Atrofia Vaginal Postmenopáusica, Evaluación Pretratamiento

Si bien no existe una forma clara para diferenciar los síntomas por deficiencia estrogénica y atrofia urogenital de los síntomas del envejecimiento, en la Tabla 1 se presenta una lista tentativa que incluye todos estos síntomas vulvares, vaginales y del tracto urinario. Los síntomas más frecuentes de atrofia vaginal son sequedad (estimada en 75%), dispareunia (estimada en 38%), y prurito vaginal, flujo vaginal y dolor (estimados en 15%). Si bien puede cambiar la frecuencia relativa de los dos síntomas más comunes (dispareunia y sequedad), dependiendo de la frecuencia de actividad sexual con penetración en las muestras estudiadas, estos dos son generalmente los más usuales. La dispareunia puede afectar adversamente la calidad de la vida sexual de la mujer postmenopáusica, o intensificar afecciones sexuales preexistentes25. Es importante destacar que la sequedad vaginal no necesariamente se asocia con actividad sexual sino que es un síntoma en sí misma (por ejemplo, el sentir que “hay sequedad, incluso sensación de lija entre mis piernas”). A pesar de la gran prevalencia y diversidad de los síntomas asociados con la atrofia urogenital (Tabla 1), sólo alrededor de 25% de las mujeres que los sufren entrega espontáneamente la información a sus proveedores de salud, y 70% indica que nunca o rara vez éstos les preguntan sobre problemas de tipo sequedad vaginal26. Más bien, pareciera que las pacientes y los médicos por igual, atribuyen estos síntomas al envejecimiento natural y, por ende, inevitables.

Diagnóstico diferencial

Si bien diversas distrofias vulvares, infecciones y neoplasias malignas comparten algunos de los síntomas previamente mencionados o enumerados en la Tabla 1, la revisión de estos diagnósticos va más allá del campo de este documento. Otras condiciones no menopáusicas asociadas con hipoestrogenismo también pueden compartir estos síntomas. Un listado abreviado de éstas y de fármacos que pueden producir este estado, incluyen: lactancia exclusiva de argo plazo, terapias hormonales de tipo moduladores selectivos del receptor de estrógenos (SERMs), agonistas/antagonistas de la hormona liberadora de gonadotrofinas, inhibidores de aromatasa, y progestinas en altas dosis/potencia por largo plazo. Mujeres diabéticas pueden presentar disminución de la lubricación vaginal y sequedad vaginal asociada, probablemente debido a neuropatía diabética y enfermedad microvascular.

Signos físicos

Con la declinación de los estrógenos se adelgaza la mucosa del cérvix uterino, y de los epitelios vaginal y vulvar, haciéndose más susceptibles de lesionarse (Figura 2). Las rugosidades vaginales disminuyen, llevando a una pared vaginal de apariencia lisa, que se acompaña de una disminución en el flujo sanguíneo. Combinados, estos cambios resultan en una vagina de aspecto pálido y con la eventual presencia de petequias pequeñas y/u otros signos de inflamación. Mientras que la acidez fisiológica de la vagina estrogenizada está dentro del rango moderadamente ácido (rango normal: pH 3,5–5,0, favoreciendo los lactobacilos), el pH se eleva con la declinación de los estrógenos (rango de pH entre 6,0–8,0, favoreciendo organismos patógenos que incluyen levaduras y bacterias, como las coliformes). Este pH más alcalino lleva a un cambio en la flora vaginal hacia el aumento de coliformes que, junto a los otros cambios atróficos, son responsables del aumento en la frecuencia y susceptibilidad de infecciones y mal olor vaginal27, como también de sangrado por trauma asociado al acto sexual o a la inserción del espéculo en el examen ginecológico rutinario. Pueden observarse úlceras micro o macroscópicas en el epitelio vaginal, ya sea espontáneamente o con un trauma menor. En pacientes sexualmente inactivas y en aquéllas con actividad coital esporádica, la atrofia vaginal severa puede resultar en un estrechamiento, acortamiento e incluso obliteración de la vagina28. Tal extremo puede ser más factible en mujeres nulíparas vaginales, en quienes es más frecuente la estenosis del introito y la dispareunia de penetración.

Si bien los signos físicos de atrofia son más claramente aparentes al examen ginecológico en vulva y vagina, los cambios anatómicos y fisiológicos del tracto urinario relacionados con la deficiencia estrogénica pueden también causar o acentuar una disfunción de la micción, incluyendo aumento en la frecuencia urinaria, disuria, nicturia, como también urgencia miccional, incontinencia urinaria de urgencia o formas mixtas de incontinencia28.

La deficiencia estrogénica causa cambios atróficos en el trígono vesical, disminución de la tensión de la musculatura y de las estructuras conectivas del diafragma urogenital, alteraciones del metabolismo del colágeno y disminución de la actividad del sistema α-adrenérgico que inerva tanto el cuello vesical como el esfínter uretral29. La mucosa uretral, también estrógeno- sensible, se adelgaza junto con su plexo vascular submucoso. En conjunto, estos cambios contribuyen a una disminución de la presión intrauretral, importante mecanismo que facilita la continencia urinaria, favoreciéndose entonces la pérdida de orina. Los mismos cambios vaginales del pH y de la flora bacteriana (puntualizados arriba) pueden tener un impacto en el tracto urinario inferior, aumentando el riesgo de uretritis y cistitis agudas y recurrentes.

Diagnóstico

Aunque la mayoría de los médicos diagnostican la atrofia vulvovaginal con base en criterios clínicos (combinando los síntomas de las pacientes, la situación clínica y la inspección visual), los investigadores y reguladores de salud insisten en tener mediciones más objetivas y reproducibles, incluyendo escalas de autorreporte de pacientes, como por ejemplo sobre la intensidad de los síntomas más molestos30,31. Históricamente, las dos principales mediciones objetivas, tanto para diagnóstico como para evaluación de eficacia terapéutica, han sido el pH vaginal obtenido con papel tornasol o con tecnología similar, y el índice de maduración vaginal (IMV). El IMV corresponde al cálculo de los porcentajes relativos de las células superficiales comparado con las células intermedias y parabasales.

Actualmente, la mayoría de las investigaciones sistemáticas y el desarrollo de productos terapéuticos incluyen escalas de resultados autorreportados por pacientes como parte de la evaluación. El Departamento de Control de Alimentos y Medicamentos de los EEUU (FDA) exige este enfoque. Las pacientes sintomáticas hacen una selección de sus síntomas más molestos (sequedad vaginal, dispareunia, irritación vaginal, disuria, dolor vaginal, sangrado postcoital) y estiman su intensidad en una escala de tres o cuatro puntos. Un beneficio terapéutico documentado consiste en una mejoría estadísticamente significativa en tres objetivos coprimarios: pH vaginal, IMV y el síntoma más molesto, al comparar con individuos tratados con placebo31.

• Los síntomas de la atrofia vulvovaginal son diversos y frecuentes.
• Otras entidades patológicas y también efectos secundarios de ciertos medicamentos pueden simular los síntomas de la atrofia vulvovaginal.
• Los signos físicos de atrofia vulvovaginal, son: disminución de las rugosidades vaginales y reducción del flujo sanguíneo, resultando en una apariencia pálida, cambio en el pH vaginal desde un rango moderadamente ácido (pH 3,5–5,0) a un rango neutro (pH 6,0-8,0) y cambio en el índice de maduración vaginal.
• Los profesionales de salud no preguntan a las mujeres postmenopáusicas sobre problemas de sequedad vaginal