Manejo Clínico del Climaterio después del WHI

La evaluación clínica de la mujer climatérica es difícil por la variabilidad de la sintomatología que puede presentar y por los múltiples efectos que tiene el climaterio en los riesgos de enfermedades crónicas. Cuando una mujer de edad media consulta al médico se la puede abordar de dos formas: una, es dejar que la paciente espontáneamente exprese sus molestias; otra, es seguir un esquema estructurado en la entrevista. En la experiencia de los autores es mejor la segunda opción, porque nos permite abordar en forma más sistemática a la paciente y tendremos consignados los mismos ítems en todas las historias clínicas, lo cual nos permitirá una evaluación más integral y ponderar la respuesta terapéutica en los controles siguientes. Además, se deberá evaluar la presencia de factores de riesgo de enfermedades crónicas propias de la vejez como pueden ser la enfermedad cardiovascular, la osteoporosis y el cáncer.

Evaluación de la sintomatología climatérica

Los autores han optado por utilizar la Escala de Greene (Tabla 2) para evaluar la sintomatología climatérica. Esta escala, además de su simplicidad, permite evaluar la respuesta terapéutica que se obtiene en los controles posteriores.

Tabla 2. Escala de Greene Por favor marque con un número la intensidad con la cual la paciente siente actualmente las siguientes molestias (0 = nada, 1= un poco, 2 = bastante, 3 = intensamente)

Preguntas 1-6 = ansiedad; 7-11= depresión; 12-18 = somático; 19-20 = vasomotor; 21 = sexualidad.

Evaluación del riesgo cardiovascular

La principal causa de muerte en mujeres es la enfermedad cardiovascular. Por lo tanto todo médico que evalúa climatéricas debe estudiar los riesgos particulares que tiene cada paciente e iniciar el tratamiento de primera línea. Una evaluación del riesgo cardiovascular se puede hacer con la escala de Framingham, instrumento que ha sido calibrado también en España y que puede estimar el riesgo coronario a diez años, considerando sexo, edad, colesterol total, HDL, presión arterial, diabetes mellitus y tabaquismo107.

Dentro de los principales factores de riesgo cardiovascular figuran:

1. Hipertensión arterial. Existe una relación directa entre hipertensión arterial y riesgo cardiovascular; así, pues, en personas de 40 a 70 años de edad el riesgo comienza con 115/75 mm de Hg y se incrementa al doble con cada aumento de 20 mm. en la presión sistólica y 10 mm. Hg en la diastólica108. El séptimo reporte del Joint Nacional Committee considera prehipertensos a los individuos con presión arterial sistólica de 120-139 mm. de Hg y diastólica de 80-89; son hipertensos aquellos con presiones superiores a 140/90109. Una vez hecho el diagnóstico, el objetivo del tratamiento a corto plazo es mantener una presión arterial en cifras inferiores a 140/90 mmHg, pero el objetivo verdaderamente importante es reducir la morbimortalidad cardiovascular y renal.

El tratamiento en prehipertensos consiste en lograr cambios en el estilo de vida: disminución de peso, ejercicio físico, dieta baja en sal y consumo moderado de alcohol. En pacientes hipertensos es necesario además un tratamiento farmacológico. Están indicados como fármacos de primera línea los diuréticos tipo tiazidas, ya sea como monoterapia inicial o asociados; la mayoría de las pacientes requieren dos o tres fármacos, usualmente se agrega enalapril, atenolol o nitrendipino. La tabla 3 proporciona una lista de los fármacos antihipertensivos más empleados.

Tabla 3. Fármacos antihipertensivos.

2. Dislipidemia. En la Tabla 4 se señala la clasificación ATP III para los niveles lipídicos. La elevación de los niveles de colesterol, particularmente de la lipoproteína de baja densidad LDLC, así como un bajo nivel de HDL-C, aumentan el riesgo de desarrollar enfermedad coronaria110. Algunos datos indican que los niveles altos de triglicéridos por sí solos son un factor de riesgo, independiente de los niveles de HDL-C. El tercer reporte del panel de expertos en Detección, Evaluación y Tratamiento de Colesterol Sérico Elevado en Adultos (ATP III) recomienda como primer paso realizar un tamizaje en todo adulto mayor de 20 años que incluya colesterol total, luego de un ayuno de 9 a 12 horas, LDL, HDL y triglicéridos. Si los valores son normales se deberá repetir cada cinco años111.

En toda paciente con dislipidemia se deberá descartar enfermedades que alteren el perfil lipídico como son la diabetes mellitus y el hipotiroidismo. Luego se indica tratamiento cuyo objetivo principal es bajar los niveles de LDL. La Tabla 5 señala las indicaciones y metas terapéuticas sugeridas por las guías del ATP III. Recomiendan primeramente cambios en el estilo de vida que incluyan una dieta hipocalórica que logre una reducción de 10% del peso y que sea baja en grasas saturadas y colesterol; esto puede reducir los niveles de colesterol en 10 a 15%. Se sugiere aumentar la actividad física, ya que treinta minutos al día de ejercicio reducen los niveles de LDL-C en 9.3% después de seis meses. En relación con los tratamientos farmacológicos, el tratamiento de primera línea son las estatinas; una de las más usadas es la atorvatastina que se indica en dosis entre 10 y 80 mg/día. Otras opciones de tratamiento son los fibratos (gemfibrozilo, 300 a 900 mg/día) que han sido usados en el tratamiento de pacientes con hipertrigliceridemia, el ácido nicotínico para el tratamiento de hipertrigliceridemia y del HDL bajo; y las resinas o secuestrantes de ácidos biliares, que han demostrado reducción de LDL-C en 18% y de triglicéridos en 25%.

