La hormona paratiroidea reduce las fracturas vertebrales en mujeres osteoporóticas

For the Treatment of Osteoporosis with Parathyroid Hormone Study Group. Effect of recombinant human parathyroid hormone (1-84) on vertebral fracture and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis: a randomized trial. Ann Intern Med 2007; 146: 326-339.

GREENSPAN SL, BONE HG, ETTINGER MP, ET AL.

Nivel de Evidencia: I

La hormona paratiroidea (PTH 1-84) reduce el riesgo de nuevas o peores fracturas vertebrales en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis, de acuerdo a los datos del estudio Treatment of Osteoporosis with Parathyroid hormone (TOP). El TOP fue un estudio randomizado doble ciego controlado con placebo de 18 meses de 2.532 mujeres con DMO baja en la columna y la cadera. Fue hecho en 168 centros en nueve países. El objetivo primario medido fue nuevas o peores fracturas vertebrales, y los secundarios fueron cambios en la DMO y la seguridad. El estudio investigó la seguridad de la PTH recombinante y sus efectos sobre la incidencia de fracturas vertebrales en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis.

Las participantes del estudio fueron mujeres posmenopáusicas entre 45 y 54 años con DMO 3.0 desviaciones estándar (T escores = -3.0) o más bajo de pico de masa ósea de la mujer adulta joven en la columna lumbar, cuello femoral, o cadera total y con fracturas no vertebrales antes del ingreso al estudio, o un T escore de DMO de -2.5 y una a cuatro fracturas vertebrales antes del ingreso.

Las mujeres posmenopáusicas de 55 años o más fueron incluidas si su T escore de DMO fue -2.5 y no tenían fracturas vertebrales, o si su T escore fue de -2.0 y tenían de una a cuatro fracturas vertebrales antes del reclutamiento.

Fueron incluidas las mujeres con hipercalcemia leve o hipercalciuria; aquellas que habían usado recientemente bisfosfonatos, estrógenos, o PTH o un análogo, fueron excluidas. También se excluyeron mujeres con historia de enfermedad metabólica ósea, nefrolitiasis, enfermedad renal o hepática, o aquellas que tomaban medicamentos que se sabía afectaban el metabolismo mineral óseo.

Las mujeres recibieron 100 ug de PTH humana recombinante diariamente o placebo y también calcio (700 mg/día) y vitamina D3 (400 IU/día).

La PTH redujo el riesgo de nuevas o peores fracturas vertebrales, pero la magnitud de la reducción es afectada tomando en cuenta que 67.2% de las mujeres que recibieron PTH completaron el estudio. Asumiendo que las mujeres que no completaron el estudio no tenían fracturas, la reducción en el RR para fracturas vertebrales fue de 0.42 (IC 95% 0.24-0.72, p=0.001). Asumiendo que aquellas que no completaron el estudio tenían la misma incidencia de fracturas que las observadas en las que sí lo completaron, la reducción del RR fue de 0.60 (IC 95%, 0.36-1.00; p=0.05). Las mujeres que recibían PTH tenían un aumento en DMO promedio de la columna de 6.9% (IC 95%, 6.4-7.4%) y en la cadera de 2.1% (IC 95%, 1.7-2.5%). Los eventos adversos incluyeron una incidencia aumentada de hipercalciuria, hipercalcemia y náusea.

Los datos dan evidencia de prevención de la primera fractura vertebral en mujeres con baja DMO, que algunos estudios previos no habían examinado. Los hallazgos sugieren que la PTH puede ser considerada como una opción terapéutica para la prevención de fracturas vertebrales en mujeres con osteoporosis. Una limitación del estudio es que los niveles basales endógenos de PTH de vitamina D no se midieron, y eso puede afectar la respuesta a la droga de estudio.

Comentario. Los datos presentados por Greenspan y col. son del mayor interés para aquellos que manejan pacientes con osteoporosis severa.

La terapia anabólica ósea con PTH y derivados puede ser la mejor aplicada a pacientes con significante pérdida ósea o fracturas por fragilidad. Estas pacientes se podrían beneficiar más de la mejoría de la microarquitectura ósea. La medida de la DMO puede no reflejar enteramente esa mejoría de la microarquitectura.

El mayor problema del estudio con PTH 1-84 es la alta tasa de abandono, lo cual hace el punto estimado de reducción de riesgo de fractura más difícil de estimar con certeza. Recordando el estudio PROOF con calcitonina, una alta tasa de abandono llevó a mayor incertidumbre en la interpretación de los datos y pérdida potencial de los objetivos secundarios, en particular fracturas no vertebrales. Las fracturas de cadera y no vertebrales son eventos importantes en un paciente con osteoporosis severa y la falta de demostrar su eficacia es preocupante. Podemos generalizar los resultados de la terapia anabólica ósea con un agente y los resultados de otro? Creo que en este punto necesitamos evaluar críticamente los resultados de cada estudio y decidir acerca del cuidado del paciente a la luz de los datos existentes.

David Kendler, MD
Assistant Professor of Medicine (Endocrinology)
University of British Columbia
Vancouver, BC, Canada