La Declaración de la posición de la North American Menopause Society NAMS sobre la terapia hormonal TH, 2012

Resumen

Objetivo. La declaración de posición tiene como fin, actualizar la declaración de posición de la North American Society (NAMS) en el 2010, con relación a las recomendaciones de la terapia hormonal (TH) para las mujeres posmenopáusicas. Esta nueva declaración de posición distingue las diferencias terapéuticas resultantes de la relación riesgo-beneficio entre la terapia de estrógenos (TE) y la terapia combinada de estrógenos progestágenos (TEP), a diferentes edades y tiempo de intervalo del inicio de la menopausia.

Métodos. Un grupo consultivo de expertos e investigadores en el campo de la salud de la mujer, fue reunido para revisar la declaración de la posición de la NAMS del 2010. Evaluó la nueva evidencia y llegó a un consenso de recomendaciones.

Las recomendaciones del panel fueron revisadas y aprobadas por la Junta de consultores como una posición oficial de la NAMS.

Resultados. La evidencia actual apoya el uso de la TH para mujeres perimenopáusicas y posmenopáusicas cuando el balance de los potenciales beneficios y riesgos es favorable para la mujer individualmente. Esta declaración de posición revisa los efectos de la TE y TEP en muchos aspectos de la salud de la mujer y reconoce el gran perfil de seguridad de la TE.

Conclusiones. Datos recientes apoyan la iniciación de TH alrededor de la menopausia, para tratar los síntomas relacionados con la menopausia y prevenir osteoporosis en mujeres con alto riesgo de fractura. El más favorable riesgo-beneficio de la TE permite más flexibilidad, en la duración de la extensión de uso comparado con TEP, donde la aparición temprana del riesgo de cáncer de mama se opone a la recomendación de su uso por más de 3 a 5 años.

Palabras clave. Hormonas bioidénticas, cáncer de mama, enfermedad cardiovascular, disminución cognitiva, enfermedad cardiaca coronaria, demencia, depresión, diabetes mellitus, cáncer endometrial, terapia de estrógenos-progestágenos, terapia de escógenos, terapia hormona, menopausia, estado de ánimo, Sociedad Norteamericana de Menopausia, osteoporosis, cáncer de ovario, perimenopausia, posmenopausia, menopausia prematura, insuficiencia ovárica prematura, progestágenos, disfunción sexual, ACV, mortalidad total, salud urinaria, calidad de vida, atrofia vaginal, salud vaginal, síntomas vasomotores, tromboembolismo venoso, iniciativa de salud de la mujer (WHI).

Summary

Objective. This position statement aimed to update the evidence-based position statement published by The North American Menopause Society (NAMS) in 2010, regarding recommendations for hormone therapy (HT) for postmenopausal women. This updated position statement further distinguishes the emerging differences in the therapeutic benefit-risk ratio between estrogen therapy (ET) and combined estrogen-progestogen therapy (EPT), at various ages and time intervals since menopause onset.

Methods. An Advisory Panel of expert clinicians and researchers in the field of women’s health was enlisted to review the 2010 NAMS position statement, evaluate new evidence, and reach consensus on recommendations. The Panel’s recommendations were reviewed and approved by the NAMS Board of Trustees as an official NAMS position statement.

Results. Current evidence supports the use of HT for perimenopausal and postmenopausal women when the balance of potential benefits and risks is favorable for the individual woman.

This position statement reviews the effects of ET and EPT on many aspects of women’s health and recognizes the greater safety profile associated with ET.

Conclusions. Recent data support the initiation of HT around the time of menopause to treat menopause-related symptoms and to prevent osteoporosis in women at high risk of fracture. The more favorable benefit-risk ratio for ET allows more flexibility in extending the duration of use compared with EPT, where the earlier appearance of increased breast cancer risk precludes a recommendation for use beyond 3 to 5 years.

Key words: Bioidentical hormones, breast cancer, cardiovascular disease, cognitive decline, coronary heart disease, dementia, depression, diabetes mellitus, endometrial cancer, estrogenprogestin therapy, therapy Chose Us, hormone therapy, menopause, mood, North American Menopause Society , osteoporosis, ovarian cancer, perimenopause, menopause, premature menopause, premature ovarian failure, progestins, sexual dysfunction, stroke mortality, urinary health, quality of life, vaginal atrophy, vaginal health, vasomotor symptoms, venous thromboembolism and health initiative women (WHI).

Introducción

La intención de la North American Society (NAMS) con la declaración de posición de la TH del 2012 es clarificar la relación riesgo beneficio de la TE versus la TEP para tratamiento de los síntomas vasomotores y la prevención de la enfermedad a diferentes intervalos desde la menopausia. La disponibilidad de datos a largo plazo relacionados con los efectos de la TH durante y después de su uso, presionó a la Junta de Consultores de la NAMS para actualizar la declaración de posición y convocó al séptimo Grupo Consultivo para dar recomendaciones.

Las recomendaciones del panel se revisaron y aprobaron por el Grupo de Consultores de la NAM 1011-2012. El término de TH se usa para designar la TE y la TEP cuando los resultados no son específicos de uno u otro tratamiento.

