Aspirina & TEV (Trombo Embolismo Venoso) 

Low-dose aspirin for preventing recurrent venous thromboembolism. N Engl J Med 2012;367:1979-1987 

BRIGHTON TA, EIKELBOOM JW, MANN K, MISTER R, GALLUS A, OCKELFORD P, GIBBS H, HAGUE W, XAVIER D, DIAZ R, KIRBY A, SIMES J; ASPIRE INVESTIGATORS

Nivel de evidencia: I 

Resumen. ¿Es la aspirina efectiva en la prevención de la recurrencia de tromboembolismo venoso en pacientes con un primer episodio de TEV no provocado?

Un total de 822 pacientes quienes habían completado la terapia anticoagulante después de un primer episodio de TEV no provocada, recibieron aspirina (100 mg/d) y placebo por cuatro años con un resultado primario de TEV recurrente.

Durante el seguimiento, la TEV recurrió en 73 de 411 de las pacientes placebo y 57 de 411 en pacientes recibieron aspirina (RR con aspirina 0.74; IC 95%, 0.52-1.05; p=0.09).

La aspirina redujo la tasa de resultados secundarios compuestos: redujo en 34%, la TEV, infarto del miocardio (IM), ACV, o muerte cardiovascular; y 33%, la aspirina redujo la TEV, IM, ACV, sangrado mayor y muerte por todas las causas.

La aspirina no redujo significantemente la tasa de recurrencia de TEV pero si una reducción significante en la tasas de eventos vasculares mayores, con mejoría neta de beneficios clínicos, haciendo eco de estudios anteriores que hallaron un beneficio terapéutico con la administración de aspirina después de terapia anticoagulante por un primer episodio de TEV no provocada.

Comentario. La TEV abarca la trombosis venosa profunda y el tromboembolisno pulmonar, que es común y ocurre en una tasa anual de 2 a 3 casos por 1.000 personas en la población general.1 En paciente quienes presentan TEV en el ámbito de una cirugía, trauma o embarazo (una TEV “provocada”), el riesgo de recurrencia después de seguimiento, al menos de tres meses de terapia anticoagulante, es aproximadamente de 1% por año.

El riesgo de TEV recurrente en pacientes con tromboembolismo ”no provocado” o espontaneo es mucho mayor, con un 10% de recurrencia anual una vez la terapia anticoagulante se suspende.

La disminución del riesgo de TEV recurrente asociada con terapia anticoagulante prolongada, a menudo recomendada en esta población, debe ser balanceada contra el riesgo aumentado de sangrado e incoveniencia para los pacientes.

Por cerca de dos décadas, el potencial de aspirina (ASA) de reducir el riesgo inicial de TEV ha sido reconocido. Este beneficio fue confirmado en el 2000, en un estudio clínico de pacientes que iban a cirugía por una fractura de cadera y una artroscopia electiva.2

La terapia con ASA previene el IM y el ACV en pacientes de alto riesgo y también ha sido bien aceptada. Se ha revisado recientemente, específicamente con las mujeres.3

En este estudio, el ASPIRE (Aspirin to Prevent Recurrent Venous Thromboembolism) randomizado, controlado con placebo examina si una baja dosis durante varios años de ASA (100 mg/día de terapia con aspirina) reduce la TEV recurrente en pacientes con historia de TEV recurrente no provocada, quienes habían completado un tiempo de terapia con anticoagulantes.

El estudio no demostró una reducción significante de TEV recurrente con terapia de aspirina, aunque el resultado secundario compuesto de eventos vasculares mayores que incluyeron TEV, IM, ACV, o muerte cardiovascular se redujo en un 34% sin un aumento del sangrado.

Como se planeó prospectivamente los resultados del estudio ASPIRE fueron entonces combinados  con un estudio anterior de terapia con ASA (The Warfarin and Aspirin – WARFASA), el cual había mostrado que el ASA era efectivo en la reducción de TEV recurrente en personas con una historia de TEV no provocada.4

Cuando los datos de los dos estudios se evaluaron en un meta análisis, la terapia con bajas dosis de aspirina mostró una reducción significante de TEV recurrente y de eventos arteriales tales IM y ACV.

