Evaluación del Riesgo de Cáncer de mama

Aunque el WHI de estrógenos solos sindicó a la medroxiprogesterona como el principal sospechoso del leve incremento de riesgo de cáncer de mama observado en las usuarias de terapia de reemplazo hormonal combinada, la evaluación del riesgo debe hacerse a toda mujer independiente de que utilice o no hormonas para el síndrome climatérico. La mamografía nos permite no sólo descartar la presencia de alguna lesión sospechosa sino que también el aumento de la densidad mamográfica nos sugiere mayor riesgo de cáncer de mama, especialmente cuando se utilizan terapias combinadas continuas con medroxiprogesterona o noretisterona116. Los factores de riesgo: edad, antecedentes familiares de cáncer de mama,edad del primer parto, duración del período reproductivo, etc., los podemos evaluar computacionalmente con el Modelo de Gail117; este programa nos permite predecir el riesgo de tener cáncer de mama en los próximos cinco años de acuerdo a datos epidemiológicos norteamericanos; una probabilidad superior a 1.6% se ha considerado en algunos estudios como la cifra sobre la cual hay que tomar medidas preventivas.

Terapia hormonal

1. Indicaciones de la TH. La terapia hormonal debemos considerarla hoy, dentro de una serie de intervenciones terapéuticas que puede requerir la mujer de edad media, como un arma más para mejorar su calidad de vida. El tratamiento de los síntomas moderados a severos de la menopausia (por ej., síntomas vasomotores, insomnio, adinamia, etc.) continúa siendo la principal indicación para su uso. No hay indicaciones de la TH para la prevención de enfermedades crónicas ni están claras las ventajas de las hormonas sobre otras terapias ya probadas como el alendronato o la atorvastatina118. Los estrógenos locales son una buena alternativa para tratar la atrofia genitourinaria que se observa en las mujeres posmenopáusicas.

2. Estrógenos. El estudio WHI reveló que el estrógeno conjugado oral aumentaba el riesgo cardiovascular, lo que se ha relacionado con cambios en los niveles de factores de coagulación que inducen un mayor riesgo trombótico; y, con un incremento del estado inflamatorio vascular reflejado en el aumento de la PCR, un potente marcador de riesgo coronario. La estrategia para evitar estos efectos cardiovasculares negativos ha sido bajar las dosis de estrógenos orales o administrarlos por vía transdérmica. Terapias que contienen 1 mg de estradiol y 0.5 mg de noretisterona pueden evitar la elevación de la PCR y provocar menos trastornos de coagulación que las dosisconvencionales de TH; este tipo de preparación es pueden ser más confiables para mujeres con elevado riesgo cardiovascular como son las diabéticas o las hipertensas119. El estradiol transdérmico tampoco modifica significativamente la coagulación ni cambia los niveles plasmáticos de PCR120. Este mejor perfil hemostático se refleja en un nulo aumento de fenómenos tromboembólicos que se observa en las usuarias de TH transdérmica, incluso en las portadoras de trombofilia121.

3. Progestinas. El estudio WHI orientó las sospechas del incremento de cáncer de mama hacia la medroxiprogesterona. Los estudios europeos104- 106 en cambio han sugerido que la progesterona micronizada, y otras progestinas distintas a la medroxiprogesterona, no implicarían mayor riesgo oncogénico en mama. Por lo tanto, la forma de eludir el riesgo mamario descrito en el WHI es indicar progestinas distintas a la medroxiprogesterona usadas en ese estudio.

4. Tibolona. Es un esteroide sintético que ya se ha usado por más de una década para el tratamiento de los síntomas climatéricos122. Además de aliviar los bochornos, la tibolona tiene un buen efecto en el ánimo, la atrofia genitourinaria y la sexualidad. No estimula endometrio, evitando los sangrados vaginales, ni aumenta la densidad mamaria. Hay que vigilar los niveles de HDL ya que en algunas mujeres provoca un fuerte descenso de esta lipoproteína. El estudio Liberate que no demostró que la tibolona fuera superior al placebo en la recidiva de cáncer de mama y fue suspendido podría mostrar en un futuro lejano si su uso es factible en las mujeres con cáncer de mama. Por otra parte, el estudio LIFT fue suspendido por un aumento en la actividad tromboembólica y aumento de ACV en pacientes en tibolona frente a placebo cuando se estudiaba el riesgo de fractura125.

5. Moduladores selectivos del receptor estrogénico. Los moduladores selectivos del receptor estrogénico (SERMs) son fármacos no esteroidales que se unen con una afinidad elevada a los receptores de los estrógenos y favorecen sus efectos positivos en diferentes tejidos. El más usado, el raloxifeno, mostró en el ensayo clínico “Raloxifene Use for the Heart” (RUTH) que en mujeres con enfermedad coronaria documentada o con un riesgo elevado de acontecimientos coronarios mayores, no aumenta los eventos coronarios y/o cerebrovasculares, pero reduce el riesgo de cáncer de mama invasivo en 44% y de fractura en 35%. Dentro de los efectos adversos está el aumento del riesgo de tromboembolismo venoso123. Los moduladores selectivos del receptor estrogénico no son apropiados para tratar los síntomas menopáusicos ya que inducen bochornos en sus usuarias.

Sin embargo, en un estudio multicéntrico, diseñado específicamente para determinar fogajes, con dosis escalonadas de raloxifeno, se mostró que no había un incremento de los fogajes126.

6. Fitoestrógenos. Después de la publicación del estudio WHI el uso de fitoestrógenos se popularizó en todo el mundo. Sin embargo, no hay estudios que muestren claramente que sus efectos sobre los síntomas climatéricos sean superiores al de los placebos. Menos aún hay datos para propugnar su uso en la prevención de las enfermedades crónicas. Sus efectos adversos no son conocidos124. Por lo tanto, hasta que no haya más evidencias, no es prudente su uso en mujeres climatéricas.

Conclusiones

El climaterio deteriora la calidad de vida e incrementa el riesgo de presentar enfermedades crónicas como osteoporosis, enfermedades cardiovasculares y cáncer. Al enfrentar clínicamente a una paciente climatérica debemos abordarla con una visión holística y usar para ello instrumentos específicos como la Escala de Greene. La principal causa de muerte en la mujer es la enfermedad cardiovascular, por lo tanto debemos dar una especial relevancia a la evaluación de los factores de riesgo involucrados y considerar a la menopausia como una oportunidad de prevención de enfermedades crónicas. Igualmente, los factores de riesgo de baja masa ósea y de fractura nos orientarán en la necesidad de solicitar densitometría ósea.

Por otra parte, el riesgo de cáncer de mama lo estimaremos de acuerdo a la presencia de factores de riesgo específicos, pudiendo para ello utilizar el Modelo de Gail; y, a la presencia de mayor densidad mamográfica, un conocido predictor de riesgo. Hormonas, antirresortivos óseos, hipolipemiantes, antihipertensivos, antidepresivos, etc. son parte del arsenal terapéutico que el médico puede utilizar para tratar y/o prevenir los efectos del climaterio en la mujer. Los efectos negativos que se han atribuido a la terapia hormonal se relacionan con el uso de estrógenos por vía oral y con la medroxiprogesterona; la investigación actual sugiere que estos efectos se pueden atenuar con el uso de la vía transdérmica para administrar los estrógenos y con el uso de progesterona micronizada o de progestinas “no medroxiprogesterona”. Finalmente, el médico no debe dejar de incentivar estilos de vida saludable, sugiriendo dietas, aumento de la actividad física y abandono de hábitos nocivos como el tabaco y/o el alcohol.

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