NAMS sobre la terapia hormonal TH, Salud del tracto urinario

La TE local puede beneficiar mujeres con hiperactividad urinaria.11 Se encontró un RCT que un anillo de estradiol tenía beneficios clínicos equivalentes a la oxibutinina entre mujeres con actividad vesical aumentada.12 TH sistémica puede agravar o provocar incontinencia de estrés.13-15 Dosis ultra bajas de estradiol transdérmica no aumenta ni disminuye la incontinencia. 16 Un estudio grande RCT reporto un aumento del riesgo de cálculos renales con TH.17 Dos estudios reportaron la disminución del riesgo de recurrencia de infecciones del tracto urinario a través del uso de estrógenos intravaginales.18,19

Solo TE administrada por la ruta vaginal ha mostrado efectos benéficos para este propósito. Ningún producto de TH tiene aprobación para cualquier indicación de salud urinaria.

Calidad de vida

Aunque ningún producto de TH tiene aprobación gubernamental para mejorar la salud relacionada con la calidad de vida (CDV), el uso de TH puede resultar en una mejoría en la salud relacionada con la calidad de vida en mujeres sintomáticas a través del alivio de los síntomas. 1,2,29 No hay evidencia clara de que la TH mejore la calidad de vida en mujeres asintomáticas. 20-23 Con relación al funcionamiento físico como una medida de calidad de vida, los datos de WHI no encontraron beneficio en mujeres de 65 años o más, cuando se medía su fuerza de agarre, levantarse de la silla o caminar.24

Osteoporosis

Hay en RCT evidencia que dosis estándar de que TH reduce las fracturas osteoporóticas posmenopáusicas, incluyendo cadera, columna y fracturas no vertebrales, aún en mujeres sin osteoporosis.25,26 Bajas dosis son efectivas en mantener o mejorar la densidad mineral ósea (DMO). No hay productos de TH actualmente aprobados para el tratamiento de la osteoporosis.

Sin embargo, muchos productos sistémicos de TH, tienen aprobación para la prevención de la osteoporosis posmenopáusica.

Cuando las terapias alternativas para osteoporosis no son apropiadas o causan efectos adversos, el uso extendido de TH es una opción para mujeres que están en alto riesgo de fracturas osteoporóticas. No hay evidencia que la TH pare de trabajar con tratamiento a largo plazo; sin embargo, los beneficios de TH sobre la masa ósea y la reducción de fracturas se pierde rápidamente después de la suspensión del tratamiento,27,28 necesitando una transición a un tratamiento diferente de osteoporosis (o estrategia de prevención) para preservar la masa ósea.

En pocos años de la suspensión de la TH en el WHI, la incidencia acumulativa de fracturas de cadera fue la misma en el grupo de TE que en el grupo placebo.28

A menos que haya una contraindicación, las mujeres con menopausia temprana quienes requieran prevención de pérdida ósea son probablemente mejor servidas con la administración de TH o contraceptivos orales, en lugar de otros tratamientos óseos específicos, hasta que alcancen la edad normal de la menopausia, cuando deben ser reevaluadas. Sin embargo, el probable aumento del riesgo de fractura en las mujeres mayores quienes tenían menopausia temprana, no fue fundamentado en un reciente reporte del Study of Osteoprotic Fractures.29 Las mujeres mayores de 65 años con historia de menopausia temprana y no uso de TH no tienen más fracturas que la del grupo quienes tienen menopausia a la edad promedio. La remoción de ambos ovarios al momento de histerectomía comparada con la conservación de los mismos, demostró que no había aumento de la subsecuente tasa de fracturas de cadera.30

Efectos cardiovasculares

Los efectos cardiovasculares que se discutirán son: la enfermedad cardiaca coronaria (ECC), engrosamiento de la íntima media carótida, calcio en la arteria coronaria (CV) y tromboembolismo venoso TEV.

Enfermedad cardíaca coronaria (ECC)

La mayoría de los estudios observacionales (principalmente compuestos de mujeres que comienzan TH alrededor de la menopausia), respaldan el beneficio potencial de la TH sistémica en reducción del riesgo de ECC31, mientras que los RCT no.31,32 Sin embargo, es entendido que las características de las mujeres participantes en los estudios observacionales son marcadamente diferentes de aquellas mujeres enroladas en los estudios RCTs diseñados para evaluar los efectos cardiovasculares de la TH.33-35 Estas diferencias demográficas y biológicas pueden influir los riesgos cardiovasculares basales y modificar los efectos generales observados de la TH sobre el riesgo cardiovascular. En los estudios del WHI, el riesgo ECC fue estimado por ser 8 casos más por 10.000 mujeres por año en el grupo de TEP; en el brazo de TE, el riesgo de ECC se estimó que disminuía en 3 casos por 10.000 mujeres por año36 (ver dosis y ruta de administración).

