ovárica prematura.
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