Varios mensajes para llevar a casa se desprenden de esos estudios. Primero, el riesgo de recurrencia de un TEV no provocado es mucho mayor que el de un TEV provocado. Por lo tanto, una cuidadosa identificación de pacientes con TEV no provocado y la consideración de una terapia antiocoagulante prolongada está indicada.

Segundo, la transición a una terapia con ASA siguiendo un tiempo recomendado de terapia anticoagulante, puede reducir la TEV recurrente como también los eventos CV en la población potencialmente con alto riesgo.

Tercero, estos hallazgos no aplican a la prevención o manejo de la TEV en mujeres que toman terapia hormonal (TH). En estos dos estudios de baja dosis de terapia con ASA, el porcentaje de mujeres estuvo entre 35% y 45%; el promedio de edad fue entre 55 y 62 años. Las mujeres fueron cuidadosamente interrogadas, para asegurar que ninguna de ellas se incorporara o considerara tener un TEV no provocado, habiendo usado TH dentro de los últimos dos meses.

Sería de importancia práctica para la toma de decisiones, un estudio prospectivo randomizado que evalúe formalmente los efectos de TH, ASA y terapia con estatinas sobre la incidencia de TEV en mujeres jóvenes con menopausia reciente.

Los resultados de estudios hasta el momento han sido contradictorios.

En el Heart and Estrogen-Progestin Replacement Study (HERS), las mujeres que tomando ASA o terapia con estatinas tenían de base 50% menos riesgo de TEV que las mujeres que no reportaban el uso de esas drogas.5

Todas las mujeres en el HERS tenían enfermedad cardiaca coronaria confirmada de base, y el uso de ASA y terapia con estatinas se habíainició por su personal médico para la prevención secundaria de ECV.

Los resultados del Women’s Health Initiative en ambos brazos, estrógenos sin oposición, y estrógenos y TH combinada no apoyan el uso de terapia de aspirina o estatinas entre mujeres sanas recibiendo TH.6

En resumen, como medida para reducir el costo de cuidados de salud se debe continuar enfatizando, los estudios ASPIRE y el WARFASA en pacientes con TEV no provocado para reforzar la efectividad de bajo costo, disponible de inmediato, y extensamente caracterizado el uso de terapia con ASA (después de un proceso inicial de anticoagulación) para reducir tanto la trombosis venosa como arterial en pacientes de alto riesgo.

Cynthia A. Stuenkel, MD, NCMP
Clinical Professor of Medicine, Endocrinology,
and Metabolism University of California, San
Diego, La Jolla, CA

Referencias

1. Becker RC. Aspirin and the prevention of venous thromboembolism. N Engl J Med 2012;366:2028-2030.
2. Prevention of pulmonary embolism and deep vein thrombosis with low dose aspirin: Pulmonary Embolism Prevention (PEP) trial. Lancet 2000;355:1295-1302.
3. Manson JE, Bassuk SS. When is the use of aspirin for CVD prevention in women appropriate? NAMS Practice Pearls June 27, 2012. Available at: https://www.menopause.
org/docs/defaultdocument-library/pp_ aspirin.pdf. Accessed January 28, 2013.
4. Becattini C, Agnelli G, Schenone A, et al. WARFASA Investigators. Aspirin for preventing the recurrence of venous thromboembolism. N Engl J Med 2012;366:1959-1967.
5. Grady D, Wenger NK, Herrington D, et al. Postmenopausal hormone therapy increases risk for venous thromboembolic disease. Ann Intern Med 2000;132:689-696.
6. Curb JD, Prentice RL, Bray PF, et al. Venous thrombosis and conjugated equine estrogen in women without a uterus. Arch Intern Med 2006;166:772-780.