Menopausia al Día, Dos comentarios acerca de Riesgo de Cáncer de mama y tiempo de inicio de TH

For the million women study collaborators. Breast cancer risk in relation to the interval between menopause and starting hormone therapy. J Natl Cancer Inst 2011;103:296-305.

BERAL V, REEVES G, BULL D, GREEN J,

Nivel de evidencia: II-2

Resumen.  Afecta el uso de terapia de estrógenos progesterona, (TEP) y estrógenos solos, (TE) la incidencia de cáncer de mama?

Los investigadores examinaron el uso de terapia hormonal TH en un total de 129.025 mujeres postmenopáusicas del Reino Unido usando la regresión de Cox para estimar los RRs ajustados de cáncer de mama en usuarias de TH versus no usuarias. La incidencia de cáncer de mama se aumentó en usuarias de TH, pero retornó a niveles de las no usuarias unos pocos años después de suspender su uso. Comenzar la TH antes o muy cerca después de la menopausia resultó en un mayor RR de cáncer de mama en usuarias actuales, contrario a esperar mas para iniciar la terapia (p< 0.001 para TE y TEP).

En usuarias actuales de TH, el aumento del riesgo fue más pequeño o nulo si su uso comienza 5 años o más después de la menopausia (RR, 1.05, IC 955, 0.89-1.24), pero, estadísticamente significante, se aumenta si se comienza antes de o menos de 5 años después de la menopausia (RR, 1.43; IC 95%, 1.38-1.70, y RR, 2.04; IC 05% 1.95-2.14), respectivamente.

Entre las nunca usuarias de TH las tasas de incidencia anual estandarizadas de cáncer de mama en la mujeres entre 50 -59 años de edad fueron 0.30% (IC 95%, 0.29%-0.31%) mientras en las usuaria corrientes de TE y TEP quienes iniciaron el uso de TH menos de 5 años antes de la menopausia, las tasas de cáncer de mama fueron 0.43% (IC 95%, 0.42%-0.45%) y 0.61% (IC 95%, 0.59%-0.64%). Los investigadores concluyeron que el riesgo de cáncer de mama fue heterogéneo en usuarias actuales de TH, con mayor riesgo en usuarias de TEP que en usuarias de TE, y más grande riesgo cuando se inicia cerca de la menopausia.

Comentario 1.  Mientras la TH se ha asociado con un aumento del riesgo de cáncer de mama, hay pocos datos explorando si el tiempo de inicio en relación con la menopausia modifica esta asociación.

Como se ha reportado en otros estudios, Beral y col encontraron que el riesgo de cáncer de mama depende del tipo de TH usada (TEP con el riesgo más alto), la duración de uso, y el tiempo de inicio. Lo más novedoso fue el hallazgo que las mujeres quienes comienzan TH menos de 5 años después de la menopausiafueron mas propensas a tener diagnostico de cáncer de mama, comparadas con aquellas que comenzaron TH 5 años después de la menopausia. Aunque otros estudios han mostrado algo similar1,2, los datos presentados en este reporte parecen más robustos. La asociación persiste para diferentes formas de TH, duración de uso, y en varios subgrupos de participantes.

Este estudio se agrega a la literatura existente que soporta la teoría de que el tiempo puede ser un factor importante en la relación riesgobeneficio de la TH.

Puesto que el pico de síntomas vasomotores es en la transición menopáusica tardía y postmenopausia temprana, la TH casi siempre se inicia dentro de los 5 años postmenopáusicos. De acuerdo a este reporte de Beral y col., este es exactamente el grupo a más alto riesgo de desarrollar cáncer de mama.

El estudio desestima la necesidad para aconsejar al paciente acerca de los riesgos y beneficios específicos de la TH. Los clínicos deberían involucrar al paciente en la decisión acerca de uso de TH y deben individualizar el cuidado con el fin de optimizar la salud y la calidad de vida.