El tiempo de inicio. Análisis secundario de los datos del WHI indican que la disparidad en los hallazgos entre los estudios observacionales y los RCTs están relacionados parcialmente con el tiempo de inicio de la TH con relación a la edad y la proximidad de la menopausia.36,37 La mayoría de las participantes en los estudios observacionales de riesgo de ECC fueron menores de 55 años al tiempo de inicio de la TH y dentro de dos a tres años de la menopausia. Por otra parte, las mujeres reclutadas, hasta la fecha, con resultados cardiovasculares tienen una edad promedio de 63 a 64 años y tienen más de 10 años después de la menopausia. Cuando se analizó por edad y tiempo desde la menopausia a la iniciación de la TH, el brazo de TE del WHI38 esta generalmente de acuerdo con los estudios observacionales39 sugiriendo que la TE puede reducir el riesgo ECC (revascularización coronaria y resultados compuestos incluyendo infarto del miocardio (MI) y muerte coronaria) cuando se iniciaron mujeres más jóvenes y de posmenopausia más reciente sin útero.36 Estos hallazgos para TE fueron aún más fuertes con seguimiento extendido de la cohorte y la inclusión de cuatro años después de la suspensión. Para mujeres entre 50 y 59 años, el HR para ECC fue de 0.59 (IC 95%, 0.38-0.90); para IM total, fue de 0.54 (IC 95%, 0.34-0.85); P para interacción por edad = 0.05 y 0.007, respectivamente).28

Los datos combinados incorporando ambos estudios, TE y TEP, del WHI muestran una tendencia estadística de un efecto de H relativo al placebo sobre la ECC por tiempo desde la menopausia, indicando que las mujeres quienes inician la TH después de diez años de iniciar la menopausia, están a un riesgo aumentado de ECC, y aquellas mujeres que inician la TH dentro de los diez años de la menopausia tienden a tener un menor de ECC.36 Sin embargo, el modelo estadístico de los datos combinados del WHI, incluyendo los datos de los estudios observacionales del WHI, no encuentran que los riesgos de ECC varíen por el tiempo de iniciación.41,42

Calcio coronario arterial. Algunos estudios observacionales,4,42. Pero no todos,43 sugieren que la TH a largo plazo está asociada con menos acumulación de calcio en la arterias coronarias, lo cual se correlaciona fuertemente con la carga de la placa ateromatosa y el riesgo futuro de eventos clínicos de ECC. En un sub estudio ancilar de mujeres jóvenes (G60 a) en el EHI TE, después de un promedio de siete años de tratamiento, las mujeres que habían sido randomizadas a TE tenían niveles más bajos de calcio arterial coronario que aquellas randomizadas a placebo.44 Aunque los efectos en mujeres mayores no fue evaluado, estos hallazgos sugieren que la TE iniciada en mujeres recientemente menopáusicas pueden disminuir el desarrollo de la calcificación de la placa.

Engrosamiento de la íntima media de la carótida

Estudios observacionales45-47 demuestran menos acumulación de la placa carótida medida a través de ultrasonido en mujeres tomando TH. Dos RCTs reportaron hallazgos contradictorios con relación a la placa carótida.48,49

ACV, WHI, TEP y TE demostraron un aumento del riesgo de ACV isquémico y no efectivo en el riesgo de ACV hemorrágico.50,51 En estos estudios, cuando se analizó toda la cohorte, hubo ocho casos adicionales de ACVs por 10.000 mujeres por año de TEP y once ACVs adicionales por 10.000 mujeres por año en el TE. En análisis recientes que combinaron los resultados del WHI TEP y TE, la TH en mujeres más jóvenes (edad entre 50 a 59 años), al entrar al estudio, no tenían efecto significante en el riesgo de ACV (RR, 1.13; IC 95%, 0.73-1.76).36,40

Aunque el ACV no se aumentó en el grupo de edad de 50 a 59 años en el análisis combinado del WHI, fue casi el doble en el grupo de TE de menos de diez años desde la menopausia.

Esta contradicción aparente en los datos es difícil de explicar pero puede ser causada relativamente por pocos eventos y la dificultad en la exactitud del tiempo de la menopausia en el grupo de TE.

En ambos estudios la TE y TEP, el exceso de riesgo de ACV se disipa rápidamente después de la suspensión de la TH.27,28

En mujeres randomizadas en el WHI dentro de cinco años de la menopausia, hubo tres ACVs adicionales por 10.000 mujeres por año de TEP, lo cual no es estadísticamente significativo. 36 El exceso de riesgo de ACV en este grupo de edad observado en los estudios del WHI podría caer en la categoría de riesgo raro. El riesgo de ACV no se aumentó de manera significativa en el estudio Estrogen/Progestin Replacement Study (HERS)52 y en el studio Women’s Estrogen for Stroke, Trial secondary prevention trials.53 El estudio RCT The Women’s Internacional Study of long Duration Oestrogen after Menopause no encontró exceso de riesgo en usuarias de TEP comparadas con mujeres en placebo durante un año.54

Los resultados de estudios observacionales en el riesgo de ACV con TH han sido inconsistentes. Varios estudios (incluyendo el estudio Nurses’ Health Study [NHS], el más grande y con más duración prospectiva de cohorte de salud de la mujer) indicó un aumento de riesgo de ACV isquémico consistente con los hallazgos del WHI,55 mientras otros estudios no mostraron riesgo de ACV.56-58 En el estudio NHS, entre mujeres de 50 a 59 años de edad el RR de ACV para usuarias actuales de TEP no fue significativamente mayor (RR, 1.34; IC 95%, 0.84-2.13), pero fue significativamente aumentado en las usuarias corrientes de TE en mujeres entre 50 a 59 años de edad (RR, 1.58; IC 95%, 1.06-2.37).55 La más bajas dosis de estrógenos (por ej. 0.3 mg EEC) no fue asociada con un aumento del riesgo en el estudio NSH, aunque relativamente esto se basó en pocas mujeres quienes estaban tomando estas dosis (ver dosis y rutas de administración).