Endocrinología, Prolactinomas

GUSTAVO GÓMEZ T.

Anatomía de la hipófisis y el hipotálamo

La hipófisis es una continuación del hipotálamo; ambos se conectan a través del infundíbulo y el tallo hipofisiario. La comunicación vascular entre las dos estructuras se hace por medio del sistema vascular denominado sistema porta hipofisiario (Figura 1).

Figura 1. Relación entre hipotálamo e hipófisis (Tomado de www.proyectosalonhogar.com/…/Hipofisis).

El hipotálamo es la porción del SNC que está debajo del tálamo y se delimita anteriormente por el quiasma óptico, posteriormente por los cuerpos mamilares, en la parte superior por el tercer ventrículo e inferiormente el tuber cinereum. Está compuesto por 14 núcleos hipotalámicos, que son agrupaciones de células neuronales especializadas. Usualmente cada uno de estos núcleos tiene funciones específicas, ya sea la producción de una hormona hipotalámica definida, que son usualmente liberadoras o inhibidoras (síntesis de GnRH, CRH, TRH, etc.) o una función especifica (centro del apetito, saciedad, termorregulación, etc.) (Figura 2). El hipotálamo es la fuente de por lo menos nueve hormonas. Estas hormonas actúan estimulando o inhibiendo la secreción de otras hormonas por parte de la hipófisis anterior. Además de producir hormonas peptídicas (en algunas ocasiones llamadas hormonas liberadoras) que actúan sobre el lóbulo anterior de la hipófisis, el hipotálamo produce las hormonas antidiurética (ADH) y oxitocina, que son almacenadas en el lóbulo posterior de la hipófisis y liberadas desde allí.

La hipófisis, por su parte, tiene dos porciones: la anterior y la posterior o neurohipófisis.

Figura 2. Hipotálamo (Tomado de www. educa. aragob.es/iescarin/depart/biogeo/va…).

La hipófisis anterior está compuesta por células especializadas, que sintetizan, almacenan y liberan hormonas, en general estimulantes. Está compuesta por células basófilas, acidófilas o cromóforas, de acuerdo al colorante que tomen y si no se colorean. Los nidos de células especializadas sintetizan hormonas folículo-estimulantes,FSH; luteinizante, LH; hormona del crecimiento, GH; prolactina, PRL; hormona estimulante de la adrenal, ACTH y hormona estimulante de los melanocitos, MSH (Figura 3).

Figura 3. Unidad hipotalámico-hipófisis. Localización de las células productoras de hormonas en la hipófisis anterior.
Referencia: Farreras-Rozman, Medicina interna. 12 ed. Ed. Doyma S.A., Barcelona, 1992; Tomo II, pág. 195.

Es decir que la hipófisis consta de dos partes que funcionan de manera distinta: la hipófisis posterior o neurohipófisis, que se encarga de almacenar y liberar las hormonas sintetizadas por el hipotálamo (oxitocina y vasopresina). Y la hipófisis anterior o adenohipófisis, que actúa como una glándula secretora por sí misma1.

Hiperprolactinemia (HPRL) se define como la elevación consistente de los niveles de PRL por encima de niveles de 20 ng/ml en mujeres no lactantes2. Después de excluir como causa el efecto de drogas, hipotiroidismo, falla renal crónica y cirrosis, los niveles elevados de PRL son altamente predictivos de enfermedad hipotalámica o tumores pituitarios.

El término “enfermedad hipotalámica” se usa para designar varios desórdenes que incluyen tumores diferentes al prolactinoma (craneofaringiomas, gliomas o meningiomas), disturbios vasculares y trauma del tallo de la silla, que pueden interferir con las vías dopaminérgicas a la hipófisis.

Un considerable porcentaje de hiperprolactinemia corresponde a prolactinomas. La incidencia de adenomas en la población general basada en exámenes radiológicos y postmorten es de 15- 20%. Por su parte los adenomas pituitarios diagnosticados clínicamente corresponden a un 10% de todos los tumores intracraneanos3.

No todos los tumores hipofisiarios que se manifiestan con HPRL son prolactinomas. Hay tumores que crecen y por compresión seccionan el tallo hipofisiario y la circulación de dopamina con aumento de los niveles de PRL. Son usualmente grandes tumores con niveles de PRL por debajo de 200 ng/ml. Por su parte los prolactinomas guardan proporción entre su tamaño y los niveles de PRL. Estos son hipertrofia e hiperplasia de las células productoras de PRL en la hipófisis anterior3.

El concepto del prolactinoma apareció cuando se pudo identificar una lesión tumoral en la hipófisis. Desde entonces y a medida que llegan métodos imagenológicos de detección más precisos, la incidencia ha ido aumentando.

Inicialmente el diagnóstico se hacía por tomografía simple de hipófisis, se tenían imágenes sugestivas de prolactinoma cuando había doble piso de la silla o erosión de su piso óseo y algunas veces agrandamiento de la silla. Posteriormente con el advenimiento de la tomografía axial computarizada, TAC, el diagnóstico ha sido más preciso y se detectan lesiones más pequeñas. Posteriormente la resonancia nuclear magnética,RNM, ha aportado un poco más de detalle al diagnóstico y su influencia sobre las partes blandas adyacentes al tumor.

Los prolactinomas tienen tres patrones histológicos: papilar, difuso y en bandas de células adenomatosas separadas por tejido conectivo hialino. Se produce fibrosis, especialmente perivascular, en todas las formas. En el 12% hay calcificaciones.

Se distribuyen equitativamente entre los dos sexos aunque la clínica más solapada en el hombre favorece que en las diferentes series se haya apreciado una incidencia cuatro veces superior en la mujer. En patrones ultraestructurales se han distinguido dos tipos de adenomas: el cromófobo con gránulos dispersos en el citoplasma, que es el más común y en menos frecuencia los que tienen gránulos densos y acidófilos4. Los prolactinomas se pueden localizar en cualquier sitio de la hipófisis, pero el mayor acúmulo de células lactotropas está en situación lateral y posterior4.

La mayoría son lesiones solitarias, pero pueden producirse tumores múltiples. La invasión local de la duramadre y el hueso es común. No hay relación entre la invasión local y el tamaño del adenoma. La invasión no es indicativa de un proceso maligno. Los aspectos malignos que incluyen el pleomorfismo celular, la actividad mitótica y la atipia nuclear no se aplican a los prolactinomas. El diagnóstico de carcinoma es raro y sólo puede hacerse si hay metástasis alejadas. El prolactinoma invasor es un tipo de lesión compresiva que está bien encapsulada, si bien algunos casos se caracterizan por una extensa penetración capsular y el compromiso de la duramadre, el seno cavernoso y el tejido óseo5 .

Tradicionalmente los prolactinomas se han dividido en micro y macro prolactinomas cuando su diámetro mayor es menor o mayor de 10 mm, respectivamente. El tumor tiene la opción de crecer en todos los sentidos y puede causar daños en las células adyacentes hacia los lados; comprimir el quiasma óptico hacia arriba y producir hemianopsia bitemporal y eventualmente ceguera; y crecer hacia abajo y romper el piso de la silla hacia el seno esfenoidal5 (macroprolactinomas con invasión extracellar). La mayor implicación clínica y patológica del tamaño radica en los efectos de compresión que pueden afectar el quiasma óptico, ya que en el desafortunado caso de producir ceguera esta es usualmente irreversible. Es exótico encontrar un tumor hipofisiario con características de verdadero carcinoma con invasión metastásica.

Ginecólogo. Endocrinología Reproductiva, Profesor Titular y Distinguido. Universidad Del Valle –Cali –Colombia.