Nivel I: Ensayo propiamente randomizado y controlado.
Nivel II-1: Bien diseñado, y controlado pero sin randomización.
Nivel II-2: Estudio de corte analítico de cohorte o casos-controles, preferiblemente realizado por más de un centro o grupo de investigación.
Nivel II-3: Series múltiples con o sin intervención (p. ej. estudios cross sectional e investigaciones sin controles); experimentos no controlados con resultados dramáticos también se incluyen en este tipo de evidencia.
Nivel III: Opiniones de autoridades respetables, basadas en experiencia clínica, estudios descriptivos y reporte de casos. Reporte del comité experto.
For the HORIZON Recurrent Fracture Trial. Zoledronic Acid and Clinical Fractures and Mortality after Hip Fracture. N Engl J Med 2007 Sep 26 [Epub ahead of print].
LYLES KW, COLÓN EMERIC CS, MAGAZINER JS, ET AL.
El tratamiento con ácido zoledrónico después de una fractura de cadera está asociado con la reducción de tasas de nuevas fracturas y muertes por todas las causas, de acuerdo al estudio internacional, randomizado, doble ciego, controlado con placebo, de pacientes con fracturas recientes: el estudio Health Outcomes and Reduced Incidence with Zoledronic Acid Once Yearly (HORIZON) Recurrent Fracture. Los pacientes con recientes fracturas de cadera de bajo trauma (edad promedio de 74.5 años) se asignaron a recibir anualmente una infusión de ácido zoledrónico (5 mg) o placebo dentro de 90 días después de la cirugía de la fractura de cadera. Un total de 1.065 pacientes recibieron ácido zoledrónico y 1.062 recibieron placebo. Los pacientes fueron seguidos por un promedio de 1.9 años, y todos recibieron calcio y vitamina D. El objetivo primario fueron nuevas fracturas clínicas; los objetivos secundarios incluyeron cambios en la densidad mineral ósea (DMO) y muerte en el análisis de seguridad de la droga.
Hubo fracturas clínicas nuevas en el 8.6% del grupo de tratamiento comparado con el 13.9% del grupo placebo (p=0.001). Las tasas de nuevas fracturas clínicas vertebrales fueron 1.7% en el grupo de ácido zoledrónico y 3.8% en el grupo placebo (p=0.02); las tasas de nuevas fracturas clínicas no vertebrales fue de 7.6% y 10.7% respectivamente (p=0.03). La DMO de la cadera total aumentó en el grupo de ácido zoledrónico en 2.6% a los 12 meses, 4.7% a los 24 meses y 5.5% a los 36 meses, y disminuyó enel grupo placebo en 1.7%, 2.1% y 0.7% respectivamente (p<0.001 para todas las comparaciones).
Hubo un 28% de reducción en el riesgo de muerte por cualquier causa en el grupo de ácido zoledrónico, comparado con el grupo placebo; 9.6% del grupo de ácido zoledrónico murió y 13.3% del grupo placebo también murió. El ácido zoledrónico pareció seguro sin aumento de efectos renales adversos o fibrilación auricular. No hubo tampoco efectos adversos en la cicatrización de la fractura y no hubo osteonecrosis de la mandíbula.
Comentarios. Estos hallazgos apoyan la idea del uso anual de infusión endovenosa del ácido zoledrónico con una opción de tratamiento en adultos mayores con fracturas de cadera de bajo trauma. Los bisfosfonatos orales, los cuales deben ser considerados la terapia de primera línea para esta población, pueden ser pobremente absorbidos o mal tolerados en los adultos mayores, y la adherencia con regímenes de medicación diaria o semanal pueden comprometer el beneficio. El ácido zoledrónico (Reclast) está ahora aprobado en los EUA para el tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica.
El estudio HORIZON fue apropiadamente ponderado para detectar una diferencia significante en la recurrencia de fracturas y confirmó un alto riesgo de muerte en el primer año de los dos de seguimientos en esta población. La reducción de fracturas se vio en todos los sitios clínicamente importantes. Un T escore de 1.5 o menos se notó aproximadamente en el 76% de los participantes al ingreso. No hubo análisis con relación a variables demográficas específicas o de base que podrían haber predicho beneficio con esta terapia. Hubiera sido interesante determinar si las pacientes en el más bajo nivel de DMO podrían beneficiarse más del ácido zoledrónico que aquellas con DMO cerca del rango normal.
La prevención de frecuencia de fracturas y de muerte en los adultos mayores requiere de un esquema multifacético incluyendo educación, medidas metabólicas, y suplementación cuando esté indicado, prevención de caídas y antirresortivos u otros tratamientos farmacológicos. El tratamiento una vez al año es bien tolerado y esa reducción de fracturas y tasas de mortalidad podría estar incluida como parte de este enfoque multifacético en pacientes de alto riesgo.
Vanessa M. Barnabei, MD, PhD
Professor of Obstetrics and Gynecology
Medical College of Wisconsin
Milwaukee, WI
Member, NAMS Consumer Education
Committee
Credentialed NAMS Menopause Practitioner
* Traducido del inglés por Gustavo Gómez Tabares
