Manejo del prolactinoma

En la actualidad hay cierta tendencia hacia un manejo más conservador como resultado del reconocimiento de la evolución natural benigna de la hiperprolactinemia patológica.

Objetivos del tratamiento

1. Normalizar el nivel sérico de PRL: esto puede no ser necesario en todos los casos; para lograr ciclos regulares (mejorar la fertilidad), sí se requieren niveles de prolactina normales.
2. Reducir la masa tumoral: sobre todo cuando el agrandamiento tumoral produce síntomas como anormalidades de los campos visuales.
3. Restablecer la función gonadal: para normalizar los esteroides sexuales y/o revertir la infertilidad.
4. Evitar cualquier daño como el hipopituitarismo: es muy importante tomar en cuenta la preferencia personal de cada paciente en cuanto a la toma de decisiones.
5. Prevenir recaídas.

El tratamiento del prolactinoma puede ser resección quirúrgica, radiación, y terapia con agonistas dopaminérgicos. Grandes estudios han mostrado que la cirugía transesfenoidal para la remoción del tumor tiene hasta un 60 a 70% de PRL normales posteriores en pacientes con microadenomas y 25 a 30% en pacientes con macroadenomas. La mortalidad por la cirugía es de menos del 1% y las complicaciones más frecuentes son rinorrea y diabetes insípida transitoria.

La irradiación pituitaria es menos común como tratamiento para el prolactinoma y los datos de éxitos son más limitados.

Tratamiento médico

Desde la década de 1970 para acá la cirugía sola o con radiación ha ido dando paso al tratamiento médico con dopaminosinérgicos y en la actualidad está reservada para los pacientes que no responden a los agonistas de dopamina, no los toleran o no quieren tratamiento
médico por años19,20.

La medicación más usada ha sido la bromoergocritina que se ha visto efectiva en la reducción de los niveles de prolactina y del tamaño del tumor. La efectividad de la bromocriptina en la reducción del tamaño del tumor varía entre pacientes y la duración del tratamiento no siempre correlaciona bien con los niveles circulantes de PRL. El 5 a 15% de los tumores que no responden a la bromocriptina parece ser debido a la baja expresión de D2R y posiblemente resulta de una disminución en la proporción relativa de la isoforma corta del receptor21.

Los estudios han demostrado que se necesitan dosis de hasta más de 20-30 mg para lograr el objetivo.

El problema de la bromocriptina está en sus efectos secundarios que a veces han sido causa de la suspensión del tratamiento, sobre todo cuando hay que usar dosis muy altas.

La vía vaginal ha sido una opción para tratar de disminuir los efectos secundarios, sobre todo los gastrointestinales directos.

La carbegolina (CB) ha surgido como medicamento alternativo para la hiperprolactinemia y tiene como ventajas menos efectos secundarios y la dosis solo es máximo dos veces por semana. En 41 hombres con macroadenomas (edad 17-70 años) y 10 con microadenomas (edad 18-53 años) después de 24 meses de tratamiento con carbegolina, la PRL se normalizó en 75.6% de macroprolactinomas y 80% de los microprolactinomas; la galactorrea desapareció de todos los pacientes que ingresaron con ella (53.6%); el diámetro máximo del tumor se redujo en un 73.7±22.6% en macros y 72.8±28.3 en microprolactinomas (p=0.91) y 15 macros (30%) y 7 micros (46.7%) desaparecieron; los defectos de los campos visuales desaparecieron en 15 pacientes (75%) con macroprolactinomas y la cefalea desapareció en 15 (83%) de los pacientes con macros27.

Se ha usado en el tratamiento de los prolactinomas incluidos los macroprolactinomas y prolactinomas gigantes. Un estudio reciente22 mostró su efectividad en el tratamiento de prolactinomas gigantes en 12 hombres, los cuales fueron sometidos a tratamiento de 0.5 mg de CB
tres veces a la semana, hasta 7 mg semanales En 10 pacientes en que la terapia de primera línea fue CB, los niveles hormonales se normalizaron (de un promedio de 14 579 ng/dL) en un periodo de 1-84 meses (promedio 25.3 meses). El diámetro del tumor que media 40-70 mm al diagnóstico inicial disminuyó 47±21%. Los autores concluyen que la CB podría ser el tratamiento de primera línea en los prolactinomas agresivos22.

La terapia médica es el tratamiento inicial de escogencia. Cuando la infertilidad es la indicación primaria del tratamiento, el uso de la bromocriptina tiene una experiencia extensa y es el preferido; sin embargo, la carbegolina parece ser más eficaz y mejor tolerada20.

Situaciones complicadas como las que se encuentran en casos de resistencia a la dopamina, embarazo y prolactinomas gigantes o prolactinomas malignos pueden requerir terapia multimodal incluyendo cirugía, radioterapia o ambas26.

