Enfermedad cardiovascular 

La enfermedad cardiovascular es la principal causa de morbilidad y mortalidad en las mujeres posmenopáusicas. Las principales medidas de prevención primaria son dejar de fumar, perder peso, reducir la presión arterial, ejercicio aeróbico regular y control de lípidos y diabetes1. <1-> Las estrategias de prevención primaria que son eficaces en los hombres, como el uso de aspirina y estatinas, en las mujeres no proporcionan protección para la enfermedad coronaria, la mortalidad cardiovascular o la mortalidad por todas las causas2. <1 ++>

La THM puede mejorar el perfil de riesgo cardiovascular a través de sus efectos beneficiosos sobre la función vascular, los niveles de lípidos y el metabolismo de la glucosa; también se ha demostrado que reduce la incidencia de nuevos casos de diabetes mellitus2. <1+>

La terapia con estrógeno puede ser cardioprotectora si se inicia alrededor de la menopausia (a menudo denominado como la ‘ventana de oportunidad’ o hipótesis del ‘momento apropiado’), pues existen resultados consistentes al respecto;3 pero puede ser perjudicial si se inicia 10 años después de la menopausia4. <1+> En las mujeres de 50-59 años incluidas en el estudio WHI se observó una reducción de la enferme- dad coronaria (HR [hazard ratio, cociente de riesgo] 0,65; IC del 95%: 0,44-0,96). El riesgo de infarto del miocardio también se redujo significativamente (HR 0,60, IC del 95% 0,39-0,91)5. <1+> Sin embargo, en este grupo de edad, las mujeres del estudio WHI que recibieron estrógeno–progestágeno (EEC + AMP) no obtuvieron beneficio general sobre la enfermedad coronaria (HR 1,27; IC del 95% 0,93- 1,74)5. En las mujeres con menos de 10 años desde la menopausia que recibieron EEC + AMP se comunicó una reducción no significativa de la enfermedad coronaria (HR 0,90; IC del 95% 0,56-1.45), lo que sugiere una potencial atenuación del beneficio coronario con este particular régimen de uso continuo de progestágeno5. <1->

Los meta-análisis de EACs, incluyendo los datos del estudio WHI, han demostrado una reducción de la enfermedad coronaria y de la mortalidad en mujeres menores de 60 años tratadas con estrógenos6,7. <1++> Los resultado acumulados del estudio WHI demostraron una reducción en la mortalidad por cualquier causa en el grupo de 50-59 años de edad tratadas solo con estrógeno y estrógeno–progestágeno, aunque sin alcanzar significación estadística (RR 0,78; IC del 95% 0,59-1,03 para los estrógenos; RR 0,88; IC del 95% 0,70-1,11 para el estrógeno-progestágeno)5. Cuando se combinaron los datos sobre mortalidad por la enfermedad coronaria y los resultados con EEC + AMP de los dos estudios WHI, hubo una reducción significativa del 30% en la mortalidad por todas las causas. La combinación de los datos proporcionó eventos suficientes para llegar a diferencias significativas8. <1+> Varios meta-análisis han tenido resultados similares6,7,9,10. Un reciente análisis del grupo Cochrane demostró que en las mujeres con menos de 10 años de menopausia hubo una reducción de la mortalidad por todas las causas (RR 0,70 IC del 95% 0,52-0,95) y de lacardiovascular (RR 0,52 IC del 95%: 0,29-0,96)11. <1+> Un estudio observacional de Finlandia recientemente comunicó que los compuestos de estradiol (oral y transdérmico), con y sin progestágeno, reducen significativamente la mortalidad coronaria y por todas las causas (12-54%)12. Hay que destacar que aunque en este estudio el mayor tiempo de uso disminuyó la mortalidad, la edad de inicio no tuvo diferencia12. <2 ++>