Clarisa Gracia, MD, MSCE
Assistant Professor of Obstetrics & Gynecology
University of Pennsylvania
Philadelphia, PA

Referencias

1. Prentice RL, Manson JA, Langer, et al. Benefits and risks of postmenopausal hormone therapy when it is initiated soon after menopause. Am J Epidemiol 2009;170:12-23.
2. Fournier A, Mesrine S, Boutron-Ruault M-C, Clavel-Chapelon F. Estrogen-progestogen menopausal hormone therapy and breast cancer: does delay from menopause onset to treatment initiation influence risks? J Clin Oncol 2009;27:5138-5143.

Comentario 2. Las indicaciones actuales de TH incluye síntomas relacionados con menopausia, muchos de los cuales ocurren durante el estado de transición menopáusica y la postmenopausia temprana. Sin embargo, permanece mucha controversia sobre el riesgo y beneficio del inicio de la TH pronto después de la menopausia. La hipótesis del momento de inicio postula que los riesgos de resultados adversos tales como cáncer de mama depende de a duración del tiempo entre la menopausia y el inicio de TH. Recientemente, un análisis secundario de los datos del Women´s Heath Initiative (WHI) combinando el estudio randomizado controlado y la cohorte observacional del los datos del estudio French E3N sugieren un aumento de las tasas de cáncer de mama en mujeres que inician TEP después de tiempos cortos (< 3 o 5 vs. > de 3 o 5 años)1,2. Con TE no hay una evidencia clara de una disminución o aumento global en el riesgo de cáncer de mama en aquellas que iniciaron TH menos de 5 años de la menopausia3.

Beral y col. examinaron la hipótesis del tiempo de inicio usando los datos del Million Womewn Study. Las usuarias corrientes de TE o TEP tenían significativamente más alto riesgo de cáncer de mama que las nunca usuarias. Este aumento en el riego parece mayor si la terapia se inicia antes de los 5 años después de la menopausia. Por ejemplo las usuarias de TEP tenían un riego de 2,04 (IC 95%, 1.97-2.12), si la TH se iniciaba menos de 5 años de la menopausia comparada con un RR de 1.53 (IC 95%, 1.38-1.69), si la TH se iniciaba más de 5 años después de la menopausia (p heterogenicidad 0.001). Esos estimados fueron similares a los datos de TEP del WHI y E3N.

Mientras esos datos son sugestivos, el incremento absoluto de aumentos de casos de cáncer de mama son pequeños (3.1 casos adicionales por 10.000 mujeres año para usuarias actuales de TEP y 1.3 casos adicionales para TE).

Además, todos los 4 estudios tienen bajo poder para determinar el riesgo, afinar el estrato de tiempo desde la menopausia ( p ej < 1 año, 1-2 años) y la duración de exposición. Por lo tanto, es difícil generalizar los resultados a escenarios clínicos actuales en los cuales las mujeres tienden a tener duración de exposición y duración de tiempo más corta que en estos estudios. Más aun, solo un subgrupo de estos son datos del WHI y otros son observacionales y sujetos a factores de confusión. Finalmente, es uno de los muchos resultados a considerar cuando se miden los riesgos- beneficios de la TH. Mientras estos resultados son interesantes para hacer una hipótesis, requieren evaluación posterior antes de un uso clínico.

H. Irene Su, MD, MSCE
Assistant Professor of Reproductive Medicine
University of California, San Diego
La Jolla, CA

Referencias

1. Fournier A, Mesrine S, Boutron-Ruault MC, Clavel- Chapelon F. Estrogen-progestagen menopausal hormone therapy and breast cancer: does delay from menopause onset to treatment initiation influence risks? J Clin Oncol 2009;27:5138-5143.
2. Prentice RL, Chlebowski RT, Stefanick ML, et al. Estrogen plus progestin therapy and breast cancer in recently postmenopausal women. Am J Epidemiol 2008;167:1207-1216.
3. Prentice RL, Chlebowski RT, Stefanick ML, et al. Conjugated equine estrogens and breast cancer risk in the Women’s Health Initiative clinical trial and observational study. Am J Epidemiol 2008;167:1407-1415.