Tratamiento quirúrgico

Indicación de cirugía hipofisiaria30

• Apoplejía hipofisiaria.
• Deterioro visual rápido y/o progresivo.
• Tumores productores de ACTH y TSH.
• Productores de gonadotropinas.
• Productores de Hormona del Crecimiento (manejo médico difícil por el costo económico).
• Áreas hemorrágicas y necróticas en imágenes. Deseo del paciente.
• Prolactinomas que no se controlan con bromocriptina, cabergolina o quinagolida o que producen efectos secundarios indeseables.
• Todos los tumores que producen efecto masa.
• En aquellos casos en que el diagnóstico es incierto.

Se utiliza la vía transesfenoidal, endonasal o transcraneal según la expansión tumoral.

Siempre que sea posible se utilizará la vía endonasal o la transesfenoidal por tener estos menos riesgos.

Ha sido, desde la segunda mitad del pasado siglo, la alternativa de solución más versátil y utilizada, alcanzando más del 95% de las operaciones cuyo blanco es la silla turca.

El uso del endoscopio en la cirugía pituitaria a través de los senos paranasales fue reportado por vez primera en la década de 1970 en la literatura médica alemana. En 1989, Papay emplea el abordaje transeptal endoscópico para reparar fístulas del LCR secundarias a cirugía pituitaria y en 1992 Jankowski reporta la resección endonasal endoscópica exitosa de adenomas hipofisarios en tres pacientes. Dos años después, Gamea expone su experiencia en 10 casos de tumores hipofisarios abordados por vía sublabial transeptal transesfenoidal utilizando el microscopio quirúrgico y apoyándose con el endoscopio. Este autor concluyó que el endoscopio facilitaba la disección del tumor de la glándula normal.

En 1996, Sethi publica una serie de 40 pacientes tratados consecutivamente mediante la aplicación del abordaje transnasal endoscópico para el tratamiento de adenomas hipofisiarios y craneofaringiomas y en el mismo año y el siguiente Jho y Carrau publicaron en sendos artículos, su experiencia inicial primero y luego en 50 pacientes, con ayuda de otro cirujano que sostiene el endoscopio después de la esfenoidotomía y le permite la operación bimanual. Inmediatamente reportan la introducción de un soporte mecánico con este fin.

Según Rodziewicz y Heilman, la descompresión endoscópica de los tumores pituitarios puede realizarse alcanzando buenos resultados con mínima morbilidad quirúrgica.

Aldo Stamm señala varias ventajas de la cirugía pituitaria endonasal endoscópica. La primera y más importante es proveer un acceso más directo y rápido a la silla sin craneotomía, lo que reduce la morbilidad asociada a este tipo de proceder. También mejora la visualización, el ángulo visual, y amplía la perspectiva panorámica de importantes estructuras anatómicas del seno esfenoidal, silla turca y región paraselar, permitiendo un manejo dinámico y con seguridad durante la cirugía. Algunos autores han llegado a plantear que el endoscopio ha reemplazado al microscopio quirúrgico en la cirugía de los adenomas hipofisiarios.

Radioterapia/Radiocirugía

La radioterapia es un tratamiento establecido para tumores recurrentes y recidivas24.

En determinados pacientes la radiocirugía estereotáctica puede ser eficaz, especialmente en aquellos no subsidiarios de tratamiento médico o quirúrgico o en casos de restos tumorales al nivel de seno cavernoso. La radiocirugía recientemente ha mostrado un control tumoral para tumores residuales y recidivas de adenomas de hipófisis25.

En caso de recidiva el manejo ideal es la reintervención.

Prolactinoma y embarazo

El embarazo en paciente con prolactinomas no es una entidad rara. Usualmente los pacientes con microadenomas evolucionan sin complicación y al final tienen un parto normal. Las pacientes con macroadenomas merecen seguimiento estricto por las posibilidades de crecimiento del tumor, expansión supraselar y compromiso eventual del quiasma óptico.

El seguimiento y control lo hacemos con campos visuales macros realizados en el consultorio en cada control y campos visuales realizados por oftalmología cada dos meses. Las determinaciones de PRL no son confiables porque normalmente suben en el embarazo y sus valores son erráticos. Estas pacientes deben ser tamizadas para diabetes durante la gestación porque tienen un mayor riesgo de desarrollar diabetes en el embarazo.

No hay datos de efectos adversos con el uso de bromocriptina en el primer trimestre ni durante todo el embarazo28.

El uso de carbergolina parece un poco mejor y aunque los datos son menos extensos no tiene efectos en el desarrollo del feto cuando su uso se suspende cuatro a seis semanas después de la concepción29 .

Declaración de conflicto de intereses. El autor declara recibir honorarios de laboratorios Pfizer.

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