Los tres estudios prospectivos más recientes sobre THM y enfermedad coronaria son los llamados DOPS13, KEEPS14 y ELITE15. El Estudio Danés de Prevención de la Osteoporosis (DOPS) evaluó mujeres jóvenes en el inicio de la menopausia que recibieron, prospectivamente sin cegamiento, durante 10 años, una dosis están- dar de estradiol y noretisterona o ningún tratamiento, y con un seguimiento de 16 años13. Los resultados incluyen reducciones significativas en la mortalidad y en hospitalizaciones por infarto de miocardio e insuficiencia cardiaca congestiva. <1+>

El Estudio Kronos de Prevención Temprana de Estrógeno (KEEPS) no demostró una diferencia entre el tratamiento con EEC 0,45 mg, 0,05 mg de estradiol transdérmico y el placebo en términos de resultados medibles intermedios como grosor de la íntima-media de la arteria carótida y calcio coronario14. Estas mujeres sanas y jóvenes prácticamente no tenían aterosclerosis y es posible que no tuvieran suficiente progresión en los cuatro años para detectar diferencias entre los grupos. <1> El Estudio Clínico de Intervención Temprana versus Intervención Tardía con Estradiol (ELITE)15 analizó los efectos de 1 mg de estradiol oral y el placebo en dos grupos de mujeres, uno con menos de 6 años desde la menopausia y otro con más de 10 años desde la menopausia. Este estudio demostró una reducción del grosor de la intima media de la arteria carótida en las mujeres más jóvenes y sin cambios en el grupo de mayor edad, lo que confirma que el ‘momento’ de inicio del tratamiento con estrógenos es importante para influir en la progresión de la enfermedad coronaria15. <1+>

La iniciación de THM en mujeres mayores de 60 años de edad o aquellas que tienen más de 10 años desde la menopausia puede asociarse con mayor riesgo de eventos coronarios. <1+> Sin embargo, los datos acumulados de 13 años delestudio WHI y el reciente análisis de Cochrane no demuestran un aumento significativo de la mortalidad por la enfermedad coronaria en los grupos de mayor edad <1->; y hubo un incremento de trombosis venosa y accidente cerebrovascular en los grupos de mayor edad que iniciaron THM oral5,11. <1+> Los resultados sugieren que el uso concomitante de estatinas puede reducir el riesgo de trombosis venosa después de iniciar la THM en mujeres mayores de 60 años16. <2 ++>

Mensajes clave 

• La iniciación de terapia de estrógeno reduce el riesgo de enfermedad coronaria y mortalidad por todas las causas solo en mujeres de menos de 60 años de edad que tuvieron recientemente su menopausia y sin evidencia de enfermedad cardiovascular. [A]
• Los resultados referentes al uso de tratamiento oral combinado continuo con estrógeno- progestágeno diario son menos contundentes, pero otros regímenes de terapia combinada parecen ser cardioprotectores, como lo demuestran los estudios danés y finlandés. [A]
• La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en mujeres. El más reciente análisis de Cochrane, otros metaanálisis, y los resultados de 13 años de seguimiento del estudio WHI demuestran una consistente reducción en todas las causas de muerte en mujeres que inician la THM antes de los 60 años y/o dentro de los 10 años de la menopausia. [A]
• No se recomienda iniciar la THM después de los 60 años únicamente como prevención primaria de la enfermedad coronaria. [A]

Accidente cerebrovascular 

El riesgo de accidente cerebrovascular isquémico está relacionado con la edad, aunque es un evento raro antes de los 60 años1. Su incidencia puede aumentar cuando la THM se inicia en mujeres de más de 60 años, pero no está asociado con riesgo de accidente cerebrovascular hemorrágico. <1+> El inicio de THM en mujeres de menos de 60 años y/o menos de 10 años desde la menopausia no tiene efecto alguno sobre el riesgo de accidente cerebrovascular, según los datos de seguimiento de 13 años del estudio WHI y el análisis Cochrane2,3. <1+> El riesgo de accidente cerebrovascular isquémico con THM estaría relacionado exclusivamente con el tratamiento oral, teniendo las dosis inferiores un menor riesgo y sin riesgo con el uso de terapia transdérmica4, lo que sugiere un mecanismo trombótico primario5. <2->