Estas declaraciones no representan estándares de práctica codificados como se define por los cuerpos regulatorios y las agencias de seguros.

Esta declaración de posición fue desarrollada por el panel asesor de la North American Menopause Society (NAMS) 2012 consistente en representantes de la junta de síndicos y otros expertos en la salud femenina: Margery L.S. Gass, MD, NCMP (Co-Chair); JoAnn E. Manson, MD, DrPH, NCMP (Co-Chair); Felicia Cosman, MD; Francine Grodstein, ScD; V. Craig Jordan, OBE, PhD, DSc, FMedSci; Richard H. Karas, MD, PhD; Andrew M. Kaunitz, MD; Pauline M. Maki, PhD; Peter J. Schmidt, MD; Jan L. Shifren, MD,NCMP; Cynthia A. Stuenkel, MD, NCMP; and Wulf H. Utian, MD, PhD, DSc (Med), NCMP. Esta junta aprobó la declaración en enero 15 de 2012.

Métodos

Un panel de asesores de expertos clínicos e investigadores en el campo de la salud de la mujer, se reunió para revisar la declaración de posición previa de julio del 2010 (disponible en https://www.menopause.org/PSHT10.pdf, evaluando la literatura para publicaciones subsecuentes y llegó a un análisis basado en la evidencia con la meta de alcanzar consenso sobre recomendaciones.

La NAMS reconoce que los datos de un solo estudio no pueden ser extrapolados a todas las mujeres. Sin embargo, debido a que el estudio Women’s Health Initiative (WHI), es para algunos resultados, el único estudio grande a largo término, randomizado y controlado (RCT) de mujeres posmenopáusicas usando TH. Esos hallazgos han tenido una consideración prominente entre todos los estudios revisados para esta declaración de posición. Pero, los estudiosdel WHI tienen ciertas características que limitan la generalización de los hallazgos en todas las mujeres posmenopáusicas. Estos incluyen el uso de una sola ruta de administración (oral), una única formulación (estrógenos conjugados, EEC) y solamente un progestágeno (acetato de medroxiprogesterona, AMP). A pesar de que la mayoría de los estudios se han enfocado en mujeres sintomáticas y de menopausia reciente, el WHI incorporó generalmente mujeres posmenopáusicas sanas entre 50 y 70 años de edad en un estudio de prevención.

Esos parámetros se deben tener en cuenta cuando se aplican a los hallazgos del WHI en la práctica clínica como debe ser también los hallazgos de estudios observacionales con sus propias limitaciones. En general, el panel da más peso a los estudios RCTs.

Beneficios y riesgos de la terapia hormonal

Síntomas vasomotores

La TE con o sin progestágenos es el tratamiento más efectivo para los síntomas vasomotores relacionados con la menopausia y sus potenciales consecuencias, tales como disminución de la calidad del sueño, irritabilidad, dificultad para concentrarse y subsecuente reducción de la calidad de vida.1,2 El tratamiento de los síntomas vasomotores de moderados a severos permanece como la indicación primaria de la TH. Así todos los productos sistémicos excepto las dosis ultra bajas de estradiol enparches transdérmicos (aprobados para la prevención de osteoporosis) tienen aprobación para esta indicación.3 Los progestágenos solo reducen los síntomas vasomotores pero no son tan efectivos como los estrógenos.4

Síntomas vaginales

La TE es el tratamiento más efectivo para el manejo de los síntomas de atrofia vulvo vaginal (sequedad vaginal, dispareunia y vaginitis atrófica).5 Muchos productos sistémicos y todos los productos locales vaginales de TE tienen aprobación para el tratamiento de la atrofia vaginal sintomática. Algunos regímenes de bajas dosis sistémicas pueden ser inadecuados para el alivio de síntomas vaginales y pueden requerir la adición de TE locales de baja dosis para alcanzar los resultados deseados. Cuando la TE vaginal es considerada solamente para el tratamiento de la atrofia vaginal, la terapia local con TE es recomendada. Dosis más bajas de TE vaginal previamente usadas, con administración menos frecuente, a menudo dan resultados satisfactorios.6

Un progestágeno no esta generalmente indicado cuando la TE y la dosis recomendada se administra localmente para atrofia vaginal, aunque faltan datos de estudios clínicos que respalden la seguridad endometrial después de un año.7 Debido a que la hiperplasia endometrial aumenta, la dosis y duración de la exposición a estrógenos también aumenta. Se recomienda una completa evacuación de cualquier sangrado vaginal en mujeres que usen bajas dosis locales.

Función sexual

Un efecto significante de TE sobre el interés sexual, excitación y/o respuesta orgásmica independiente de su papel en tratamiento de los síntomas menopáusicos no está respaldado por evidencia actual.8

Las bajas dosis de TE pueden mejorar la satisfacción sexual por aumento de la lubricación y aumento del flujo sanguíneo y sensación en los tejidos vaginales. En un análisis de la persistencia la actividad sexual en el WHI; no se correlacionó con mayor persistencia de la actividad sexual.9 La TH no está recomendada como el único tratamiento de otros problemas de función sexual, incluyendo disminución de la libido.10

* Menopause: The Journal of The North American Menopause Society 2012;19(3):257/271. Traducido por Gustavo Gomez Tabares.