Tabla 4. Clasificación del ATP III para lípidos.

3. Obesidad y sobrepeso. En 1998 el Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos definió el sobrepeso como un índice de masa corporal [IMC: peso(kg)/talla2 (m)] de 25-29.9 Kg/m2 y la obesidad como un IMC =30 kg/m2112. Estas guías establecieron también que aquellos individuos mayores de 18 años con un IMC = 25 Kg/m2 tienen más riesgo para comorbilidades secundarias como hipertensión arterial, hiperlipidemia, diabetes mellitus y enfermedad coronaria. La obesidad es una enfermedad crónica cuya prevalencia está aumentando en todo el mundo; el Instituto Nacional de Salud de EE.UU. estima que más del 50% de americanos tienen sobrepeso u obesidad, 20% son obesos, muriendo 300.000 personas anualmente como consecuencia de la obesidad. El objetivo inicial del tratamiento es la reducción del 10% del peso basal durante los seis primeros meses de terapia. Se indicará una dieta de 1200 a 1500 kcal/día, con 30% de las grasas y disminución de carbohidratos. El ejercicio debe iniciarse lentamente e incrementarse gradualmente; la paciente puede comenzar caminando 30 minutos tres días a la semana y luego 45 minutos cinco días a la semana. Con este régimen perderá 100 a 200 calorías por día. Después, es necesario continuar indefinidamente con un programa para mantener el peso, consistente en dieta, actividad física y cambios en el estilo de vida. Si fracasan estas medidas, puede considerarse el uso de algunos fármacos. La sibutramina, utilizada en dosis de 10 a 15 mg/día, actúa inhibiendo la recaptación de norepinefrina, serotonina y dopamina en el SNC. El incremento en la norepinefrina y serotonina produce saciedad, lo que determina una disminución en la ingesta calórica. Los estudios han demostrado que la sibutramina muestra una reducción significativa de peso después de seis meses de tratamiento y esta disminución puede mantenerse por más de un año. Pacientes tratados con sibutramina pueden tener aumento en la presión arterial, boca seca, anorexia, insomnio y constipación. El orlistat inactiva las lipasas, lo que disminuye la absorción intestinal de grasas con la consiguiente reducción de la ingesta calórica y pérdida de peso; lo negativo es la eliminación de grasa por vía rectal. Finalmente, en pacientes con obesidad severa, IMC=40, o en pacientes con IMC=35 y comorbilidades otra opción terapéutica es la cirugía gastrointestinal (restricción gástrica, banda gástrica vertical o bypass gástrico en Y de Roux); una intervención reservada para pacientes que aceptan los riesgos quirúrgicos, la cual deberá acompañarse además de dieta, actividad física y cambios de conducta alimenticia antes y después de la cirugía.

Tabla 5. Indicaciones y metas terapéuticas en pacientes con LDL elevado.

(1) Equivalentes: otras enfermedades ateroscleróticas, diabetes mellitus.
(2) Factores de riesgo: hipertensión arterial, bajo HDL, antecedentes de enfermedad coronaria en pacientes no ancianos y edad mayor de 65 años (mujeres).

4. Síndrome metabólico. La Federación Internacional de Diabetes ha logrado un Consenso Mundial para definir este síndrome113. El diagnóstico se hace en toda mujer que tenga obesidadcentral, definida como circunferencia abdominal mayor de 80 cm y por lo menos dos de los siguientes cuatro parámetros: 1. Triglicéridos =150 mg/dL o tratamiento específico; 2. HDL

Evaluación del riesgo de osteoporosis

Tabla 6. Factores de riesgo de baja masa ósea

La primera y más importante evaluación para ponderar el riesgo de osteoporosis y fracturas son los antecedentes de la historia clínica. Los factores de riesgo de baja masa ósea (Tabla 6) son los principales elementos clínicos que debiéramos considerar; entre ellos, quisiéramos enfatizar la importancia del bajo peso, del antecedente personal o familiar de fracturas osteoporóticas y del uso de corticoides previos. La evaluación de costos/ beneficios no justifica el solicitar densitometría ósea a todas las mujeres climatéricas, pero si la paciente o el sistema de salud disponen de los medios económicos, creemos que es mejor solicitar densitometría a todas las que nos consultan, ya que no existen instrumentos clínicos que nos permita descartar con certeza absoluta la presencia de baja masa ósea. Si los medios están restringidos, solicitaremos densitometría solamente a las que tengan mayores riesgos. Insistimos en la necesidad de ingerir a lo menos 1200 mg de calcio al día y realizar actividad física en forma regular, especialmente ejercicios de resistencia y de alto impacto. Si la masa ósea es deficitaria, existen antecedentes de fractura previa o uso prolongado de corticoides, indicamos algún anti-reabsortivo como el alendronato, 70 mg/semanal; residronato 35 mg/semanal; ibandronato 150 mg/mensual o inyectable trimestral y ácido zoledrónico una vez al año y 500 mg de calcio con al menos 400 UI de vitamina D asociada114, 115.