Diagnóstico, Prolactinomas

Estudios radiológicos

a. Rayos X de cráneo
Las vistas cónicas de la silla turca y el TAC cerebral dan altas tasas de resultados falsos positivos y falsos negativos en cuanto a la detección de prolactinomas. La silla turca normal tiene muchas variantes anatómicas comunes, algunas de las cuales pueden verse como un piso focalmente adelgazado. Por tanto, pueden observarse asimetría o pequeñas ampollas en las radiografías de cráneo de buena calidad, con TAC o sin ella, pero estos cambios pueden no ser patológicos. Vale la pena recordar que algunos pacientes con hipotiroidismo primario presentan
alteraciones de la silla turca.

Una radiografía de cráneo normal puede ser suficiente para descartar un adenoma hipofisiario de gran tamaño (> 13 mm) y puede no estar indicada la realización de más estudios radiológicos a menos que se esté considerando llevar a cabo una cirugía. Aproximadamente el 75% de los pacientes con microadenomas demostrados en cirugía tienen silla turca normal y hay variaciones anatómicas normales que no pueden distinguirse de un tumor por esta técnica.

b. Tomografía axial computarizada (TAC) 5

El TAC coronal directo con incremento por medio de la infusión rápida de una sustancia de contraste es el método más sensible para detectar un adenoma en la hipófisis. La demostración de un prolactinoma es menos confiable en los cortes axiales. El TAC se emplea para ver una lesión focal (y así diagnosticar un microadenoma) o una masa grande y también se utiliza en forma longitudinal para el seguimiento de los pacientes o para controlar los resultados del tratamiento.

Los adenomas en general se ven como una lesión hipodensa asociada con un efecto de masa ocupante dentro de la glándula, como un agrandamiento de la glándula, lesiones óseas sobre el seno esfenoidal, como adelgazamientos o ruptura al mismo, una superficie superior convexa o un desplazamiento del infundíbulo.

No hay criterio absoluto de que el TAC sea suficiente para permitir el diagnóstico definitivo de un adenoma intraselar, y los hallazgos deben ser interpretados en su conjunto.

Un adenoma de menos de 5 mm puede asociarse con un piso de la silla turca normal. Un área hipodensa redondeada dentro de la glándula se relaciona con un adenoma, pero también puede producirse en el caso de quistes, áreas de necrosis y hematomas; pueden identificarse pequeñas calcificaciones tumorales, pero se hallan sólo en el 2% de los prolactinomas en el TAC.

Puede hallarse una falta de homogeneidad, por medio de un TAC, compatible con un adenoma en una tercera parte de la población adulta normal y en el 40 al 50% de las mujeres con hiperprolactinemia. Por este motivo, también el TAC debe interpretarse con sumo cuidado.

El TAC no permite identificar los microadenomas de menos de 3 mm de diámetro, ofrece una exactitud de aproximadamente el 50% cuando los adenomas tienen de 3 a 5 mm y es muy confiable cuando miden más de 6mm.

La técnica del TAC multicorte le ha dado una gran utilidad porque se puede determinar tamaño, localización y relación con los tejidos circundantes5 .

c. Resonancia nuclear magnética (RNM)

Todavía no se ha determinado si la RNM (Figura 4) puede ser superior al TAC, pero ambas técnicas parecen tener una sensibilidad similar. El TAC tiene una ventaja, por cuanto puede revelar la presencia de erosiones óseas y áreas focales de calcificación dentro de la lesión, mientras que la RNM es mejor para definir la diseminación extraselar. Tiene la ventaja de demostrar la interrelación del tumor con el nervio óptico y el seno cavernoso. La RNM permite detectar un agrandamiento mínimo de la hipófisis. Debido a la falta de radiación, la RNM puede ser una técnica superior para el seguimiento prolongado de un adenoma conocido por medio de exámenes seriados, con tratamiento o sin él. Algunos la consideran la técnica ideal prequirúrgica23.

Figura 4. Microadenoma hipofisiario en resonancia nuclear magnética de silla turca.
Tomado y modificado de Rev Méd Chile 2004; 132: 75-80.

d. Estudios oftalmológicos

El examen de los campos visuales se documenta en forma objetiva utilizando la perimetría de Goldmann. Debe haber una prolongación supraselar para obtener una compresión quiasmática. Si bien pueden producirse diversos cambios en los campos visuales, la anormalidad clásica es la hemianopsia bitemporal. Debe realizarse examen de campos visuales a todos los pacientes con un macroadenoma, porque puede producirse compresión quiasmática con prolongación supraselar y puede no ser apreciada por medio del TAC o la RNM. Si se detecta alguna anormalidad, es necesario efectuar exámenes seriados para evaluar la respuesta al tratamiento.

Prolactinomas agresivos

Los prolactinomas agresivos corresponden a ciertos tumores que invaden los tejidos vecinos y estructuras remotas y que causan problemas en el tratamiento. Estos tumores están asociados a bajas tasas de cura y altas tasas de recurrencia comparados con los no invasivos. En estos tumores los niveles de PRL son más altos correlacionados con el tamaño del tumor, y la resistencia natural o adquirida a los agonistas de dopamina son más frecuentes.

Los prolactinomas invasivos están asociados a mayores índices de proliferación celular, aunque este no es un hallazgo universal. Aumento de expresión de la molécula de adhesión celular neural polisialilada y reducción de la expresión del complejo E-caderin/cateni puede implicar un cambio en la migración y adhesión célula-célula. La expresión reducida del complejo E-caderin/catenon parece ser relativamente específica para prolactinomas invasivos, pero no para otros tumores hipofisiarios activos o inactivos. La inducción local de factores angiogénicos como FGF y VEGE vía acción estrogénica induce la sobreexpresión de genes (PTTG, hst y Edpm5) que aumentan la proliferación de células lactotropas. La sobreexpresión del gen hst es relativamente específica para prolactinomas invasivos. También se ha encontrado mutaciones con pérdida de genes supresores en varios locus incluyendo 11q13 en tumores invasivos de la hipófisis incluyendo prolactinomas23.